LAPORAN JAGA UGD15 MARET 22 MARET 201515 MARET 2015

DM yang bertugas: Muhammad Aris Sugiharso (1002005097)

1) IDENTITAS PASIEN

Nama

: Kara Marie VolatianaUmur

: 33 tahun

Nomor RM: 028038Alamat

: -Keluhan Utama : Telanjang di muka umum (autoanamnesis)

AUTOANAMNESIS

Pasien datang diantar oleh ibunya dan merupakan pasien kiriman dari RSUP Sanglah. Pasien mengenakan dresss berwana ungu dengan motif bunga setinggi lutut dengan tali baju terikat di belakang leher dengan blazer berwarna hitam dengan sandal jepit berwarna putih. Pasien mengenakan kacamata hitam di atas kepalanya, dengan rambut diikat 1 tampak tidak rapi, berperawakan tinggi, berkulit kecoklatan. Pasien tampak kelelahan, beberapa kali menguap. Selama wawancara berlangsung, pasien cukup mau mengatakan hal yang ditanyakan pemeriksa namun saat ditanya kondisinya dia mengatakan tidak ingin membahasnya sehingga wawancara tidak bisa dilanjutkan.Pasien mampu menjawab namanya dengan benar, saat itu tanggal berapa dan dirinya berada dimana. Dia juga mampu menjawab nama ibunya dengan benar. Saat ditanyakan mengenai perasaannya, pasien mengatakan dia sedang merasa campur aduk. Dia mengatakan lelah selama 3 hari berada di Sanglah dan semua orang menanyakan bagaimana kondisinya padahal tidak ada yang mengerti dengan apa yang dia ucapkan. Pasien mengatakn ini sambil dengan nada agak marah dan mengatakan tidak mau menjawab pertanyaan seputar pemeriksaan dan apabila ditanya dia akan menjawab dengan bahasa yang tidak dimengerti pemeriksa.

Saat ditanya hobinya, pasien mengatakan dirinya sangat suka berjalan jalan keluar negeri, bertemu dengan berbagai macam orang dan mengenal berbagai jenis budaya. Dikatakan tidak pernah mendengar suara suara maupun melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain. Makan dikatakan baik dan tidur dikatakan tidak nyenyak karena kondisi di rumah sakit. HETEROANAMNESIS (Ibu pasien)

Berdasarkan wawancara dari adiknya, pasien dikatakan memiliki riawayat bipolar sejak tahun 2000 dan sudah diterapi hingga tahun 2010. Dikatakan 15 hari yang lalu pasien berada di Lombok dan dikatakan obatnya habis. Di sana pertama kali gejalanya kumat, berteriak teriak di jalanan sambil membuka pakaian. Seminggu yang lalu pasien ditemukan berada di Pantai Lovina dan tengah bertelanjang di muka umum sehingga dibawa ke dokter umum di sana. Kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah

STATUS INTERNA

Status Presen :

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Denyut Nadi : 88 kali/menit

Respirasi : 18 kali/menit

Suhu Axilla : 36.20 C

Status General :

Kepala: normocephali

Mata: anemis -/- , icterus -/-

THT: kesan tenang

Thorax: Cor : S1S2 reguler murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen: distensi (-), BU (+) normal

Hepar / lien tidak teraba

++

++

--

--

Esktremitas: Hangat Edema:

STATUS NEUROLOGI

GCS: E4V5M6

555555

555555

555555

555555

Tenaga: Tonus:

++

++

++

++

Reflek Fisiologis Reflek Patologis

STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum: Penampilan wajar, kontak verbal / visual cukupKesadaran: Jernih

Mood / Afek: Iritable / appropriate

Proses Pikir

Bentuk Pikir: logis realis

Arus Pikir

: Miskin bicara Isi Pikir

: Ide aneh (-) waham (-)Pencerapan: halusinasi (-) ilusi (-)

Dorongan instingtual: insomnia (-) hipobulia (-) raptus (-)

