LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : MAS

Umur : 43 tahun

Status : Menikah

Agama : Hindu

Suku / Bangsa : Bali / Indonesia

Pendidikan : Tamat SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Tegal Badeng Timur

MRS : 2 April 2014 (Pkl 23.00 WITA)

Anamnesis

Keluhan Utama:

Tekanan darah tinggi

Anamnesis Umum

Pasien merupakan rujukan bidan dengan keluahan tekanan darah tinggi

(160/100 mmHg). Pasien mengeluh keluar air sejak jam 20.00 WITA

(2/4/2014). Nyeri perut hilang timbul sejak pukul 18.00 WITA (2/4/2012).

Keluar darah campur lendir tidak ada, gerak anak baik dirasakan mulai 16

minggu usia kehamilan, tidak ada keluhan subyektif seperti pandangan kabur,

nyeri di perut kanan atas, mual, muntah, dan kejang disangkal. Berat badan

meningkat sesuai dengan umur kehamilan.

Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi

Teratur, siklus 28 hari, Haid ± 5 hari.

Hari Pertama Haid Terakhir : 23/6/2013

1

Taksiran Partus : 30/3/2014

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali 20 tahun yang lalu.

Riwayat Persalinan

1. ♂/3600 gr/ Pspt B/ bidan/ 20 tahun

2. ♂/3150 gr/ Pspt B/bidan/ 17 tahun

3. ini

Riwayat Antenatal Care (ANC)

Pasien kontrol sebanyak 7 kali di bidan. Pasien pernah diperiksa USG

sebanyak 1 kali selama kehamilan.

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien pernah menggunakan KB pil selama 1 tahun setelah melahirkan anak

pertama dan berhenti, kemudian menggunakan KB suntik bulanan selama 18

tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sebelumnya selama ± 5 tahun.

Riwayat penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, disangkal.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan

kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis,

dan tekanan darah tinggi).

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : E4V5M6 (Kesadaran penuh)

Tekanan Darah : 180/110 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 18x/menit

2

Suhu tubuh aksila : 36,5°C

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 66 kg

Status General

Kepala : Mata : anemis +/+, ikterik -/-, Rp +/+ isokor

THT : kesan tenang

Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri

Payudara

Inspeksi : Hiperpigmentasi areola mammae

Penonjolan glandula Montgomery (+)

Abdomen

Inspeksi : Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae

gravidarum.

Palpasi :

Pemeriksaan Leopold

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus

xiphoideus. Teraba bagian bulat dan lunak.

Kesan bokong.

Leopold II : Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung)

Teraba bagian kecil di kanan.

Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan.

(kesan kepala)

3

Leopold IV : Kesan divergen.

Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.

Tinggi Fundus Uteri : 33 cm PBB : 3100 gram

His (+) 2-3x/ 10 menit selam 30-35”

Gerak janin (+) Baik

Auskultasi : Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri

bawah umbilikus dengan frekuensi 144x/menit

Vagina

Inspeksi : Blood slym (-)

Pemeriksaan Dalam (23.15 WITA) :

P 6 cm, efficement 25%, ketuban (+)

Teraba kepala, denom belum jelas, penurunan Hodge II

Tidak teraba bagian kecil / tali pusat

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Parameter Result Unit Reference

