Lapsus Malaria Neww Reviisi

BAB 1`

PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

Malaria merupakan salah satu penyakit infeksi yang memberikan morbiditas

cukup tinggi di dunia. Malaria dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok

risiko tinggi yaitu bayi, balita dan ibu hamil. Selain itu, malaria secara langsung

menyebabkan anemia dan dapat menurunkan produktivitas kerja. Penyakit ini juga

masih endemis di sebagian besar wilayah Indonesia.(1,2)

Malaria disebabkan adanya infeksi parasit plasmodium. Plasmodium penyebab

malaria yang ada di Indonesia terdapat beberapa jenis yaitu P. falciparum, P. vivax,

P. malariae, P. ovale, dan mix atau campuran. Infeksi P. falciparum merupakan

infeksi yang dominan dibandingkan spesies lainnya dan yang paling umum dan sering

menyebabkan malaria berat(3,4,5)

Kasus malaria di dunia berdasarkan World Malaria Report 2013 sebanyak 207

juta kasus, dan diantaranya terdapat 627.000 kasus kematian. Data ini juga

menyebutkan pada tahun 2012, jumlah kasus malaria di Indonesia sebanyak 417.819

orang dari 3.534.331 kasus klinis malaria yang diperiksa sampel darahnya dengan

tingkat kejadian tahunan 1,69/1000 penduduk.(6)

Sejak tahun 2010 Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan

Lingkungan Kementerian Kesehatan telah menggunakan indikator Annual Parasit

Incidence (API) di seluruh Provinsi di Indonesia. Pada tahun 2012 Nusa Tenggara

Timur (NTT) merupakan Provinsi tertinggi API yang ke 3 (setelah Provinsi Papua

Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum

dan Papua Barat).(7) Berdasarkan laporan Profil Kesehatan Kabupaten/Kota, API per

1000 penduduk mengalami penurunan yang signifikan. Pada tahun 2008 API Provinsi

NTT sebesar 33 per 1000 penduduk, pada tahun 2009 mengalami penurunan menjadi

28 per 1000 penduduk. Pada tahun 2010 naik sedikit menjadi 30 per 1000 penduduk,

pada tahun 2011 kembali menurun menjadi 25 per 1000 penduduk, dan pada tahun

2012 menurun lagi menjadi 23 per 1000. Insiden malaria pada penduduk Indonesia

tahun 2013 adalah 1,9 persen menurun dibanding tahun 2007 (2,9%), tetapi di Papua

Barat mengalami peningkatan tajam jumlah penderita malaria. Prevalensi malaria

tahun 2013 adalah 6,0%. Lima provinsi dengan insiden dan prevalensi tertinggi

adalah Papua (9,8% dan 28,6%), NTT (6,8% dan 23,3%), Papua Barat (6,7% dan

19,4%), Sulawesi Tengah (5,1% dan 12,5%), dan Maluku (3,8% dan 10,7%). Data ini

menunjukan bahwa kasus malaria terutama di NTT masih tinggi dan masih

merupakan daerah endemis malaria.(2,8)

Kupang sebagai ibukota NTT tidak terlepas dari kasus malaria. Berdasarkan

evaluasi kinerja surveilens terhadap kasus malaria menunjukan setiap tahun

mengalami peningkatan kasus. API untuk Kota Kupang pada tahun 2009 sebesar

1,37/1.000 penduduk, dan terus mengalami penurunan yang cukup signifikan sampai

tahun 2010, menjadi 0,98 per 1.000 penduduk, namun meningkat cukup besar pada

tahun 2011 menjadi 2.36 per 1000 penduduk, yang artinya dari 1000 penduduk yang

ada di Kota Kupang ditemukan 2-3orang positif malaria. Pada tahun 2012 meningkat

menjadi 1,60 per 1000 penduduk dan pada tahun 2013 sedikit menurun menjadi 1,10

per 1000 penduduk. Hal ini menunjukan upaya pemberantasan dan pengendalian


penyakit malaria di Kota Kupang sudah cukup maksimal, namun masih berada diatas

target yang diharapkan adalah API berada pada kisaran <1/1.000 penduduk. Hal ini

menujukan endemisitas malaria di Kota Kupang termasuk dalam kriteria rendah,

tetapi untuk terjadi KLB malaria masih cukup besar karena wilayah Kota Kupang

yang merupakan ibu kota Provinsi dan memiliki mobilitas penduduk yang tinggi.

Jumlah kasus malariabaru yang ditemukan selama tahun 2011 sampai 2013 berturut-

turut, yaitu sebanyak 792, 586, dan 402 kasus malaria positif, dengan kasus terbanyak

pada kelompok umur 15 tahun ke atas. Berdasarkan jumlah kasus malaria, puskesmas

Oesapa merupakan puskesmas dengan kasus malaria tertinggi pada tahun 2011

dengan 79 kasus dan sempat turun ke urutan ketiga tahun 2012 dibawah puskesmas

Sikumana dan Bakunase, namun tahun 2013 berada pada urutan pertama diikuti

puskesmas Sikumana, dengan 68 kasus malaria.(4,8)

Malaria merupakan infeksi ketiga teratas dalam jumlah kematian. Pengetahuan

mengenai malaria dan deteksi dini diharapkan dapat menekan angka kematian bahkan

kesakitan akibat malaria. Hal ini penting karena kasus malaria terbanyak selama

beberapa tahun terakhir pada kelompok umur 15 tahun ke atas, yang mana usia

tersebut merupakan usia produktif terutama bagi upaya pemenuhan kebutuhan hidup.