Psikomotor: tenang saat pemeriksaan

DIAGNOSIS BANDING

1) Gangguan Bipolar Episode Kini Manik tanpa Gejala PsikotikDIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I: Gangguan Bipolar Episode Kini Manik tanpa Gejala PsikotikAxis II: Ciri Kepribadian Belum Dapat Dievaluasi

Axis III: Tidak ada kelainan

Axis IV: Belum dapat dievaluasi

Axis V

: GAF sebelumnya 70 61, GAF saat ini 70 61 TERAPI

MRS kelas asing Chlorpromazine 25 mg im bila gelisah Ikalep 2 x 250 mg SuportifPLANNING

Konsul DPJP

Cek lab lengkap

Monitoring keluhan, vital signLAPORAN JAGA UGD15 MARET 22 MARET 201517 MARET 2015

SHIFT PAGI

DM yang bertugas: Muhammad Aris Sugiharso (1002005097)2) IDENTITAS PASIENNama

: I Wayan Parta

Umur

: 35 tahun

Nomor RM: 003472

Alamat

: GianyarKeluhan Utama : Meresahkan warga sekitar (heteroanamnesis)

AUTOANAMNESIS

Pasien datang diantar oleh adiknya. Pasien mengenakan baju kemeja lengan panjang tanpa motif dengan warna abu abu dengan celana pendek berwarna krem yang dikenakan setinggi pusat dengan sandal jepit berwarna hitam. Pasien berperawakan tidak terlalu tinggi, rambut tercukur pendek tidak tersisir rapi, kumis dan jenggot tidak tercukur dengan kulit berwarna sawo matang. Pasien tampak kebingungan, sesekali berbicara dengan orang di sekitarnya tanpa dipahami. Selama wawancara berlangsung, pasien cenderung untuk tidak menghadap pemeriksa dan duduk tidak berhadapan dengan pemeriksa. Saat ditanya tanya, pasien kadang mau merespon kemudian pasien mengulang ulang yang dia katakana terus menerus.

Saat ditanyakan namanya, pasien menjawab Made Pait kemudian pasien duduk bersila dan melakukan Tri Sandhya. Saat ditanyakan dirinya sedang berada dimana, pasien menjawab Ngapain saya diajak ke Rumah Sakit, saya gam au disini, si Sugiarta suka minta rokok saya.

Saat ditanyakan mengenai perasaannya, pasien mengatakan sedang marah. Saat ditanyakan lebih lanjut pasien mengatakan, ada yang mengambil rokok saya, kemudian pasien pergi ke kantin untuk membeli kopi. Setelah kurang lebih 15 menit, pasien datang kembali dan wawancara dilanjutkan kembali. Pasien mengatakan dirinya tidak suka bila dipelototi. Setelah ditanyakan lebih dalam pasien tidak mau menjawab dan memilih keluar untuk merokok.

Saat ditanyakan mengenai mengapa dirinya di bawa ke RSJ Bangli, pasien mejawab tidak tahu. Dia mengatakan tidak tahu mengapa dirinya diajak ke sini karena teman temannya biasanya mengambil rokok dan kopinya, dengan nada seperti mengumpat. Saat diajak berbicara lebih jauh lagi, pasien menjawab dirinya sering dikerumuni oleh orang orang yang berada di kamarnya bila berada di rumah sakit ini, kemudian pasien mengeluarkan uangnya dan jajannya sambil mengatakan, ambil dah, males saya dikerumuni. Saat ditanyakan lebih dalam lagi mengenai alasannya mengganggu warga sekitar sambil mengatakan akan membunuh mereka, pasien menjawab ,saya tidak marah sama mereka, tapi saya tidak suka aja dipelototi.Pasien mengatakan tidak mendengar suara suara atau melihat objek tertentu yang tidak dilihat oleh orang disekitarnya. Namun, pasien sempat mengatakan bahwa dirinya tidak suka dipelototi oleh orang orangnya karena mata orang orang disekitarnya Nampak berkilau.

Pasien mengatakan dirinya tidak bisa tidur selama 5 hari ini, namun saat ditanyakan mengapa pasien mengatakan tidak tahu. Saat ditanyakan makannya, pasien menjawab makan makan saja bila merasa lapar. Begitu pula dengan mandinya. Saat ditanyakan mengenai pernah marah hingga melukai orang di sekitarnya, pasien mengatakan saya tidak marah sampai membunuh, saya tidak suka saya dipelototi.

