Learning Objectives:1. Memahami prosedur pemeriksaan 2. Memahami diagnosa kasus pada skenario3. Memahami rencana perawatan pada skenario4. Memahami prognosis dari rencana perawatan

STEP 71. Prosedur pemeriksaanMenurut ilmu kedokteran gigi, pedodonsia (pedodontics) adalah cabang ilmu kedokteran gigi yang mencakup diagnosis, pencegahan, perawatan, pengobatan, dan restorasi gigi anak-anak. Karena fokusnya ke anak-anak, maka dalam pemeriksaannya dilakukan secara :a. Pelan dan hati-hati b. Gerakan yang mudah c. Melakukan tindakan tidak ragu-ragu d. Penggunaan alat minimale. Penggunaan kata-kata yang mudah dimengerti Untuk macam-macam dari pemeriksaannya adalah sebagai berikut :1. Pemeriksaan DaruratPemeriksaan darurat ialah pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang datang dengan keluhan utama yang dirasakan yang sedang dalam keadaan akut, pemeriksaan langsung ditujukan pada regio/gigi yang dikeluhkan, kemudian ditentukan diagnosanya dan dirawat keluhan utama tersebut. Pemeriksaan lengkap pada pasien ini dilakukan pada kunjungan berikutnya setelah keluhan utama dapat diatasi. 2. Pemeriksaan Ulang (pemeriksaan berkala)Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan lanjutan dari pemeriksaan sebelumnya yang dilakukan 3 bulan/6 bulan/1 tahun sekali, tergantung keadaan gigi pasien. Pemeriksaan ini dipakai untuk menilai :a. Hasil perawatan yang telah dilakukanb. Pemeliharaan kesehatan gigic. Mencatat perubahan yang terjadi

3. Pemeriksaan LengkapProsedur yang dianjurkan pada pemeriksaan lengkap dilakukan pada kunjungan pertama (jika mungkin), meliputi :a. Pencatatan Riwayat (Subyektif)Riwayat ini memberikan informasi yang berguna dan merupakan dasar dari rencana perawatan.a. SosialPemeriksaan sosial meliputi : Nama (termasuk nama kecil). Alamat, sekolah, kelas, saudara laki, perempuan, binatang peliharaan, kegiatan yang disukai dirumah dan sekolah. Pekerjaan ayah dan ibu. Riwayat lain bila diperlukan, Dokter yang merawat anak dapat diminta keterangan atau rujukan tentang Riwayat Parental orang tua) untuk mendapatkan keterangan mengenai kelainan herediter yang diderita anak, serta Riwayat pre natal (sebelum kelahiran) dan natal (saat kelahiran) untuk mengetahui penyebab kelainan gigi (perubahan warna, kelainan bentuk dan lain-lain)b. GigiYang termasuk disini adalah Keluhan, Riwayat kesehatan gigi sebelumnya, Sikap anak terhadap setiap perawatan, dan Sikap orang tua terhadap perwatan gigi.Keluhan itu sendiri adalah keadaan /gejala yg diungkapkan pasien sehubungan dengan keadaan abnormal yang sedang dialaminya. Pertanyaan dilakukan secara terbuka, tidak sekedar memperoleh jawaban Ya dan Tidak .Keluhan pertama diperlukan untuk mengidentifikasi masalah dengan tepat, menentukan diagnosa dan melakukan perawatan selanjutnya secara efisien.c. MedisBeberapa penyakit sistemik yang perlu ditanyakan kepada orang tua pasien, misalnya penyakit jantung kongenital, demam rematik, kelainan darah, penyakit saluran pernafasan, asma, hepatitis, ikhterus, alergi (penisilin, sulfa), epilepsi, kelainan mental dan penyakit lain yang serius.b. Pemeriksaan anaka. Ekstra Oral: Penampilan umum, besar dan berat badan, Kulit, Mata, Bibirb. Intra Oral Jaringan lunak: Bibir/ mukosa lunak, gingivitis, retraksi ginggiva, lidah, sinus Higiene mulut: Adanya karang gigi dan frekuensi menggosok gigi sehari Oklusi: Garis median, Keadaan gigi geligi ( missal : protrusi), relasi molar, keadaan gigi-gigi anterior ( missal : open bite, deep bite atau cross bite) Indeks DMF-tIndeks DMF-t digunakan untuk pencatatan gigi permanen. Tujuan dari pengukuran indeks DMF-t adalah untuk menentukan jumlah total pengalaman karies gigi. Untuk pencatatan indeks DMF-t digunakan kriteria sebagai berikut:a. Setiap gigi dicatat satu kalib. D = Decay (rusak) Gigi mengalami kariesc. M = Missing (hilang) Gigi yang telah dicabut Karies yang tidak dapat diperbaiki dan indikasi cabutd. F = Filled (tambal) Gigi yang ditambal tanpa disertai adanya kariesUntuk menentukan indeks DMF-t digunakan rumus penghitungan sebagai berikut:Indeks DMF-t = D + M + F / orang yang diperiksa Indeks def-tPenggunaan indeks def-t sama dengan DMF-t tetapi indeks def-t digunakan untuk gigi sulung dengan kriteria sebagai berikut :d = decay (rusak)e = extracted (indikasi cabut)f = filled (ditambal)Untuk cara penghitungannya sebagai berikut : Indeks def-t = d + e + f / orang yang diperiksac. Pemeriksaan tambahana.. Ronsen fotoUntuk Mendeteksi dan melihat perluasan karies. Karies proksimal sering dijumpai bila gigi molar sulung/tetap sudah mempunyai kontak sempurna (pada gigi sulung, kontaknya merupakan kontak bidang dan gigi tetap kontak titik). Oleh karena itu bila gigi sudah berkontak dengan sempurna sebaiknya dilakukan pengambilan ronsen foto untuk mendeteksi karies yang sering tidak terlihat dengan mata yang disebut dengan Hidden Caries (karies tersembunyi). Ini digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa.Selain itu juga digunakan untuk melihat pertumbuhan dan posisi benih gigi sulung/tetap serta melihat resobsi akar gigi sulung, ini berhubungan dengan perawatan saluran akar.b. Pemeriksaan bakteriDilakukan untuk mengetahui : Aktifitas karies dengan Laktobasilus test atau Snyder test. Sensitivitas test untuk membantu menentukan jenis antibiotik yang tepat. Menilai sterilisasi saluran akar sesudah perawatan gigi tetap non vital.c. BiopsiDilakukan bila dicurigai adanya pembengkakan yang mengarah ke kanker atau tumor, sebaiknya biopsi dilakukan oleh dokter ahli dan dikirim ke bagian Patologi Anatomi.d. Studi modelStudi model yaitu model gigi yang dibuat dari gips, digunakan untuk : Menjelaskan kepada orang tua tentang rencana perawatan yang akan dilakukan (terutama berhubungan dengan perawatan orto) Sebagai dokumentasi Mengetahui dan menganalisa oklusi secara tepat.2. Diagnosaa. Pulpitis ReversiblePulpitis reversible adalah inflamasi pulpa yang tidak parah. Jika penyebabnya telah dihilangkan, inflamasinya akan pulih kembali dan pulpa akan kembali normal. Biasanya pulpitis reversible tidak menimbulkan gejala (asimtomatik), akan tetapi jika ada, gejala biasanya timbul dari suatu pola tertentu. Aplikasi cairan atau udara dingin/panas misalnya, bisa menimbulkan nyeri tajam sementara. Jika stimuli dihilangkan, yang secara normal tidak menimbulkan nyeri atau ketidaknyamanan, nyeri akan reda segera. Stimuli panas atau dingin menghasilkan respons nyeri yang berbeda-beda pada pulpa normal. Jika panas diaplikasikan pada gigi yang pulpanya tidak terinflamasi, akan timbul respon awal yang lambat; intensitas nyerinya akan makin naik jika suhunya dinaikkan. Sebaliknya, nyeri sebagai respons terhadap aplikasi dingin pada pulpa normal akan segera terjadi; intensitas nyeri cenderung menurun jika stimulus dinginnya dipertahankan tetap. Pulpitis reversibel yang simtomatik, seacara klinik ditandai dengan gejala sensitif dan rasa sakit tajam yang hanya sebentar. Lebih sering diakibatkan oleh rangsangan dingin daripada panas. Ada keluhan rasa sakit bila kemasukan makanan, terutama makanan dan minuman dingin. Rasa sakit hilang apabila rangsangan dihilangkan, rasa sakit yang timbul tidak secara spontan.Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah: - Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan- Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar.- Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.- Tes vitalitas: gigi masih vitalb. Pulpitis IreversibleDefinisi pulpitis irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak dapat kembali ke kondisi semula atau normal.Pulpitis irreversibel akut menunjukkan rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan.Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik.Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena.Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor. Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah: - Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.- Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan.- Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital.c. Nekrosi Pulpa ParsialisNekrosis pulpa parsialisbiasanya tidak menimbulkan gejala tetapi dapat juga disertai dengan episode nyeri spontan atau nyeri ketika ditekan (dari periapeks). Gejala klinis nekrosis pulpa parsialis:- Pada anamnesa terdapat keluhan spontan.- Pada pemeriksaan obyektif dengan jarum Miller terasa sakit sebelum apikal.Pemeriksaan klinis dari nekrosis pulpa parsialis:- Tes termis: bereaksi atau tidak bereaksi.- Tes jarum Miller: bereaksi.- Pemeriksaan rontgenologis: terlihat adanya perforasib. Nekrosis Pulpa TotalisNekrosis totalis biasanya asimtomatik, tetapi bisa juga ditandai dengan nyeri spontan dan ketidaknyamanan nyeri tekan (dari periapeks). Diskolorisasi gigi merupakan indikasi awal matinya pulpa. Dapat dilihat dari penampilan mahkota yang buram atau opak dan perubahan warna gigi menjadi keabu-abuan atau kecoklatan serta bau busuk dari gigi. Gigi dengan pulpa nekrotik tidak bereaksi terhadap tes termal dingin, tes pulpa listrik, atau tes kavitas. Namun, gigi dengan pulpa nekrotik sering kali sensitive terhadap perkusi dan palpasi asalkan disertai dengan inflamasi periapikal. Gambaran radiografi umumnya menunjukkan suatu kavitas atau tumpatan besar, jalan terbuka ke saluran akar, dan penebalan ligament periodontal. Kadang-kadang gigi yang tidak mempunyai tumpatan atau kavitas pulpanya mati karena akibat trauma. 3. Rencana perawatanPerawatan pulpa gigi sulung berbeda dengan perawatan gigi permanen. Hal ini disebabkan morfologi gigi sulung yang kecil, ruang pulpa yang besar dan kecepatan terkenanya pulpa oleh karies.a. PULPOTOMIDefinisi Pengambilan pulpa yang telah mengalami infeksi di dalam kamar pulpa dan meninggalkan jaringan pulpa dibagian radikular.Pulpotomi dapat dibagi 3 bagian :1. Pulpotomi vital.2. Pulpotomi devital / mumifikasi / devitalized pulp amputation.3. Pulpotomi non vital / amputasi mortal.Keuntungan dari pulpotomi :1) Dapat diselesaikan dalam waktu singkat satu atau dua kali kunjungan.2) Pengambilan pulpa hanya di bagian korona hal ini menguntungkan karena pengambilan pulpa di bagian radikular sukar, penuh ramikasi dan sempit.3) Iritasi obat