Pemikiran tersebut yang mendorong penulis mengangkat kasus berjudul “Seorang

Laki-laki 24 tahun dengan Malaria Berat sebagai Komplikasi Malaria Falciparum”.


BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. UK

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Umur : 24 tahun

4. TTL : 4 Juni 1991

5. Alamat : Oesapa RT/RW 40/13

6. Agama : Protestan

7. Pendidikan : SMA

8. Pekerjaan : Portir Bandara

9. Status Pernikahan : Belum Menikah

10. Ruangan : Kelimutu C1

11. No. MR : 418859

12. MRS : 2 Juli 2015

13. Dikasuskan : 10 Juli 2015

2.2 PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes dari rujukan RS Kota

pada tanggal 2 Juli 2015 pukul 21.42 WITA. Masuk ruangan Kelimutu C1 pada

tanggal 3 Juli 2015 pukul 10.30 WITA.


2.3 ANAMNESIS

Pengkajian menyeluruh didapat melalui data sekunder, yaitu dari IGD.

a. Keluhan Utama: Demam tinggi sejak 6 hari yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam tinggi yang dialami sejak 6 hari yang lalu bersifat hilang timbul dan

biasanya muncul pada malam hari. Menggigil dan keringat malam juga

dikeluhkan pasien yang muncul bersamaan dengan demam. Selain itu pasien juga

mengeluhkan kepala sakit dan mual serta muntah yang muncul bersamaan

dengan demam yang dirasakan. Nyeri ulu hati juga dikeluhkan pasien sejak

beberapa hari yang lalu. Badan terasa lemas sejak 2 hari lalu. BAK pasien

berwarna teh pekat. Tidak ada faktor yang memperberat dan memperingan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

pasien dirujuk dari RS kota dengan Malaria Vivax + sepsis, HT (-), DM (-),

penyakit jantung (-)

d. Riwayat Kebiasaan:

Merokok (+), alkohol (+), kopi (+)

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.

f. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien bekerja sebagai portir di Bandara. Biaya perawatan dengan JKN.

Kesan sosial ekonomi: kurang.


g. Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

IVFD RL 30 tpm, Paracetamol 3x500 mg, Ranitidine 2x1 amp, Kina 3x600 mg,

doksisiklin 3x500 mg.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik didapatkan dari data sekunder.

a. Keadaan umum :Tampak sakit berat

b. Kesadaran :CM (GCS 15 E4V5M6)

c. TTV :TD : 110/70 mmHg T : 37,7oC

Nadi :82x/m RR : 22x/m

d. Kulit : Jejas (-), turgor baik

e. Kepala : bentuk normal, rambut hitam, distribusi merata di

seluruh kepala

f. Mata : Konjungtiva :anemis (-/-)

Sklera : ikterik (+/+)

g. Telinga : Ottorhea (-/-)

h. Hidung : Deviasi septum (–)

i. Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), mukosa pucat (–)

k. Leher : pembesaran KGB (-), struma (-), trakea letak tengah

l. Thoraks (Pulmo)

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-)

Palpasi : Vokal fremitus D=S, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor (+)


Auskultasi : Vesikular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

m. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan: linea parasternal dextra ICS 5

Batas jantung kiri : linea midklavikula sinistra ICS 4

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

n. Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, venektasi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) (10 x/menit)

Palpasi : Nyeri tekan regio epigastrik (+), hepar teraba 2 jari

bawah arcus costa, lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

o. Ekstremitas : Edema : Superior (-/-), inferior (-/-)

Akral : Superior hangat (+/+), inferior hangat (+/+)

Sensorik: Superior (+/+), inferior (+/+)

p. BB : 65 kg

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

Pemeriksaan tanggal 2 Juli 2015 ( Hasil laboratorium dari IGD)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanHb 9,9 L g/dL 13-18Eritrosit 3,67 L 10^6/uL 4,5-6,2Hematokrit 25,2 L % 40-45


MCV 68,7 L fL 81-96MCH 26,7 L Pg 27-36MCHC 38,9 H g/L 31-37RDW-CV 15,5 % 11-16RDW-SD 37,5 fL 37-54Lekosit 24,67 H 10^3/uL 4-10Eosinofil 0,4 % 0-4Basofil 0,8 % 0-1Neutrofil 69,1 % 50-70Limfosit 17 L % 20-40Monosit 12,7 H % 2-8Jumlah Eosinofil 0,09 10^3/uL 0-0,4Jumlah Basofil 0,19 H 10^3/uL 0-0,1Jumlah Neutrofil 17,06 H 10^3/uL 1,5-7Jumlah Limfosit 4,19 H 10^3/uL 1-3,7Jumlah Monosit 3,14 H 10^3/uL 0-0,7Jumlah Trombosit 17 L 10^3/uL 150-400Malaria Mikroskopis (+4) Plasmodium Falciparum Urea 200,1 H mg/dL 10-43Kreatinin 5,5 H mg/dL 0,7-1,3SGPT 138,5 H IU/L 0-37SGOT 107,7 H IU/L 0-42

