Laporan TANGGAL 11 10 15
-
Upload
putri-mutiara-sari -
Category
Documents
-
view
230 -
download
1
description
Transcript of Laporan TANGGAL 11 10 15
LAPORAN JAGA IGD11 OKTOBER 2015
Di Susun Oleh:Amanda Ricki
Putri Mutiara Sari
Koas BedahRSUD Soreang
Pembimbing :Dr. Dik Adi Nugraha Sp.B, M.Kes
Pasien 1IdentitasoNama : An. ArifoUmur : 9 tahunoAlamat : Culamega Cikoneng 1/9 pasir jambuoPekerjaan : Tidak BekerjaoAgama : IslamoTgl pemeriksaan : 11-10-2015oNo. RM : 529250
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan benjolan di belakang kepala akibat terjatuh dari mobil yang sedang berhenti 2 jam smrs. Keluarga tidak mengetahui mekanisme terjatuhnya pasien. Sakit di bagian benjolan, lemas (+) mual (+) muntah (+) tidak menyembur lebih dari 5 kali, Pingsan (-), perdarahan (-)
Primary surveyoA : ClearoB : R : 24 x/menit, B/G simetris, tidak ada jejas pada
thoraksoC : N :88 x/menit, TD: 100/60 mmHgoD : Kesadaran : GCS 15, Ku : CM, 37˚c, pupil isokor
Secondary survey• L : terlihat hematom a/r occipital ukuran 1x1 cm,
hiperemis (-), perdarahan (-),
• F : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
• M : ROM tidak terbatas
STATUS LOKALISHematom ukuran 1x1 cm a/r occipital
Pemeriksaan Penunjang
schedel
Diagnosa
Cidera kepala ringan + OMSK
Tindakan• RL : 30 gtt/menit• Observai 4-6 jam• Ondansetron 2x1 amp• Relzaphan 3xcth1
Pasien 2
Identitas• Nama : Ny. Kurniati• Umur : 32 tahun• Alamat : Gading tutuka cangkuang• Pekerjaan : ibu rumah tangga• Agama : Islam• Tgl Pemeriksaan : 11-10-2015• No. RM : 529257
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari smrs. Yang sebelumnya disertai nyeri uluh hati (+), nyeri terasa ditusuk-tusuk, menjalar ke pinggang. Keluhan disertai demam(+), menggigil (+), sakit kepala berdenyut (+), mimisan (-) gusi berdarah (-). Bab (tak) Bak (tak). Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
Pemeriksaan Fisik
Primary Survey• A : Clear• B : R : 28x/menit, B/G simetris, tidak ada jejas pada thoraks
• C : N : 88x/menit, TD: 160/100 mmHg• D : Kesadaran : GCS 15, Ku : CM, pupil isokor, suhu 36˚c
Status Generalis• Mata : konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)• Leher : JVP (-) meningkat, KGB tidak teraba membesar• Thorax : cor : BJM reguler, murmur (-), gallop (-)
pulmo : VBS ka = ki, rhonki -/-, wheezing -,-• Abdomen : datar soepel, bising usus (+) normal NT perut
kanan bawah (+), mc burney (+), Psoas sign tidak dilakukan (karena duduk), cva (-)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2’’, edema -/-
Pemeriksaan Penunjang• Darah Rutin• Urin Rutin
Diagnosis
Suspect appendisitis akut
Tindakan
• Rl 30 gtt/menit• Ketorolax 2x1 (iv)• Ranitidin 2x1 (iv)• Ceftriaxon 2x1 (iv)
Pasien 3
Identitas• Nama : Tn. Ramdani• Umur : 23 tahun• Alamat : Cikeueus 1/6 Rahayu, Marga asih• Pekerjaan : tidak bekerja• Agama : Islam• Tgl Pemeriksaan : 11-10-2015• No. RM : 529268
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan luka di kepala karena berkelahi dengan teman sejak 30 menit SMRS. Pasien dipukul dengan botol kaca dari belakang kepala sebanyak 2 kali. Kemudian merasa keluar darah dari belakang kepala, ketika kejadian pasien tidak pingsan maupun muntah, pasien sempat dibawa ke RS sulaiman dan kemudian dirujuk ke RSUD Soreang.
