TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi

Retensio plasenta adalah suatu keadaan dimana plaseta belum lahir 30 menit

setelah bayi lahir.

B. Etiologi

Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu plasenta belum lepas

dari dinding uterus dan plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Faktor

yang mempengaruhi pelepasan plasenta :

1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu kotraksi uterus kurang kuat untuk

melepaskan plasenta (plasenta adhessiva)

2. Kelainan dari plasenta misalnya plasenta melekat pada dinding uterus oleh

sebab vili khorialis menembus desidua sampai miometrium dampai dibawah

peritoneum (plasenta akreta-perkreta)

3. Kesalahan manajemen kala III persalinan seperti manipulasi uterus yang

tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan

kontraksi yang tidak ritmik, pemeberian uterotonika yang tidak tepat

waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi (pembentukan

constriction ring) dan menghalangi keluarnnya plasenta (inkarserasio

plasenta)

C. Faktor yang mempengaruhi perdarahan postpartum

1. Umur

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35

tahun merupakan factor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinana yang

dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia di

bawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan

sempurna, sedangkan pada usia di atas 35 tahun fungsi reproduksi sudah

mengalami penurunan.

2. Pendidikan

3. Paritas

Pada paritas yang rendah dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam

menghadapi persalinan sedangkan semakin sering wanita mengalami

kehamilan dan melahirkan (lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga

besar risiko komplikasi kehamilan.

4. Jarak antar kelahiran

Jarak antar kelahiran sebagai factor predisposisi perdarahan postpartum

karena persalinan yang berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat akan

mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang baik.

5. Riwayat persalinan buruk sebelumnya

D. Diagnosis dan Managemen

Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio

plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan

jalan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih di dalam uteri hal

pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasenta dengan

tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila

berhasil uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi

bimanual harus tetap dilakukan hinggga uterus berkontaksi dengan baik.

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks

Retensio plasenta karena kontraksi serviks hamper selalu terjadi pada

peralinan preterm. Servik akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi

ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada

tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosisn. Hal yang

lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk mereleksasi

serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta.

Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot

miometrium. Pemberian dosis rendah intarvena membuat relaksasi uterus tanpa

mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak

digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan

nitrogliserin sebaiknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 500-

1000 cc, kemudian 200 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120 detik setelah

dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat masuk

kedalam kavum uteri.

Retensio Plasenta karena perlekatan plasenta yang abnormal

Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada

kebanyakan kasus, plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada

beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit

lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plaaenta

dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan

kebanyakan berakhir dengan histeretomi. Plasenta akreta menunjukkan angka

kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal yang

merupakan indikasi histerektomi.

Pada plasenta akreta, perlekatan vili plasenta langsung pada miometrium,

yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan.

Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum.

Kejadian plansenta akreta meningkat terutama pada wanita yang memiliki riwayat

seksio sesaria atau berbagai penyebab parut pada uterus.

E. Penatalaksanaan

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen

yaitu (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstertri serta kemungkinan syok

hipovolemiik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan

post partum.

Komponen pertama meliputi resusitasi, pemberian oksigen 100%,

pamasangan IV line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian

cairan kristaloid. Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen.

Tranfusi darah dapat dipertimbangkan apabila diperlukan.

Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba

dulu perasat crede, tetapi saat ini sudah tidak dilakukan lagi karena

memungkinkan terjadinya inversion uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan

perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara

lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu

tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan

pada dinding perut diatas simpisis pubis sehingga permukaan palmar jari-jari

tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen

bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan ke aras atas belakang,

maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak

tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simpisis diarahkan kebawah belakang,

kearah vulva. Pada saat ini dilakukan tekanan ringan pada tali pusat untuk

menmbantu mengeluarkan plasenta. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini di

anggap cara yang paling baik. Teknik ini kita kenal sebagai plasenta manual.

Indikasi plasenta manual :

1. Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc

2. Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir

3. Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan

aksplorasi jalan lahir

4. Tali pusat putus

Teknik plasenta manual

Sebelum dikerjakan penderita disiapkan dalam posisi litotomi. Keadaan

umum penderita diperbaiki sebesar mungkin atau diinfus Ringel laktat. Operator

berdiri atau duduk dihadapan vulva,lakukan disinfeksi pada genitalis eksterna

begitupula tangan dan lengan bawah si penolong. Kemudia labia dibeberkan dan

tangan kanan masuk secara obstetric ke dalam vagina. Tangan luar menahan

fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat yang sedapat-dapatnya

diregangkan asisten.

Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir

plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian

dengan sisi tagan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antar bagian

plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar

dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang

dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.

Penanganan Retensio Plasenta

Syok Tidak syok

Infus cairan, oksigen Periksa dalam

Plasenta sudah lepas Plasenta belum lepas

Plaseta dilahirkan Plasenta manual

Plasenta lepas Plasenta akreta

Plasenta dilahirkan Rujuk ke Rs

Atasi syok

Histerektomi

F. Komplikasi

Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya :

1. Perdarahan

Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit perlepasan

hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka

tidak menutup.

2. Infeksi

Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan

pertumbuhan bakteri dibantu dengan port d’entre dari tempat perlekatan

plasenta.

3. Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi

sekunder dan nekrosis

STATUS PASIEN

I. Identifikasi

Nama & Umur : Ny. R, 23 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Talang Tinggi

Tanggal masuk RS : 1 September 2015

No RM : 02.15.75

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Ari-ari belum lahir sejak 3 jam SMRS.