*Ket: L: Low, H: High

2.6 DAFTAR MASALAH

Clue and cue:

Laki-laki, 24 tahun

Demam tinggi 6 hari SMRS, muncul malam hari, berkeringat (+), menggigil

(+), hilang timbul

Nyeri kepala (+)

Mual (+), muntah (+)

BAK berwarna teh pekat


Pemeriksaan fisik: TD : 110/70 mmHg, Nadi :82x/m, RR: 22x/m T:

37,7oC; sklera ikterik (+/+); abdomen : hepar teraba 2 jari bawah arcus costa.

Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap :Hb: 9,9 g/dL; Eritrosit:

3,67x10^6/uL; Hematokrit : 25,2; Lekosit :24,67x10^3/uL; Jumlah

Trombosit: 17 x10^3/uL; kimia darah: Urea : 200,1 mg/dL, Kreatinin: 5,5

mg/dL (LFG: (140-24)x 65/72x5,5= 19,04) ;SGPT:120, SGOT: 135; GDS: 46

mg/dL; pemeriksaaan DDR: Malaria Mikroskopis: (+4) Plasmodium

Falciparum.

2.7 DIAGNOSIS

Dari klinis dan pemeriksaan laboratorium yang didapatkan maka Tn. UK

didiagnosis malaria falciparum + hipoglikemia + trombositopenia + Malaria related

Acute Kidney Injury (MAKI)

2.8 TATA LAKSANA

Rencana terapi

o IVFD RL 500 cc 30 tpm ganti D5% 20tpm

o Kina 3x600 mg p.o

o Doksisiklin 2x100 mg p.o

o Paracetamol 3x500 mg p.o

o Ranitidine 50 mg 2x1 amp i.v

Rencana monitoring

o Keluhan


o Tanda- tanda vital/1-2 jam

o Derajat kesadaran dengan GCS/6 jam

o Hitung parasit / 12-24 jam

o Hb, lekosit, bilirubin dan kreatinin pada hari ke 3 dan 7

o GDS setiap 4 jam

o SGPT, SGOT

2.9 FOLLOW UP

Tanggal 3 Juli 2015 Tanggal 4 Juli 2015S Demam (+), sakit kepala (+), nyeri

perut(+) seperti tertusuk yang menetap, mual (+), muntah (+), lemas (+), BAK kuning pekat

Demam (+), sakit kepala (+), nyeri perut(+) seperti tertusuk yang menetap, mual (+), muntah (+), lemas (+), BAK kurang pekat

O Kesadaran : CMTD: 110/70 mmHg, N:82x/m, T:37,7^C, RR: 22x/mMata: anemis -/-, ikterik +/+Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan +SGPT: 144 u/L HSGOT: 178 u/L H

Kesadaran: CMTD: 110/60 mmHg, N:104x/m, T:37,6^C, RR: 20x/mMata: anemis -/-, ikterik +/+Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan + Bilirubin Total: 32,5 mg/dL HBilirubin Direk:19,78 mg/dL HBilirubin Indirek: 12,72 mg/dL HGlukosa Sewaktu: 28 mg/dL LUreum Darah: 332,4 mg/dL HKreatinin Darah: 9,06 mg/dL H

A Malaria Falciparum + hipoglikemia + trombositopenia + MAKI

Malaria Falciparum + hipoglikemia + trombositopenia + MAKI

P Rencana terapio IVFD RL 500 cc 30

tpm ganti D5% 20tpm

o Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg

p.oo Paracetamol 3x500 mg

Rencana terapio IVFD D5% : RL

20tpmo Inj ceftriaxone 1 g i.vo Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg

p.oo Bolus artesunat 2,4


p.oo Ranitidine 50 mg 2x1

amp i.v Rencana monitoring

o Keluhano Tanda- tanda vitalo DDRo GDS

mg/kgBB diulang 12 jam kemudian ( tidak didapat)



o Balance cairan Rencana monitoring

o Keluhano Tanda- tanda vitalo Bilirubin total, ureum,

kreatinin, GDS

Tanggal 5 Juli 2015 Tanggal 6 Juli 2015S Demam (+), sakit kepala ( ), nyeri

perut ( ), lemas (+), BAK merah dan sedikit ± 90 ml kemarin, nyeri kaki dan regio inguinal, mengigau.