HETEROANAMNESIS (Adik pasien)

Berdasarkan wawancara dari adiknya, pasien dikatakan marah marah terhadap ayah dan tetangganya. Dikatakan bahwa pasien membawa bambu hendak memukul ayahnya dan mengatakan akan membunuh tetangganya. Saat ditanyakan mengapa pasien mau melakukan hal tersebut, pasien bercerita kepadanya bahwa orang orang melihatku dengan mata yang bersinar sehingga saya takut.

Pasien dikatakan sudah seminggu ini tidak bisa tidur, baru tertidur jam 3 malam. Sering juga pasieen terlihat mondar mandir keliling kampong dan masuk ke hotel hotel di sekitar tempat tinggalnya. Untuk makan dan mandi pasien dikatakan juga seringkali harus diingatkan.

Pasien sebelumnya sudah beberapa kali masuk ke RSJ Bangli. Terakhir kali pasien keluar 1 bulan yang lalu sudah stabil namun pasien harus dipindahkan ke rumah sakit lain karena menderita demam berdarah. Sejak seminggu yang lalu dikatakan kumat kembali. Untuk minum obat dikatakan rutin dan yang mengawasi pasien minum obat adalah ibnya. Pasien dengan pengobatan chlorpromazine, carbamazepine, trihexyphenydil dan haloperidol.

Sebelumnya, pasien dikatakan pernah mengalami kecelakaan saat setelah lulus SMP kemudian setelah 5 hari beru ditemukan di RS. Dikatakan pasien mengalami gegar otak. Setelah itu, beberapa bulan kemudian pasien mulai berperilaku aneh. Dikatakan nenek pasien dulunya pernah megalami kondisi yang sama dengan pasien.

Sebelum pertama kali seperti ini, pasien dikenal sebagai anak yang pintar dan ramah. Dikatakan pasien mampu menguasai beberapa bahasa asing dan hendak diajak sekolah ke luar negeri. Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara dan hubungannya selalu baik dengan siapapun sebelum sakit.

STATUS INTERNA

Status Presen :

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Denyut Nadi : 88 kali/menit

Respirasi : 18 kali/menit

Suhu Axilla : 36.20 C

Status General :

Kepala: normocephali

Mata: anemis -/- , icterus -/-

THT: kesan tenang

Thorax: Cor : S1S2 reguler murmur (-)

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen: distensi (-), BU (+) normal

Hepar / lien tidak teraba

++

++

--

--

Esktremitas: Hangat Edema:

STATUS NEUROLOGIGCS: E4V5M6

555555

555555

555555

555555

Tenaga: Tonus:

++

++

++

++

Reflek Fisiologis Reflek Patologis

STATUS PSIKIATRI

Kesan Umum: Penampilan tidak wajar, kontak verbal / visual kurang

Kesadaran: Jernih

Mood / Afek: Iritable / inappropriate

Proses Pikir

Bentuk Pikir: Non logis non realis

Arus Pikir

: Inkoheren

Isi Pikir

: Ide aneh (+)

Pencerapan: halusinasi auditorik (-) visual (+) ilusi (-)

Dorongan instingtual: insomnia (+) hipobulia (+) raptus (+)

Psikomotor: tenang saat pemeriksaanDIAGNOSIS BANDING

2) Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)

3) Gangguan Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

4) Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik ( Gangguan Waham Organik (F06.2)

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I: Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Axis II: Ciri Kepribadian Belum Dapat Dievaluasi

Axis III: Tidak ada kelainan

Axis IV: Belum dapat dievaluasi

Axis V: GAF sebelumnya 40 31, GAF saat ini 20 11 (Bahaya mencederai orang lain)

TERAPI

MRS Chlorpromazine 3 x 100 mg io Carbamazepine 3 x 200 mg io Trihexyphenydil 2 x 2 mg io SuportifPLANNING

Konsul DPJP

Cek lab lengkap

Monitoring keluhan, vital sign