Keluhan tambahan & riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Tais dengan keluhan ari-ari belum lahir sejak 3

jam SMRS. Pasien telah melahirkan di bidan pada jam 23.15 WIB tetapi ari-

ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan banyak darah merah

segar keluar setelah melahirkan. Di bidan tersebut, pasien dicoba untuk

dikeluarkan plasenta dan disuntikan obat oksitosin 1 ampul tetapi tidak bias

lalu dirujuk ke RSUD Tais. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah,

pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak muntah.

Riwayat haid

Haid pertama kali : 13 tahun

Siklus haid : teratur, 28 hari/bulan, lamanya 5-7 hari

HPHT : Pasien lupa

Riwayat Antenatal care

Pasien tidak rutin melakukan ANC selama kehamilannya.

Riwayat Perkawinan dan kehamilan

Pasien baru menikah 1 kali. Anak pertama laki-laki usia 3 tahun lahir secara

normal ditolong bidan .

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-),

riwayat penyekit jantung (-)

Riwat Penyakit Keluarga

Riwayat asma (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-)

III. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pertama kali pada tanggal pukul

Status Generalis

KU : Tampak lemas dan sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital

Tek Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 82 x/m regular, cukup, simetris kanan-kiri

Suhu : 36,5 ° C

Pernapasan : 20 x/m, teratur

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), pucat, tugor normal

Kepala dan Leher

Kepala : Normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata

Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-

Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-)

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorak

Paru

Inspeksi : Bentu dada normal, pernapasan simetris, retraksi (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)

Perkusi : Redup

Auskultasi : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising usus normal

Ekstermitas : Akral dingin -/-, sianosis (-)

Pemeriksaan Obtetrik

Status lokalis abdomen

Inspeksi : Striae gravidarum (+), linea nigra (+), tampak tali pusat

berukuran 5 cm didepan vagina diklem dengan tali

Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba setinggi pusar

Pemeriksaan Dalam

Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri eksterna, stocel (+), potio terbuka

sedikit

Pemeriksaan Laboratorium

Belum dilakukan

IV. Diagnostik

P2A0 perdarahan post partum ec retensio plasenta

V. Penatalaksanaan

Oksigen 5 lpm

Infus RL 30 tpm

Observasi tanda vital, keadaan umum, dan perdarahan pervaginam

Pro manual plasenta

VI. Follow Up

Rabu, 2 September 2015

Jam 02.10 WIB

PD : Plasenta menempel di jam 7 dan jam 1. Perdarahan aktif (+), Selaput lepas,

Stocel (+)

Dx : P2A0 perdarahan post partum ec retensio plasenta

Terapi

O2 5 lpm

Infus RL 30 tpm

Manual Plasenta

Jam 02.40 WIB

Plasenta belum lahir

Kontraksi lemah

Konjungtiva anemi pucat

Akral dingin

Dx : P2A0 perdarahan post partum ec retensio plasenta

Terapi

Rujuk RSUD M.Yunus

02 5 lpm

Infus RL 2 jalur guyur

Analisa Kasus

Seorang wanita usia tahun (P2A0) datang ke IGD RSUD Tais tanggal jam

WIB dengan keluhan perdarahan banyak keluar dari jalan lahir setelah melahirkan

dan ari-ari belum lahir setelah melahirkan 3 jam. Setelah dilakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis pada pasein ini yaitu perdarahan post partum

et causa retensio plasenta pada P2A0.

Perdarahan post partumdapat disebabkan karena atonia uteri, kelainan factor

pembekuan darah, robekan jalan lahir dan retensio plasenta. Pemeriksaan

laboratorium belum dilakukan pada pasien ini sehingga hasil trombosit, bt dan ct

tidak dapat menyingkirkan adanya kelainan dari factor pembekuan darah. Saat

pemeriksaan dalam tidak ditemukan robekan jalan lahir yang sangat besar yang bias

menyebabkan perdarahan begitu banyak sehingga dapat menyingkirkan diagnosis ini.

Pada pasien ini persalinan kala II terjadi pada tanggal jam, dan ari-ari belum lahir 3

jam SMRS. Pemeriksaan dalam pada pasien ini didapatkan perdarahan keluar dari

vaulva, tali pusat menjulur ke luar, dilakukan vaginal toucher menyusuri tali pusat,

ostium uteri terbuka sebesar 4 cm, portio tebal 1 cm, lunak, teraba plasenta yang

masih merekat pada dinding uterus (plasenta akreta-perkreta) pada pukul 1 dan 7.

Plasenta yang tertinggal dan sudah terlepas sebagian merupakan penyebab 20-

25% dari kasus perdarahan postpartum. Menurut penelitian, langsung berikan

uterotonika saat kala III dimulai untuk mempercepat proses kontraksi uterus.

Hentikan infuse oksitosin jika akan melakukan manual plasenta untuk mencegah

terjadinya ruptur uteri akibat tarikan tangan. Jika manual plasenta gagal,

pertimbangkan kemungkinan impantasi plasenta dan harus dilakukan histerektomi.

Penanganan resusitasi dan perdarahan obstetric serta kemungkinan syok

hipovolemik harus diperhatikan pada kasus ini. Pemasangan infus 2 jalur dapat

dipertimbangkan untung mencegah jatuh ke syok hipovolemik. Karena sarana dan

prasarana yang tidak memadai pada RSUD Tais maka pasien ini dipertimbangkan

untuk di rujuk ke RS yang lebih lengkap.

Daftar Pustaka

Cunningham, F.Garry, et all.Willian Obtetrics international edition. 21 st edition.

Page 619-663

Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.

http://www.eMedicine.com May 30, 2006

Smith, John R, Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage.

http://www.aMedicine.com June 13, 2006

ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53

Wiknjosastro dkk. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.

Jakarta. 2002

www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC &

NEONATAL EMERGENCY, 2003

http://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Chilbirth

Walling, D. Anne. American Academy Family of Physician. Risk of Hemorrhage and

scarring in placenta accrete. August 1999