Demam (+), sakit kepala ( ), nyeri lu hati (+), lemas (+), BAK merah dan masih sedikit, nyeri kaki dan regio inguinal, perdarahan gusi spontan

O Kesadaran : DeliriumTD: 100/50 mmHg, N:96x/m, T:38^C, RR: 22x/mMata: anemis -/-, ikterik +/+Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : s1s2 tunggal reguler, murmur -, gallop –Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan +Ekstremitas: edema -/-Glukosa Sewaktu : 42 mg/dL L

Kesadaran: StuporTD: 120/70 mmHg, N:100x/m, T:37,3^C, RR: 30x/mKesadaran: GCS E2V1M2Mata: anemis -/-, ikterik +/+Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Cor : s1s2 tunggal reguler, murmur -, gallop –Abomen: BU +, hepar teraba 2 jari bac, nyeri tekan +Ekstremitas: edema -/-+ Pemeriksaan jam 1.43 WITASGPT: 120 U/L HSGOT: 135 U/L HGlukosa Sewaktu: 46 mg/dL LUreum Darah: 316,6 mg/dL HKreatinin Darah: 11,39 mg/dL HHbsAg: Negatif + Pemeriksaan jam 8.40 WITA)Glukosa Sewaktu: 19 mg/dL L


Natrium: 115 mmol/L LKalium: 5.5 mmol/L LKlorida: 85 mmol/L L

A Malaria Falciparum+ hipoglikemia + trombositopenia + MAKI

Malaria Berat + hipoglikemia + trombositopenia + MAKI

P Rencana terapio IVFD D5% : RL

20tpmo Inj cefotaxime 1 g i.vo Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg

p.oo Bolus artesunat 2,4

mg/kgBB diulang 12 jam kemudian ( tidak didapat)



o Balance cairan Rencana monitoring

o Keluhano Tanda- tanda vitalo DLo GDSo SGPT SGOT

Rencana terapio IVFD D5% : RL 1:1

16tpmo Inj cefotaxime 2x1g i.vo Kina 3x600 mg p.oo Doksisiklin 2x100 mg

p.oo Artemeter 3,2

mg/kgBB IMo Paracetamol 3x500 mg

p.oo Omeprazole 2x1 i.vo Kalnex 3x500 mgo Balance cairan

Rencana monitoringo Keluhano Tanda- tanda vitalo GDS


BAB 3

PEMBAHASAN

3.1 DEFINISI

Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium.

Infeksi ini dibuktikan dengan ditemukan parasit ini di dalam darah atau jaringan

dengan pemeriksaan mikroskopis yang positif. Infeksi malaria dapat memberikan

gejala berupa periode dingin dimana pasien mulai menggigil diikuti periode panas,

kemudian diikuti periode berkeringat(6).

Ada lima jenis Plasmodium yang menginfeksi manusia. Plasmodium vivax,

Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale,dan Plasmodium

knowlesi merupakan jenis Plasmodium yang menginfeksi manusia. Plasmodium

falciparum yang memiliki masa inkubasi 9-14 hari ini paling sering menyebabkan

kematian.

Malaria falciparum merupakan bentuk yang paling berat. Malaria ini ditandai

dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai dan

sering terjadi komplikasi.(6)

Penderita dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang

menurut World Health Organization (WHO) didefinisikan sebagai infeksi P.

falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut(5):


1. Malaria Serebral yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30

menit setelah serangan kejang; derajat kesadaran harus dilakukan penilaian

berdasar Glasclow Coma Scale (GCS)

2. Acidosis/acidemia: pH darah <7,25 atau plasma bicarbonate <15 mmol/l,

kadar laktat vena >5 mmol/l, klinis pernapasan, klinis pernapasan

dalam/respiratory distress.

3. Anemia berat (Hb <5 g/dl atau hematokrit <15%) pada keadaan parasit >

10.000/ul; bila anemianya hipokrom dan atau mikrositik harus

dikesampingkan adanya defisiensi besi, talasemia/ hemoglobinopati lainnya.

4. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400 ml/24 jam) setelah rehidrasi, disertai

kreatinin >3 mg/dl.

5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome);

dapat dideteksi secara radiologi.

6. Hipoglikemia: gula darah <40 mg/dl.

7. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistol <70, disertai keringat dingin.

8. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai

kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskular.

9. Kejang berulang >2x/24 jam

10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut.

11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada

pembuluh kapiler pada jaringan otot.


Beberapa keadaan lain yang digolongkan sebagai malaria berat sesuai gambaran

klinis: 1) gangguan kesadaran ringan (GCS <15) sering dalam keadaan delirium; 2)

kelemahan otot tanpa kelainan neurologik; 3) hiperparasitemia >2% pada daerah

hipoendemik dan >5% pada daerah hiperendemik; 4) ikterik (bilirubin >3mg/dl) bila

disertai gagal organ lain; 5) hiperpireksia (temperatur rektal >40oC)

3.2 PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Pada kasus ini dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, pasien Tn. UK didiagnosa sebagai malaria falciparum. Anamnesis

dilakukan untuk menemukan gejala klinik malaria yang muncul pada pasien.