range

WBC 8,94 103/μL 4,1 – 11,0

- Ne 5,49 (61,3%) 103/μL 2,5 – 7,5

- Ly 2,36 (26,1%) 103/μL 1,0 – 4,0

- Mo 0,76 (8,7%) 103/μL 0,1 – 1,2

- Eo 0,32 (3,6%) 103/μL 0,0 – 0,5

- Ba 0,03 (0,3%) 103/μL 0,0 – 0,1

RBC 4,08 106/μL 4,50 – 5,90

HGB 15,7 g/dL 13,50 – 17,50

HCT 44,50 % 41,0 – 53,0

MCV 89,4 fL 80,0 – 100,0

MCH 31,50 pg 26,0 – 34,0

MCHC 35,3 g/dL 31,0 – 36,0

4

RDW 13,0 % 11,60 – 14,8

PLT 229 103/μL 140 – 440

Urinalisis

Parameter Result

Warna Kuning jernih

Berat jenis 1,010

Ph 7,0

Protein 3+

Leukosit 100

Nitrit Negatif

Glukosa Negatif

Keton Negatif

Urobilinogen Negatif

Bilirubin Negatif

Leukosit Negatif

Darah/Hb 1+

SEDIMEN

Leukosit 4-8

Eritrosit 8-15

Sel epitel gepeng Banyak

Torak granuler Negatif

Torak leukosit Negatif

Torak eritrosit Negatif

Kristal Negatif

Jamur Negatif

Kimia Darah

5

Parameter Result Unit Reference

range

GDS 204 mg/dL 0-150

SGOT 77 U/L 11,00 – 33,00

SGPT 26 U/L 11,00 – 50,00

Creatinine 0,96 mg/dL 0,70 – 1,20

Urea UV 39 mg/dL 0 - 40

Albumin 2,5 g/dL 3,8 – 4,4

Diagnosis

G3P2002, 40-41 minggu, T/H, Primi tua sekunder + Superimpossed PE+ PK I

(keluar air)

Resume

Pasien 43 tahun, G3P2002, 40-41 minggu, T/H, Primi tua sekunder +

Superimpossed PE+ PK I (keluar air). Pada saat diperiksa, tensi Os dikatakan

tinggi yaitu 160/110 mmHg. Keluar air pukul 20.00 WITA (2/4/14) Pasien

melakukan ANC teratur di bidan dan tidak pernah ANC ke Sp.OG. Keluhan

subyektif (-). Berat badan meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Riwayat

hipertensi(+) diabetes mellitus , asma, jantung disangkal. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan TD 180/110 mmHg, Nadi 88x/menit, respirasi 20x/menit.

Status general dalam batas normal. Dari status obstetrikus didapatkan FUT 32

cm, His (+) 2-3x/10 menit J 20-30” , DJJ (+) 12.13.12. Dari VT didapatkan

PØ 6 cm, eff 25 % Ketuban (+),teraba kepala, denominator belum jelas ↓ H I

Tidak teraba bagian kecil / tali pusat. Dari hasil pemeriksaan Laboratorium

didapatkan proteinuria +3. AT didapatkan dalam batas normal.

Penatalaksanaan

6

Rencana diagnosis :

- Lipid Profile

Rencana Terapi

- MRS

- Exp. Pervaginam

- IVFD RL 20 dpm

- Pemasangan dower catheter

- Akselerasi kala II dengan forsep

- Injeksi MgSO4 20% 4 gram IV pelan-pelan selama 15 menit, 10 mg

MgSO4 40% 10 gr im , dilanjutkan dengan MgSO4 40% 5 gr IM bokong

kanan-kiri tiap 6 jam sampai 24 jam post partum

- Nifedipin 3 x 10 mg (bila MAP ≥125 mmHg)

Rencana monitoring

- Observasi keluhan, HIS denyut jantung janin, tanda vital, tanda intoksikasi

MgSO4

- Tanda inpartu

- Tanda-tanda impending eklamsia

Rencana edukasi

KIE penderita dan keluarga tentang rencana perawatan

7

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, pasien mengatakan

datang ke rumah sakit karena dirujuk dari bidan dengan tekanan darah tinggi. Pasien

mengeluhkan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan sejak satu hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak mengeluhkan keluar lendir yang bercampur

darah dan tidak mengeluh keluar air pervaginam. Pasien mengatakan merasakan

gerak bayi yang masih dalam kondisi baik dan terasa gerakan janin sejak awal bulan

Desember 2012. Dari pemeriksaan fisik, tampak perut membesar ke depan dan teraba

gerakan janin. Pada auskultasi, ditemukan hanya satu puntum maksimum denyut

jantung janin berada di sebelah kiri bawah umbilikus. Maka, dapat disimpulkan

bahwa ini adalah satu kehamilan tunggal yang masih hidup saat MRS.

Dengan HPHT yang jelas 23 Juni 2013, taksiran persalinan dapat diperkirakan

dengan rumus Naegle. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan tinggi fundus uterus 3 jari

di bawah prosessus xiphoideus (33 cm). Dari hasil pemeriksaan didapatkan taksiran

persalinan pada tanggal 30 Maret 2014. Melalui taksiran persalinan ini, maka dapat

disimpulkan bahwa ini adalah satu kehamilan lewat waktu saat MRS. Saat ini pasien

sedang hamil yang ketiga, dimana anak keduanya saat ini berumur 17 tahun. Dapat

disimpulkan bahwa kehamilan pasien saat ini merupakan kehamilan primi sekunder.