obatan instrumen perawatan saluran akar tidak ada.4) Jika perawatan ini gagal dapat dilakukan pulpektomi.1. Pulpotomi VitalDefinisi :Pulpotomi vital atau amputasi vital adalah tindakan pengambilan jaringan pulpa bagian koronal yang mengalami inflamasi dengan melakukan anestesi, kemudian memberikan medikamen di atas pulpa yang diamputasi agar pulpa bagian radikular tetap vital. Pulpotomi vital umunya dilakukan pada gigi sulung dan gigi permanen muda. Pulpotomi gigi sulung umunya menggunakan formokresol atau glutaradehid. Indikasi1) Gigi sulung dan gigi tetap muda vital, tidak ada tanda tanda gejala peradangan pulpa dalam kamar pulpa.2) Terbukanya pulpa saat ekskavasi jaringan karies / dentin lunak prosedur pulp capping indirek yang kurang hati hati, faktor mekanis selama preparasi kavitas atau trauma gigi dengan terbukanya pulpa.3) Gigi masih dapat dipertahankan / diperbaiki dan minimal didukung lebih dari 2/3 panjang akar gigi.4) Tidak dijumpai rasa sakit yang spontan maupun terus menerus.Kontra indikasi1) Rasa sakit spontan.2) Rasa sakit terutama bila diperkusi maupun palpasi.3) Ada mobiliti yang patologik.4) Keadaan umum yang kurang baik, di mana daya tahan tubuh terhadap infeksisangat rendah.5) Perdarahan yang berlebihan setelah amputasi pulpa.2. Pulpotomi Devital (Mumifikasi = Devitalized Pulp Amputation)Definisi :Pulpotomi devital atau mumifikasi adalah pengembalian jaringan pulpa yang terdapat dalam kamar pulpa yang sebelumnya di devitalisasi, kemudian dengan pemberian pasta anti septik, jaringan dalam saluran akar ditinggalkan dalam keadaan aseptik. Untuk bahan devital gigi sulung dipakai pasta para formaldehid.Indikasi 1) Gigi sulung dengan pulpa vital yang terbuka karen karies atau trauma.2) Pada pasien yang tidak dapat dilakukan anestesi.3) Pada pasien yang perdarahan yang abnormal misalnya hemofili.4) Kesulitan dalam menyingkirkan semua jaringan pulpa pada perawatanpulpektomi terutama pada gigi posterior.5) Pada waktu perawatan pulpotomi vital 1 kali kunjungan sukar dilakukan karena kurangnya waktu dan pasien tidak kooperatif.Kontra indikasi1) Kerusakan gigi bagian koronal yang besar sehingga restorasi tidak mungkin dilakukan.2) Infeksi periapikal, apeks masih terbuka.3) Adanya kelainan patologis pulpa secara klinis maupun rontgenologis.3. Pulpotomi Non Vital (Amputasi Mortal)Definisi :Amputasi pulpa bagian mahkota dari gigi yang non vital dan memberikan medikamen / pasta antiseptik untuk mengawetkan dan tetap dalam keadaan aseptik.Tujuan:Mempertahankan gigi sulung non vital untuk space maintainerIndikasi:1) Gigi sulung non vital akibat karies atau trauma.2) Gigi sulung yang telah mengalami resorpsi lebih dari 1/3 akar tetapi masih diperlukan sebagai space maintainer.3) Gigi sulung yang telah mengalami dento alveolar kronis.4) Gigi sulung patologik karena abses akut, sebelumnya abses harus dirawat dahulu.b. PULPEKTOMIDefinisiPengambilan seluruh jaringan pulpa dari kamar pulpa dan saluran akar. Pada gigi molar sulung pengambilan seluruh jaringan secara mekanis tidak memungkinkan sehubungan bentuk morfologi saluran akar yang kompleks.Pulpektomi dapat dilakukan dengan 3 cara :1) Pulpektomi vital.2) Pulpektomi devital.3) Pulpektomi non vital.Indikasi1) Gigi sulung dengan infeksi melebihi kamar pulpa pada gigi vital atau non vital.2) Resorpsi akar kurang dari 1/3 apikal.3) Resorpsi interna tetapi belum perforasi akar.4) Kelanjutan