Manifestasi demam sering didiagnosis dengan infeksi seperti demam thypoid, demam

dengue, leptospirosis, chikungunya, dan infeksi saluran napas. Adanya

trombositopenia sering didiagnosis dengan demam dengue atau thypoid. Ikterik pada

pasien malaria sering diinterpretasikan dengan diagnosa hepatitis, serta penurunan

kesadaran dengan demam sering didiagnosa meningitis(6)

Awal masuk ke RSU W.Z. Yohannes sebenarnya pasien sudah dapat

digolongkan malaria berat. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium

menunjukan saat pasien masuk, sudah terdapat komplikasi yaitu ikterik, gangguan

fungsi hati, Acute Kidney Injury (AKI) yang memenuhi kriteria penggolongan ke

dalam malaria berat.

Pasien menunjukan gejala-gejala malaria. Demam sejak 6 hari SMRS, muncul

pada malam hari disertai menggigil dan berkeringat.Gejala klasik pada malaria yaitu

terjadinya “trias malaria” secara berurutan: periode dingin (15-60 menit) : mulai


menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada

saat menggigil sering disertai seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk, diikuti

dengan peningkatan temperatur; diikuti periode panas: penderita muka merah, nadi

cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam diikuti berkeringat; kemudian

periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperatur tubuh turun,

penderita merasa sehat. Trias ini sering ada infeksi P. vivax, sedangkan infeksi P.

falciparum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada. Periode tidak panas

berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax dan P.ovale, 60 jam

pada P. malariae.

Kepala sakit, rasa mual dan muntah yang dirasakan bersamaan dengan demam.

Gejala awal dari malaria adalah gejala yang tidak spesifik seperti gejala pada infeksi

virus yaitu sakit kepala, lemah, lesu, rasa tidak nyaman di perut, nyeri otot dan sendi,

yang pada akhirnya diikuti demam, menggigil, berkeringat, mual muntah dan

malaise. Gejala prodormal ini sering terjadi pada P. Vivax dan P. Ovale. Namun pada

P.falciparum dan P. malariae, keluhan prodormal tidak jelas bahkan gejalanya

mendadak.(6)

Hasil pemeriksaan darah rutin ditemukan anemia, leukositosis,

trombositopenia: apusan darah ditemukan Plasmodiun falciparum. Pemeriksaan

mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting

untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak

menyingkirkan diagnosa malaria, karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan tiga kali

dan bila hasilnya negatif baru diagnosa malaria boleh dikesampingkan.


BAK berwarna teh pekat, serum ureum 200,1, kreatinin 5,5, serta BAK merah.

Penderita sudah mengalami komplikasi yaitu AKI (Acute Kidney Injury) sebagai

perubahan mendadak (48 jam) dari fungsi ginjal yang memiliki karakteristik:

o Meningkatnya serum kreatinin 0,3 mg/dl atau lebih dari hasil

sebelumnya

o Meningkatnya presentase serum kreatinin 50% atau lebih dari nilai

dasar

o Penurunan produksi urin < 0,5 ml/kgBB/jam selama >6 jam

Selain itu penderita sudah mengalami Blackwater fever yang merupakan

sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, dan terdapat

hemaglobulinuria. Biasa pada infeksi P. falciparum.

Sklera yang ikterik, SGOT: 138,5 IU/L, SGPT: 107,7IU/L, hepar teraba 2 jari

bac sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, menandakan sudah terjadinya

kelainan hati akibat komplikasi malaria.

Kadar Glukosa Darah Sewaktu 42 mg/dL menunjukan keadaan

hipoglikemia. Hipoglikemi dapat tanpa gejala pada penderita dengan keadaan umum

yang berat atau penurunan kesadaran. Hal ini disebabkan kebutuhan metabolik dari

parasit menghabiskan cadangan glikogen di dalam hati.

Perdarahan gusi spontan juga didapati pada pasien ini. Perdarahan ini terjadi

sebagai akibat trombositopenia yang biasa terjadi pada stadium akhir suatu infeksi P.

falciparum. Selain itu kadar Natrium 115 mmol/L menunjukan keadaan hiponatremia


yang sering dijumpai pada penderita malaria falciparum dan biasanya bersamaan

dengan penurunan osmolaritas. Terjadinya hiponatremia disebabkan karena

kehilangan cairan melalui muntah dan mencret.

Gejala diatas menunjukan pasien sudah masuk ke tahap malaria berat akibat

komplikasi malaria falciparum.

3.3 PENATALAKSANAAN KASUS

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan

membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk

stadium gametosit. Tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis

dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. Semua obat anti malaria tidak

boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oeh

sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.

Dosis pemberian obat sebaiknya sesuai berat badan.(9)

a. Penanganan Malaria Berat

1. Tindakan umum/ suportif(5)

- Pertahankan fungsi vital: sirkulasi, kesadaran, kebutuhan oksigen, cairan,

dan nutrisi.

