Pro JustitiaVISUM et REPERTUM

Nomor : 23/III/2015/RS BHAYANGKARA

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 17 Maret 2015 No: R/11/III/2015/RESKRIM yang ditanda tangani oleh Arif Gunawan, S.H, pangkat Ajun Komisaris Polisi NRP 76012342 dan diterima tanggal 17 Maret 2015 jam 23.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Abdul Mazid, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 17 Maret 2015, jam 23.30 WIB telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Ruli Setiawan, umur 29 tahun, jenis kelamin laki laki, pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, alamat Jalan Peterongan Timur nomor 317 semarang.------------------------------------------

Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa kecelakaan lalu lintas.---------------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS 1. Identitas umum -----------------------------------------------------------------------------

• Jenis kelamin : terdapat jakun, penis, buah pelir -----------------------------• Umur : dua puluh sembilan tahun -------------------------------------------------------• Warna kulit : sawo matang ---------------------------------------------------------------• Ciri rambut : warna hitam, lurus, model cepak ----------------------------------------

2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------1.Tatto : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------2. Jaringan parut : Tidak ada----------------------------------------------------------------3.Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------------4.Pakaian : Kaos lengan pendek tidak berkerah, berwarna merah polos dengan ukuran L merek tidak diketahui, celana panjang bahan jeans berwarna hitam ukuran tidak diketahui dan merek tidak diketahui -----------------------------------------------5.Perhiasan : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

A. FAKTA YANG DITEMUKAN PADA SAAT PEMERIKSAAN

1. Keadaan Umum --------------------------------------------------------------– Tingkat kesadaran : Sadar penuh, “Glasgow Coma Scale” lima belas -----– Denyut nadi : delapan puluh dua kali per menit---------------------------------– Pernafasan : dua puluh kali per menit---------------------------------------------– Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa--------– Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat celsius -----------------

2. Kelainan Fisik ------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah luka lecet di daerah lengan bawah kiri - Terdapat dua buah luka lecet pada anggota gerak bawah sebelah kiri, luka lecet

pertama di daerah lutut dalam dan luka lecet kedua di daerah mata kaki luar kiri

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR PERMUKAAN KULIT TUBUH: ------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : ----------------------------------------------------------------------------------------

Daerah berambut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------

Wajah : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------

2. Leher : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------

3. Dada : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------

4. Punggung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

5. Perut : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------

6. Anggota Gerak : ------------------------------------------------------------------------------

Anggota Gerak Atas : ----------------------------Terdapat sebuah luka lecet terletak di lengan bawah kiri bagian belakang enam sentimeter dari siku dan lima belas sentimeter dari pergelangan tangan, bentuk tidak teratur, panjang tiga sentimeter lebar empat sentimeter, garis batas luka tidak teratur, tidak terlihat adanya tebing luka yang jelas, dasar luka tidak rata terdiri atas jaringan kulit jangat dan beberapa tempat masih terlihat adanya kulit ari, warna kemerahan, disekitar luka terlihat sedikit memar.

Anggota Gerak Bawah : ---------------------------------------Terdapat dua buah luka lecet : - Luka lecet pertama terletak di lutut kiri

bagian dalam, berbentuk garis lurus, arah garis luka vertikal, panjang dua belas sentimeter lebar nol koma lima sentimeter, garis batas luka teratur, tidak terlihat adanya tebing luka yang jelas, dasar luka tidak rata terdiri atas jaringan kulit, warna kemerahan, disekitar luka terlihat sedikit memar.

- Luka lecet kedua terletak di daerah mata kaki bagian luar kiri tujuh sentimeter diatas garis mendatar yang melewati tumit, bentuk tidak teratur, panjang lima sentimeter lebar tiga sentimeter, garis batas luka tidak teratur, tebing luka tidak terlihat jelas, dasar luka jaringan kulit, warna kemerahan, disekitar luka sedikit memar.

1

2

D. BAGIAN TUBUH TERTENTU: ------------------------------------------------------1.Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Bulu mata : warna hitam ---------------------------------------------------------------b. Alis mata : warna hitam ----------------------------------------------------------------c. Kelopak mata : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------d. Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------e. Selaput biji mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------f. Selaput bening mata : Tidak ada kelainan --------------------------------------------g. Marik mata : bulat, hitam, diameter nol koma lima sentimeter, kakan dan kiri

sama besar -----------------------------------------------------------------------------------h. Pelangi mata : Coklat -------------------------------------------------------------------2.Hidung : tidak ditemukan kelainan -----------------------------------------------------3.Telinga : tidak ditemukan kelainan -----------------------------------------------------4. Gigi : lengkap jumlah 32 buah ----------------------------------------------------------

KESIMPULAN

Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan

bahwa telah diperiksa seorang laki-laki berusia antara dua puluh lima sampai tiga puluh tahun,

dengan kekerasan benda tumpul berupa luka lecet di lengan bawah kiri, di daerah lutut dalam kiri

dan daerah daerah mata kaki baigian luar kiri. Luka tersebut tidak menimbulkan halangan

menjalankan pekerjaan mata pencaharian atau jabatannya. ------------

PENUTUP

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. ------------------------------

Semarang, 17 Maret 2015

Dokter yang Memeriksa,

dr. Abdul Mazid