perawatan jika pulpotomi gagal.Kontra indikasi1) Bila kelainan sudah mengenai periapikal.2) Resorpsi akar gigi yang meluas.3) Kesehatan umu tidak baik.4) Pasien tidak koperatif.5) Gigi goyang disebabkan keadaan patologisPilihan kasus pulpektomi untuk gigi sulung yaitu pada gigi yang pulpanya telah mengalami infeksi dan jaringan pulpa di saluran akar masih vital. Jika dibiarkan dalam keadaan ini pulpa mengalami degenerasi / nekrose yang akan menimbulkan tanda dan gejala negatif, keadaan akan berkelanjutan. Pulpektomi masih dapat dilakukan tetapi keberhasilannya akan menurun karena degenerasi pulpa bertambah luas.Indikasi tersebut di atas ada hubungan dengan faktor faktor lainnya seperti : Berapa lama gigi masih ada di mulut. Kepentingan gigi di dalam mulut (space maintainer). Apakah gigi masih dapat direstorasi. Kondisi jaringan apikal.1). Pulpektomi vital :Defenisi :Pengambilan seluruh jaringan dalam ruang pulpa dan saluran akar secara vital.Indikasi1) Insisivus sulung yang mengalami trauma dengan kondisi patologis.2) Molar sulung kedua, sebelum erupsi molar permanen pada umur 6 tahun.3) Tidak ada bukti bukti kondisi patologis dengan resorpsi akar yang lebih dari 2/32). Pulpektomi devitalDefinisi :Pengambilan seluruh jaringan pulpa dalam ruang pulpa dan saluran akar yang lebih dahulu dimatikan dengan bahan devitalisasi pulpa.IndikasiSering dilakukan pada gigi posterior sulung yang telah mengalami pulpitis atau dapat juga pada gigi anterior sulung pada pasien yang tidak tahan terhadap anestesi.Pemilihan kasus untuk perawatan pulpektomi devital ini harus benar benar dipertimbangkan dengan melihat indikasi dan kontra indikasinya. Perawatan pulpektomi devital pada gigi sulung menggunakan bahan devitalisasi yang mengandung para formaldehid seperti toxavit dan lain lain.3). Pulpektomi non vitalDefinisi :Gigi sulung yang dirawat pulpektomi non vital adalah gigi sulung dengan diagnosis gangren pulpa atau nekrose pulpa.Indikasi1) Mahkota gigi masih dapat direstorasi dan berguna untuk keperluan estetik.2) Gigi tidak goyang dan periodontal normal.3) Belum terlihat adanya fistel.4) Ro-foto : resorpsi akar tidak lebih dari 1/3 apikal, tidak ada granuloma pada gigi-geligi sulung.5) Kondisi pasien baik.6) Keadaan sosial ekonomi pasien baik.Kontra indikasi1) Gigi tidak dapat direstorasi lagi.2) Kondisi kesehatan pasien jelek, mengidap penyakit kronis seperti diabetes, TBC dan lain-lain.3) Terdapat pembengkokan ujung akar dengan granuloma (kista) yang sukar dibersihkan.4. PrognosisKeberhasilan suatu perawatan dibidang kesehatan gigi anak ditentukan oleh banyak hal antara lain adanya bimbingan orang tua terhadap anak yang dipengaruhi oleh motivasi orang tua dalam berperilaku sehat, kerjasama antara dokter gigi pasien anak dan orang tua juga berperan penting dalam keberhasilan perawatan gigi anak.

DAFTAR PUSTAKAAndlaw RJ, Rock WP. 1992. Perawatan Gigi Anak: A Manual of Pedodontics. 2nd ed. Alih Bahasa. Agus Djaya. Jakarta: Widya MedikaIngle JI. Bakland LK.2002. Endodontics. 5th ed. Ontario: BC Decker Inc.Tarigan R. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti). 1994. 1st ed. Jakarta: Widya MedikaRanly DM. 1994. Pulpotomy Therapy In Primary Teeth: New Modalities For Old Rationales. Pediatric Dentistry. Kennedy DB. 1993. Konservasi Gigi Anak: Pediatric Operative Dentistry. 3rd ed. Alih Bahasa. Narlan Sumawinata. Jakarta: EGC,13