- Pemberian cairan:

IVFD D5% 500 cc/8 jam 30cc x 65 kg = 1950 ≈ 2000 cc = 4 flash

Pemberian cairan merupakan bagian yang penting dalam penanganan

malaria berat. Pemberian yang tidak adekuat akan menyebabkan

timbulnya tubuler nekrosis ginjal akut. Sebalikny pemberian cairaan yang


berlebihan dapat menyebakan edema paru. Pada sebagian penderita

malaria berat sudah mengalami sakit beberapa hari lamanya sehingga

mungkin masukan sudah kurang, penderita juga sering muntah-muntah,

dan bila panas tinggi akan memperberat dehirasi. Ideal bila pemberian

cairan dapat diperhitungkan secara lebih tepat dengan cara: 1)

Maintenance cairan diperhitungkan berdasarkan BB, misal untuk BB 50

kg dibutuhkan cairan 1500 cc (30 ml/kgBB). Derajat dehidrasinya:

dehidrasi ringan ditambah 10%, dehidrasi sedang ditambah 20%,

dehidrasi berat ditambah 30% dari kebutuhan maintenance, 2) Setiap

kenaikan suhu 1○ ditambah 10% kebutuhan maintenance, 3) monitoring

pemberian cairan yang akuran dilakukan dengan pemasangan CVP line,

cara ini tidak selalu dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan tingkat

Puskesmas/RS Kabupaten. Sering kali pemberian dengan perkiraan

misalnya 1500-2000 cc/24 jam dapat sebagai pegangan. Mashaal

membatasi cairan 1500 cc/24 jam untuk menghindari edema paru. Cairan

yang sering dipakai ialah Dekstrose 5 % untuk mengindari hipoglikemi

khususnya pada pemberian kina. Bila dapat diukur kadar elektrolit

(natrium) dan natrium rendah (<120 meq/L), perlu dipertimbangkan

pemberian NaCl.

- Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam.

- Balance cairan


Normal urin: 1 ml/kgBB/jam. Bila volume urin <30 ml/jam, mungkin

terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain dehidrasi). Bila terbukti

ada dehidrasi, tambahkan intake cairan melalui IV-line. Bila volume

urine >90ml/jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang

mengakibatkan edema paru. Monitoring paling tepat dengan CVP-line.

Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang sering

terjadi melalui IV-line maka sebaiknya diganti setiap 2-3 hari.

- Merubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah dekubitus.

- Hal-hal yang perlu dimonitor: 1) Tensi, nadi, suhu, dan pernapasan

setiap 1-2 jam, Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan, ukuran

dan reaksi pupil, kejang, tonus otot. 2) Pemeriksaan derajat kesadaran

dengan GCS setiap 6 jam, 3) Hitung parasit setiap 12-24 jam, 4)

Hb,lekosit, bilirubin, dan kreatinin pada hari ke III dan VII, 5) Gula

darah setiap 4 jam, 6) ureum, kreatinin, dan kalium darah.

2. Pengobatan simptomatik(9)

- Parasetamol 3x500 mg

Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia: Parasetamol 15

mg/kgBB/kali, beri setiap 4 jam dan lakukan kompres hangat.

- Bolus Diazepam 5-10 mg IV

Bila kejang berikan antikonvulsan: (secara perlahan, jangan lebih dari 5

mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan


lebih dari 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia diazepam dapat menggunakan

Phenobarbital 100mg IM/x (dewasa) diberikan 2x sehari.

3. Pemberian obat anti malaria(9)

- Artesunat inj156 mg/kali 2,4mg/kgBB/kali x 65 kg = 156 mg/kali ≈

2½ vial/ 12 jam, hari berikut 1x2½ vial/24 jam, total pemberian 5-7

hari.

Pilihan utama: Derivat artemisinin (secara parenteral): 1) Artesunat; 2)

Artemeter.

Artesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di Rumah Sakit atau

Puskesmas perawatan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan

untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas perawatan. Obat ini tidak

boleh diberikan pada ibu hamil trimester 1 yang menderita malaria berat.

+ Artesunate injeksi. Tersedia dalam vial yang berisi serbuk 60 mg serbuk

kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 0,6 ml natrium

bikarbonat 5%. Untuk membuat larutan artesunat, campur 60 mg serbuk

kering artesunik dengan larutan 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Kemudian

ditambah larutan Dekstrose 5% sebanyak 3-5cc.

Artesunate diberikan dengan loading dose secara bolus 2,4

mg/kgBB/kali pemberian selama +2 menit dan diulang setelah 12 jam

dengan dosis yang sama. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgBB per iv satu

kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Larutan artesunate ini

bisa diberikan secara intramuskular dengan dosis yang sama.


