LAPORAN PENDAHULUHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. R

DENGAN ULKUS DIABETES GRADE IV

Dibuat untuk Memenugi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Mata Ajar : Novi Widyastuti, S.Kep.,Ns., M.Kep., Sp.Jiwa

Disusun oleh :

Anggi Puspita Wahyu Kumalawati

(2620152767/2D)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2016

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN

A.Latar Belakang ......................................................................................... 1

B.Tujuan ...................................................................................................... 2

BAB II KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.Konsep Dasar Penyakit ............................................................................ 3

1.Pengertian ............................................................................................ 3

2.Etiologi ................................................................................................. 4

3.Tanda dan Gejala ................................................................................. 5

4.Klasifikasi ............................................................................................ 6

5.Patofisiologi ......................................................................................... 6

6.Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan ........................................... 7

B.Konsep Dasar Nyeri (Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman) ................... 9

1.Pengertian ............................................................................................ 9

2.Etiologi ................................................................................................. 10

3.Tanda dan Gejala ................................................................................. 12

4.Klasifikasi ............................................................................................ 12

5.Patofisiologi ......................................................................................... 13

6.Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan ........................................... 13

BAB III DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A.Diskripsi Kasus ........................................................................................ 15

B.Pengkajian ................................................................................................ 19

C.Analisa Data ............................................................................................. 28

D.Intervensi ................................................................................................. 30

E.Implementasi ............................................................................................ 30

iii

F.Evaluasi .................................................................................................... 30

BAB IV PENUTUP

A.Kesimpulan .............................................................................................. 37

B.Saran ........................................................................................................ 38

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronik yang

terjadi di seluruh negara di dunia, dan terus menerus mengalami peningkatan

jumlah yang signifikan dari tahun ke tahun. Pada tahun 2011 terdapat 366 juta

orang penderita DM (diabetisi) di dunia, dan jumlah ini diperkirakan akan

meningkat menjadi 552 juta orang di tahun 2030. Sebagian besar diabetisi ini

hidup di negara berpenghasilan rendah dan sedang. Indonesia sendiri dengan

jumlah populasi diabetisi 7,292 juta di tahun 2011, diprediksi akan meningkat

menjadi 11,802 juta di tahun 2030 (Whiting, Guariguata, Weil & Shaw, 2011).

Berdasarkan data tersebut, peningkatan jumlah diabetisi di Indonesia lebih

tinggi (23,6%) dibandingkan di tingkat dunia (20,26%).

Adapun komplikasi kronik dari diabetes melitus yaitu komplikasi

kronis mikrovaskular, makrvaskular, dan neuropti. Salah satu contohnya yaitu

ulkus diabetes pada penderita DM. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi

DM kronik yang lebih sedikit terjadi dibandingkan komplikasi lain, namun

memiliki efek yang besar pada kondisi diabetisi di seluruh dunia (Brookes &

O’Leary, 2006).

Singh, Armstrong dan Lipsky (2005) menjelaskan efek yang

ditimbukan bagi diabetisi yang mengalami ulkus kaki diabetes yaitu

terganggunya kondisi fi sik, emosional, produktivitas, dan finansial. Rowland

(2009) dan Singh (2005) menyebutkan bahwa 15% diabetisi akan mengalami

setidaknya satu kali ulkus kaki diabetes selama hidupnya. Ulkus kaki diabetes

merupakan penyebab utama (85%) dari seluruh amputasi pada ekstremitas

bawah (Brookes & O’Leary, 2006, dan Boulton, 2004). Data tersebut

diperkuat dengan data dari WHO (2008) yang menyebutkan bahwa amputasi

tungkai terjadi 10 kali lebih banyak pada diabetisi dibandingkan non diabetisi.

2

B. Tujuan

1. Untuk mengetahui definisi dari diabetes melitus dan definisi ulkus diabetes.

2. Untuk mengetahui penyebab terjadinya ulkus diabetes pada penderita

diabetes melitus.

3. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari diabetes melitus dengan ulkus

diabetes.

4. Untuk mengetahui klasifikasi dari diabtes melitus dan tingkat keparahan

ulkus diabetes.

5. Untuk mengetahui penatalaksanaan diabetes melitus dengan ulkus diabetes.

6. Untuk mengetahui asuhan keperawatan diabetes melitus dengan ulkus

diabetes.

3

BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai

dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme

karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi

insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan

komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Yuliana

elin, 2009).

Salah satu komplikasi kronik yang sering terjadi pada penderita

diabetes melitus yaitu terjadinya ulkus diabetik. Ulkus merupakan luka

terbuka pada permukaan kulit atau selput lendir dengan kematian jaringan

yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit

tersebut yang menyebabkan ulkus menjadi berbau (Andyagreeni, 2010).

Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes

melitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai

adanya kematian jaringan setempat. Ulkus diabetika terjadi karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan

neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak

dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri

aerob maupun anaerob (Tambunan, 2006).

Ulkus diabetik yang terjadi pada penderita diabetes melitus

disebabkan karena tingginya kadar LDL atau lemak jahat, dimana LDL akan

membentuk plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah (Zaidah,

2005). Ulkus diabetik biasanya terjadi pada ekstremitas bawah yaitu kaki,

dan biasa diebut dengan ulkus kaki diabetika atau kaki diabetes.

Kaki diabetes adalah kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes

melitus yang tidak terkendali dan disebabkan oleh gangguan pembuluh

4

darah, gangguan persyarafan serta infeksi. Kaki diabetes diawali dengan

adanya lesi hingga terbentuk ulkus dan pada tahap selanjutnya dapat

dikategorikan sebagai gangren atau jaringan yang sudah mengalamai

kerusakan jaringan/nefrotik dan menjadi hitam (Misnadiarly, 2006).

2. Etiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2001:1224), penyebab dari diabetes

melitus adalah sebagai berikut :

a. Diabetes melitus tipe 1

1) Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi

mewarisi suatu periodesasi atau kecenderungan genetik kearah

terjadinya diabetes melitus tipe 1.

2) Faktor imunologi (autoimun)

3) Faktor lingkungan seperti virus atau toksin tertentu yang dapat

memicu proses autoimun yang menimbulkan estruksi sel beta.

b. Diabetes melitus tipe 2

Diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh kegagalan relative sel

beta dan retensi insulin. Faktor resiko yang berhubungan dengan

terjadinya diabetes tipe 2 yaitu :

1) Usia

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

Sedangkan faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus

diabetik yaitu sebagai berikut :

a. Angiopati diabetik

Angiopati diabetik/angiopati perifer atau arteri perifer adalah

gangguan sirkulasi darah pada bagian ujung/tepi tubuh. Gangguan

sirkulasi ini berupa peredaran darah yang kurang lancar karena darah

terlalu kentas akibat dari banyaknya kandungan gula di dalam darah. Hal

itu akan memicu terjadinya aterosklerosis, yaitu penyempitan dan

5

penyumbatan pembuluh darah perifer utama yang biasanya sering terjadi

pada ekstremitas bawah (kaki).

b. Neuropati diabetik

Neuropati merupakan gangguan pada saraf motorik, sensorik

maupun otonom. Ganguan motorik menyebabkan atrofi otot, deformitas

kaki, dan distribusi tekanan kaki terganggu sehingga meningkatkan

terjadinya ulkus diabetikum. Ganggun sensorik berupa kehilangan

sensasi rasa atau kebas yang menyebabkan trauma. Gangguan otonom

menyebabkan kaki mengalami penurunan ekskresi keringat sehingga

kulit menjadi kering dan mudah terbentuk fissura. Neuropati biasanya

terjadi pada ekstremitas bawah (kaki dan tungkai bawah).

3. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolik

defisiensi insulin (Price & Wilson) :

a. Kadar glukosa puasa tidak normal

b. Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi dieresis

osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa

haus (polidipsia).

c. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang.

d. Lelah dan mengantuk.

e. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur,

impotensi pada pria, dan peruritas vulva pada wanita.

Selain itu, ada gejala klinis lain yang lebih meunjukan tanda-tanda

adanya ulkus akibat mikroangiopati pada penderita diabetes melitus, yaitu

5P yang berarti :

a. Pain (nyeri)

b. Paleness (kepucatan)

c. Paresthesia (kesemutan)

d. Pulselessness (denyut nadi hilang)

e. Paralysis (kelumpuhan)

6

4. Klasifikasi

Menurut Wagner (1983) klasifikasi tingkat keparahan ulkus diabetik

dibagi menjadi enam tingkatan yaitu :

a. Derajat 0 : tidak ada luka terbuka, mungkin terdapat deformitas atau

selulitis.

b. Derajat 1 : ulkus diabetik superfisial (parsial atau full thickness).

c. Derajat 2 : ulkus meluas sampai ligamen, tendon, kapsula sendi atau

fasia dalam tanpa abses atau osteomielitis.

d. Derajat 3 : ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau sepsis sendi.

e. Derajat 4 : gangren yang terbatas pada kaki bagian depan atau tumit.

f. Derajat 5 : gangren yang meluas meliputi seluruh kaki.

5. Patofisiologi

7

6. Penatalaksanaan Medis dan Prinsip Keperawatan

a. Obat hiperglikemik oral (OHO)

Berdasar cara kerjanya, OHO dibagi menjadi empat golongan,

yaitu sebagai berikut :

1) Pemicu sekresi insulin.

2) Penambah sensitivitas terhada insulin.

3) Penghambat glukogenesis.

4) Penghambat gukosidase alfa.

b. Insulin

Insulin pada DM tipe 2 diperlukan pada keadaan :

1) Penurunan berat badan yang cepat.

2) Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.

3) Ketoasidosis diaetik (KAD) atau hiperglikemia hiperosmolar non

ketotik (HONK).

4) Hiperglikemia dengan asidosis laktat.

5) Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal.

6) Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke).

7) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak

terkendali dengan perencanaan makanan.

8) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

9) Kontraindikasi dan/atau alergi terhadap OHO.

c. Penanganan Iskemia

Iskemia atau penyumbatan akibat dari perfusi arteri harus dinilai

lebih awal pada penderita diabetes melitus dengan ulkus diabetik. Ulkus

atau gangren kaki tidak akan sembuh bahkan dapat menyerang bagian

tubuh lain apabila penyempitan pembuluh darah belum teratasi.

d. Debridemen

Debridemen merupakan upaya untuk membersihkan semua

jaringan nekrotik, karena luka tidak akan sembuh bila masih terdapat

jaringan nonviable, debris, dan fissura. Debridemen dilakukan terhadap

8

semua jaringan lunak dan tulang yang nonviable. Tujuan debridemen

yaitu untuk mengevakuasi jaringan yang terkontaminasi bakteri,

menghilangkan jaringan kalus, mengurangi risiko infeksi lokal, dan

mengangkat jaringan nekrotik sehingga mempercepat proses

penyembuhan luka.

e. Perawatan luka

Prinsip perawatan luka yaitu menciptakan lingkungan moist

wound healing atau menjaga agar luka senantiasa dalam keadaan lembab.

Bila ulkus memroduksi sekret banyak, maka untuk pembalut (dressing)

digunakan yang bersifat absorben. Sebaliknya bila ulkus kering, maka

digunakan pembalut yang mampu melembabkan ulkus. Bila ulkus cukup

lembab, maka dipilih pembalut ulkus yang dapat mempertahankan

kelembaban.