Diagnosis superimposed preklampsia dapat ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien datang dirujuk

bidan dengan tekanan darah 160/100 mmHg, saat datang dan diperiksa tekanan darah

pasien adalah 180/110 mmHg. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien

memiliki riwayat penyakit hipertensi sebelumnya selama ± 5 tahun. Berdasarkan

teori, hipertensi kronik adalah ialah hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya

kehamilan. Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan, maka

hipertensi kronik didefinisikan bila didapatkan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau

tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg sebelum umur kehamilan 20 minggu. Hal ini

8

menunjukkan bahwa pasien saat ini menderita hipertensi kronis. Preeklampsia adalah

penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra dan post partum. Kriteria

minimum dari preeclampsia adalah adanya tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah

kehamilan 20 minggu dan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ +1 dipstick. Setelah

dilakukan pemeriksaan urine midstream untuk mengetahui apakah terdapat

proteinuria atau tidak. Setelah pemeriksaan urine acak dilakukan, diketahui terdapat

proteinuria (+3), sehingga kemungkinan terjadi hipertensi kronik yang disertai tanda

tanda preeclampsia. Dengan demikian diagnosis hipertensi dalam kehamilan pada

penderita ini dapat dikategorikan ke dalam hipertensi kronik dengan superimposed

preeklampsia karena telah diketahui memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak

sebelum hamil, dengan tekanan darah tinggi saat masa kehamilan disertai proteinuri,

tidak terdapat riwayat kejang yang menyertai peningkatan tekanan darah

(menyingkirkan kemungkinan diagnosis eklampsia)

Dari data di atas penderita ini didiagnosis dengan G3P2002, 40-41 minggu, T/H,

Primi tua sekunder + Superimpossed PE+ PK I (keluar air). Pada penderita ini

dilakukan perawatan aktif berupa terminasi kehamilan dengan ekspektasi per

vaginam. Pertimbangan perawatan aktif ini adalah pada penderita masuk dalam

kondisi inpartu, dengan usia kehamilan aterm. Pada pasien tidak didapatkan adanya

keluhan subjektif yang mengarah pada impending eklampsia akan memudahkan

terjadinya eklampsia pada persalinan. Terminasi per vaginam dilakukan karena

penderita datang dengan pembukaan sudah 6 cm dan kepala bayi sudah turun sampai

Hodge II pada pemeriksaan selanjutnya. Untuk mencegah kemungkinan terjadinya

kejang pada penderita akibat mengedan pada saat persalinan, maka diputuskan untuk

melahirkan per vaginam dan percepat kala II dengan ekstraksi forsep. Ekstraksi

forsep diputuskan juga dengan memperhatikan syarat-syarat yang disesuaikan dengan

teori yang dianut, yaitu (1) presentasi kepala belakang/vertex; (2) janin cukup bulan;

(3) pembukaan lengkap; (4) kepala di Hodge III-IV atau 1/5-2/5. Setelah persalinan,

pemberian ergometrin tidak dilakukan pada penderita ini. Sesuai dengan teori,

pemberian ergometrin secara rutin pada kala III tidak dianjurkan pada penderita

9

dengan pre-eklampsia berat, kecuali jika ada perdarahan post partum karena atonia

uteri.

Pasca persalinan penderita perlu dipantau seperti tekanan darah, kontraksi

uterus, serta kemungkinan terjadinya perdarahan aktif, disamping keluhan subjektif

lainnya. Penderita pada kasus ini, diberikan MgSO4 40% 5 gram i.m bokong kanan-

kiri tiap 6 jam sampai 24 jam selama 48 post partum, untuk mecegah adanya

kemungkinan setelah persalinan berakhir, tekanan darah naik dan eklampsia timbul.

Kemudian dilanjutkan dengan pemberian obat penurun tensi, yaitu Nifedipine 3x10

mg sampai MAP < 125 mmHg.

Pada penderita yang dengan riwayat pre-eklampsia pada kehamilan

selanjutnya berisiko terjadi pre-eklampsia lagi, sehingga untuk kehamilan selanjutnya

kita anjurkan untuk melakukan perawatan antenatal di pusat kesehatan yang memiliki

fasilitas laboratorium. Dan untuk persalinannya dilakuakn di rumah sakit yang

memiliki fasilitas kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir. Mengingat resiko

untuk berulangnya keadaan yang sama pada kehamilan berikutnya dan keadaan

pasien yang sudah multiparitas, pada pasien dianjurkan untuk dilakukan operasi steril

pada saat yang bersamaan dengan operasi SC yang telah dilakukan.

10