Bila penderita sudah dapat minum obat maka pengobatan dilanjutkan

dengan regimen artesunate + amodiakuin + primakuin atau ACT lainnya

selama 3 hari (sesuai dosis lini pertama malaria falciparum tanpa

komplikasi), yaitu:

ACT + PrimakuinHari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

≤5 kg 6-10 kg

11-17 kg

18-30 kg

31-40 kg

41-59 kg

≥60 kg

0-1 bulan

2-11 bulan

1-4 tahun

5-9 tahun

10-14 tahun

≥ 15 tahun

≥ 15 tahun

`1-3 DHP ¼ ½ 1 1½ 2 3 41 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 3

Atau Artesunate + Amodiakuin dan PrimakuinHari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok berat badan

≤5 kg 6-10 kg

11-17 kg

18-30 kg

31-40 kg

41-49 kg

50-59 kg

≥60 kg

0-1 bulan

2-11 bulan

1-4 tahun

5-9 tahun

10-14 tahun

≥15 tahun

≥15 tahun

≥15 tahun

1-3 Artesunat ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4Amodiakuin ¼ ½ 1 1½ 2 3 4 4

1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2 2 3

+ Jika tidak tersedia Artesunat, berikan Artemeter 208 mg 3,2 mg/kgBB x

65 kg = 208 mg ≈ 2,5 ampul im, hari selanjutnya sampai hari ke 5 berikan

dengan dosis 1,6 mg/kgBB = 104 mg ≈ 1,5 ampul im

Artemeter i.m tersedia dalam ampul yang berisi 80 mg artemeter dalam

larutan minyak. Artemeter diberikan dengan loading dose 3,2 mg/kgBB im.

Selanjutnya artemeter diberikan 1,6 mg/kgBB im satu kali sehari sampai

penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum obat


makan pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunate + amodiakuin +

primakuin (sesuai dosis pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi).

Alternatif: Kina dihidroklorida parenteral

+ Kina HCl perinfus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat

untuk daerah yang tidak tersedia derivat artemisinin parenteral dan ibu

hamil trimester pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina

dihidroklodrida 25%. 1 ampul berisi 500mg/2ml.

Loading dose: 20 mg/kgBB dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau

NaCl 0,9% diberikaan selama 4 jam pertama. Selanjutnya selama 4 jam

kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah itu

hanya maintenance 10 mg/kgBB dalam larutan 500 cc dextrose 5% atau

NaCl 0,9%. Setelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas

sampai penderita dapat minum kina peroral. Bila sudah sadar/ dapat minum

obat pemberian kina iv diganti dengan kina tablet peroral dengan dosis 10

mg/kgBB/kali, pemberian 3x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung

sejak pemberian kina infus pertama).

Kina dihidroklorida pada kasus prarujukan: apabila tidak

memungkinkan pemberian kina perinfus, maka dapat diberikan kina

dihidroklorida 10 mg/kgaBB im dengan masing-masing ½ dosis pada paha

depan kiri-kanan (jangan diberikan pada bokong). Untuk pemakaian im,

kina diencerkan dengan 5-8 cc NaCl 0,9% untuk mendapatkan konsentrasi

60-100 mg/ml.


Catatan: - Kina tidak boleh diberikan secara bolus iv, karena toksik bagi

jantung dan dapat menimbulkan kematian.

- Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan

dosis maintenance kina diturunkan ½ nya.

- Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis

0,75 mg/kgBB

- Dosis maksimum dewasa: 2000 mg/hari

4. Pengobatan komplikasi

- Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg

%. Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia

<3tahun, ibu hamil, dan penderita malaria berat lainnya dengan terapi

kina. Kina dapat menyebabkan hiperinsulinemia sehingga terjadi

hipoglikemia. Penyebab lain adalah dugaan uptake glukosa oleh parasit

malaria.

Tindakan:

a. Berikan bolus glukosa 40% iv sebanyak 50-100 ml.

b. Dilanjutkan infus glukosa 10% perlahan-lahan untuk mencegah

hipoglikemia berulang.

c. Pemantauan teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.


Apabila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan

sebaiknya diberikan berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia,

seperti perfusi buruk, keringat dingin, hipotermi, dan letargi.

- Acute Kidney Injury (AKI)

Gagal ginjal akut merupakan penurunan fungsi ginjal dengan cepat dan

mendadak yang antara lain ditandai peningkatan ureum dan kreatinin

darah, dan gangguan produksi urin. Gagal ginjal akut terjadi apabila urin

<0,5 ml/kgBB/jam setelah diobservasi selama 6 jam.

Tindakan:

a. Pada semua penderita malaria berat kadar ureum dan kreatinin

diperiksa setiap hari.

b. Apabila pemeriksaan ureum dan kreatinin tidak memungkinkan,

produksi urin dapat dipakai sebagai acuan.

c. Bila terjadi anuria dilakukan force diuresis dengan furosemid 40 mg,

kemudian 20 mg/jam selama 6 jam.

d. Gagal ginjal akut biasanya reversibel apabila ditanggulangi dengan

cepat dan tepat. Pada keadaan tertentu perlu dilakukan dialisis

sehingga perlu dirujuk ke RS tingkat Provinsi atau RS dengan fasilitas

dialisis.

e. Tanda-tanda overload:

1. Batuk-batuk

2. sesak napas.


3. Nadi cepat.

4. Tekanan darah meningkat.

5. JVP meningkat.

6. Pada auskultasi terdengar rhonki basah di kedua basal paru.

7. Pada auskultasi jantung, terdengar bunyi jantung tambahan (bunyi

ke 3).