Pembalut yang dapat digunakan untuk membalut ulkus yaitu

pembalut konvensional yang berupa kasa steril yang dilembabkan dengan

NaCl 0,9%. Atau dapat digunakan pembalut modern yang tersedia saat

ini dalam perawatan luka seperti hydrocol-loid, hydrogel, calcium

alginate, foam.

f. Off-loading

Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada telapak

kaki. Mengurangi tekanan pada ulkus neuropati dapat mengurangi trauma

dan mempercepat proses penyembuhan luka. Kaki yang mengalami ulkus

harus sedapat mungkin dibebaskan dari penekanan.

Metode yang dipilih untuk off-loading tergantung dari

karakteristik fisik pasien, lokasi luka, derajat keparahan dan ketaatan

pasien. Beberapa metode off loading antara lain yaitu total non-weight

bearing, total contact cast, foot cast dan boots, sepatu yang dimodifikasi

(half shoe, wedge shoe), serta alat penyanggah tubuh seperti cruthes dan

walker.

9

g. Penanganan bedah

Jenis tindakan bedah tergantung dari berat ringannya ulkus.

Tindakan bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya

ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami neuropati. Bedah

kuratif diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan

konservatif, misalnya angioplasti atau bedah vaskular. Bedah emergensi

adalah tindakan yang paling sering dilakukan, dan diindikasikan untuk

menghambat atau menghentikan proses infeksi, misalnya ulkus dengan

daerah infeksi yang luas atau adanya gangren gas. Tindakan bedah

emergensi dapat berupa amputasi atau debridemen jaringan nekrotik.

Selain itu, berdasarkan berat ringannya penyakit, menurut

Wagner ada tindakan pengobatan atau pembedahan yang dapat

ditentukan yaitu :

1) Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.

2) Derajat 1-4 : pengelolaan medik dan bedah minor.

h. Mencegah kambuhnya ulkus

Pasien diajarkan untuk memperhatikan ke-bersihan kaki,

memeriksa kaki setiap hari, menggunakan alas kaki yang tepat, meng-

obati segera jika terdapat luka, pemeriksaan rutin ke podiatri, termasuk

debridemen pada kapalan dan kuku kaki yang tumbuh ke dalam.

B. Konsep Dasar Nyeri (Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman)

1. Pengertian

Nyeri merupakan suatu perasaan atau pengalaman yang tidak

nyaman baik secara sensori maupun emosional yang dapat ditandai dengan

kerusakan jaringan ataupun tidak (Association for the study of pain). The

Internasional Association for the Study of Pain (IASP) menedifinisikan

nyeri sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat adanya kerusakan atau ancaman kerusakan jaringan.

Asosiasi Nyeri Internasional (1997) menggambarkan nyeri sebagai perasaan

10

yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang dihubungkan

dengan aktual atau potensial kerusakan jaringan tubuh.

Menurut Perry & Potter (2005) nyeri seringkali merupakan tanda

yang menyatakan ada sesuatu yang secara fisiologis terganggu yang

menyebabkan seseorang meminta pertolongan. Selain itu, Engel (1970)

menyatakan nyeri sebagai suatu dasar sensasi ketidaknyamanan yang

berhubungan dengan tubuh dimanifestasikan sebagai penderitaan yang

diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman atau fantasi luka. Nyeri

dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku

(Mc Caffrey & Beebe, 1989 dikutip dari Betz & Sowden, 2002).

2. Etiologi

Nyeri terjadi pada seseorang karena berbagai faktor dan penyebab.

Berikut beberapa penyebab seseorang merasa nyeri :

a. Trauma pada jaringan tubuh yang mengalami cedera atau kerusakan

jaringan (nekrosis).

b. Iskemik jaringan.

c. Spasme otot merupakan keadaan kontraksi otot yang tidak disadari dan

sering menimbulkan rasa sakit, akibat kelelahan dan bekerja berlebihan.

d. Inflamasi atau pembengkakan jaringan.

e. Post operasi suatu organ atau jaringan setelah dilakukan pembedahan.