Pemeriksaan Fisik• Primary Survey
• A : Clear• B : R :20x/menit, B/G simetris, tidak ada jejas pada
thoraks• C : N : 96x/menit, TD : 110/70 mmHg• D : Kesadaran : GCS 15, Ku : CM, pupil bulat isokor,
suhu 36˚c
Secondary Survey
• L• Hematom (+)• Deformitas (-)• Perdarahan aktif (+)• Multiple VL : 3x 0,5cm VL : 2x0,5 cm, VL: 2x0,1cm ,tepi
tidak rata a/r ocipital• F
• Krepaitasi (-) • Nyeri tekan (+)• Kedalaman luka 0,5 cm dengan dasar jaringan• Sisa pecahan botol (-)
• M• Range of movement : nyeri (-)
Status Lokalis VL : 2x 0,5cm
VL : 3x0,5 cmVL: 2x0,1cm
Pemeriksaan Penunjang
schedel
Diagnosis
Multiple VL
Tindakan• Irigasi luka sebanyak 3 labu NaCl• WTH 11• Ats tidak tersedia• Cefotaxime 2x1 (po)• Asam mefenamat 3x1 (po)• Ranitidin 2x1 (po)
Pasien 4
Identitas• Nama : Tn. Yudi Ruswandi• Umur : 41 tahun• Alamat : Bojong koneng Cincing 1/8 Soreang• Pekerjaan : Buruh• Agama : Islam• Tgl Pemeriksaan : 11-10-2015• No. RM : 529251
Anamnesis
Pasien datang dengan luka di dahi, bahu kiri dan kaki karena kecelakaan lalu lintas ± 30 menit SMRS. Kecelakaan terjadi ketika pasien sedang mengendarai motor dan menabrak angkot dari arah berlawanan. Ketika kejadian, pasien mengenakan helm, tetapi helm terlepas ketika pasien terjatuh ke aspal, pasien terjatuh dengan posisi bahu terlebih dahulu kemudian kepala bagiian kiri jatuh mengenai aspal. Pasien sempat pingsan ± 1 menit, muntah (-), perdarahan dari hidung dan telinga (-)
Pemeriksaan Fisik• Primary Survey
• A : Clear• B : R :24x/menit, B/G simetris, tidak ada jejas pada
thoraks• C : N : 86x/menit, TD : 120/80 mmHg• D : Kesadaran : GCS 15, Ku : CM, pupil bulat isokor,
suhu 36,5˚c
Secondary Survey
• L• Hematom (+)• Deformitas (+)• Perdarahan aktif (-)• VL a/r supra orbita sinistra, 1x 0,1 cm dan 1,5 x 0,1 cm,
tepi rata• VE a/r bahu kiri, 5x3 cm• Multiple VE a/r pedis sinistra
• F• Krepaitasi (-) • Nyeri tekan (+)• VL Dasar jaringan
• M• Range of movement : terbatas bahu kiri
Status Lokalis
Multiple VE a/r pedis Sinistra
VE a/r bahu sinistra, 5x3 cm
VL 1 x 0,1 cm
VL 1,5 x 0,1 cm
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Shoulder Sinistra
Rontgen thorax
Diagnosis
Susp dislokasi a/r shoulder sinistra + VL a/r supraorbita sinistra + multiple ve a/r pedis sinistra + VE a/r bahu sinistra
Tindakan• Irigasi luka kotor sebanyak 3 labu NaCl• Wth 6• Ats 1500 mg (iu) st• Lactopin 1 amp (iv) ext
Terima KasihWassalamualaikum Wr. Wb.