- Perdarahan dan gangguan pembekuan

a. Apabila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang,

berikan suntikan vitamin K dengan dosis 10 mg intravena.

b. Apabila ditemukan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata

(KID), berikan fresh frozen plasma.

- Ikterus

Tidak ada tindakan khusus untuk ikterus, tetapi fokus pada penangan

malaria

- Blackwater fever

Hemoglobinuria disebabkan hemilisis masif intravaskular pada infeksi

berat, yang tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Blackwater fever

dapat terjadi pada penderita defisiensi G6PD yang diberikan primakuin

atau obat oksidan lainnya.

Tindakan:

a. Berikan cairan rehidrasi

b. Monitor CVP


c. Apabila Hb<5 g% dan hematokrit <15%, berikan trransfusi darah.

d. Periksa G6PD.

e. Apabila ditemukan defisiensi G6PD, hentikan pemberian primakuin,

kina, SP. Dianjurkan pengobatan anto malaria golongan artemisinin.

f. Apabila berkembang menjadi gagal ginjal akut, rujuk ke RS dengan

fasilitas hemodialisa.

3.4 PEMANTAUAN RESPON PENGOBATAN

Evaluasi pengobatan dilakukan setiap hari dengan memonitor gejala klinis dan

pemeriksaan mikroskopik. Pada malaria berat monitor jumlah parasit dilakukan tiap

12-24 jam. Evaluasi dilakukan sampai bebas demam dan tidak ditemukan parasit

dalam darah selama 3 hari berturut-turut. Setelah pasien dipulangkan harus kontrol

pada hari ke-14 dan ke-28 sejak pertama mendapat obat anti malaria.

3.5 KRITERIA KEBERHASILAN PENGOBATAN

1. Sembuh

Penderita dikatakan sembuh apabila gejala klinis (demam) hilang dan parasit

aseksual tidak ditemukan pada hari ke-4 pengobatan sampai hari ke-28.

2. Gagal pengobatan dini

a. menjadi malaria berat pada hari ke-1 sampai hari ke-3 dengan parasitemia.

b. hitung parasit paa hari ke-2 > hari ke-0.

c. hitung parasit hari ke-3 ≥ 25% dari hari ke-0.

d. ditemukan parasit aseksual dalam hari ke-3 disertai demam.

3. Gagal pengobatan kasep


a. Gagal pengobatan klinis dan parasitologis

1. Menjadi malaria berat pada hari ke-4 sampai ke-28 dan parasitemia.

2. Ditemukan kembali parasit aseksual antara hari ke-4 sampai hari ke-28.

b. Gagal kasep parasitologis

Ditemukan kembali parasit aseksual dalam hari ke-7, 14, 21, dan 28 tanpa

demam.

4. Rekurensi

Ditemukan kembali parasit aseksual dalam darah setelah pengobatan selesai.

Rekurensi dapat disebabkan oleh:

a. Relaps: rekurens dari parasit aseksual setelah 28 hari pengobatan. Parasit

tersebut berasal dari hipnozoit P. vivax atau P. ovale.

b. Rekrudesensi: rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari pemantauan

pengobatan. Parasit tersebut berasal dari parasit sebelumnya.

c.Reinfeksi: rekurens dari parasit aseksual selama 28 hari pemantauan

pengobatan pasien dinyatakan sembuh. Parasit tersebut berasal dari infeksi

baru.


BAB 4

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus malaria berat pada seorang laki-laki usia 24

tahun. Laki-laki ini didiagnosa berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium berupa ditemukannya Plasmodium falciparum. Pasien

dalam kasus ini mendapat terapi O2 3-4 lpm bila perlu, IVFD D5% 500 cc/8 jam,

Parasetamol 3x500 mg, Inj artesunat 2½ vial/12 jam , besok 1x2½ vial selama 7 hari,

Inj Ranitidine 50 mg 2x1 amp i.v, balance cairan, Pmx: DDR/ 12-24 jam, Hb,

lekosit, bilirubin dan kreatinin pada hari ke 3 dan 7, GDS setiap 4 jam.


DAFTAR PUSTAKA

1 Dirjen PP & PL Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pusat Data &

Informasi Direktorat PP Bersumber Binatang. 2011.

2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Daerah NTT tahun.

2013.

3. Harijanto, PN, Malaria. Dalam Sudoyo AW, dkk, Editor. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi VI. Jakarta: International Publishing, 2014:595-612.

4. Dinas Kesehatan Kota Kupang. Profil Kesehatan Kota Kupang. 2013.

5. Iskandar Zulkarnain, dkk., Malaria Berat. Dalam Sudoyo AW, dkk, Editor. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi VI. Jakarta: International Publishing,

2014:613-23.

6. WHO. World Malaria Report. 2013.

7. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Informasi Pengendalian Penyakit &

Penyehatan Lingkungan. 2013.

8. Dinas Kesehatan Provinsi NTT. Profil Kesehatan NTT. 2012.

9. Dirjen PP & PL Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman

Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. 2012.


Lapsus Malaria Neww Reviisi

Documents

Transcript of Lapsus Malaria Neww Reviisi