Selain itu, nyeri merupakan hal yang kompleks dimna banyak faktor

yang mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap nyeri. Faktor yang

mempengaruhi terjadinya nyeri yaitu sebagai berikut :

a. Usia

Menurut Potter & Perry (1993) usia adalah variabel penting yang

mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan

perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat

mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap

nyeri.

11

b. Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak mempunyai

perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri.

anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang

wanita dapat menangis dalam waktu yang sama. Penelitian yang

dilakukan Burn, dkk. (1989) dikutip dari Potter & Perry, 1993

mempelajari kebutuhan narkotik post operative pada wanita lebih banyak

dibandingkan dengan pria.

c. Budaya

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu

mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa

yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana

bereaksi terhadap nyeri (Calvillo & Flaskerud, 1991). Nyeri memiliki

makna tersendiri pada individu dipengaruhi oleh latar belakang

budayanya dan biasanya nyeri menghasilkan respon efektif yang

diekspresikan berdasarkan latar belakang budaya yang berbeda

(Davidhizar et all, 1997, Marrie, 2002).

d. Pengalaman masa lalu nyeri

Efek yang tidak diinginkan yang diakibatkan dari pengalaman

sebelumnya menunjukkan pentingnya perawat untuk waspada terhadap

pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri. Jika nyerinya teratasi dengan

tepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit ketakutan terhadap

nyeri dimasa mendatang dan mampu mentoleransi nyeri dengan baik

(Smeltzer & Bare, 2002).

e. Pola koping

Sumber koping lebih dari sekitar metode teknik. Seorang klien

mungkin tergantung pada support emosional dari anak-anak, keluarga

atau teman. Meskipun nyeri masih ada tetapi dapat meminimalkan

kesendirian. Kepercayaan pada agama dapat memberi kenyamanan untuk

berdoa, memberikan banyak kekuatan untuk mengatasi ketidaknyamanan

yang datang (Potter & Perry, 1993).

12

3. Tanda dan Gejala

a. Gangguan tidur

b. Tekanan darah menignkat

c. Pernafasan meningkat

d. Depresi/frustasi

e. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih, pucat)

f. Perubahan nafsu makan

g. Posisi menghindari nyeri

h. Gerakan menghindari nyeri (hati-hati)

4. Klasifikasi

Nyeri dikelompokkan sebagai nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri

akut biasanya datang tiba-tiba, umumnya berkaitan dengan cidera spesifik,

jika kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistemik, nyeri akut

biasanya menurun sejalan dengan penyembuhan. Nyeri akut didefinisikan

sebagai nyeri yang berlangsung beberapa detik hingga enam bulan (Brunner

& Suddarth, 1996).

Berger (1992) menyatakan bahwa nyeri akut merupakan mekanisme

pertahanan yang berlangsung kurang dari enam bulan. Secara fisiologis

terjadi perubahan denyut jantung, frekuensi nafas, tekanan darah, aliran

darah perifer, tegangan otot, keringat pada telapak tangan, dan perubahan

ukuran pupil.

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap

sepanjang satu periode waktu. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan

yang ditetapkan dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini

tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada

penyebabnya. Nyeri kronis sering didefenisikan sebagai nyeri yang

berlangsung selama enam bulan atau lebih (Brunner & Suddarth, 1996

dikutip dari Smeltzer 2001).

Menurut Taylor (1993) nyeri ini bersifat dalam, tumpul, diikuti

berbagai macam gangguan, terjadi lambat dan meningkat secara perlahan

setelahnya, dimulai setelah detik pertama dan meningkat perlahan sampai

13

beberapa detik atau menit. Nyeri ini berhubungan dengan kerusakan

jaringan, ini bersifat terus-menerus atau intermitten.

5. Patofisiologi

6. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

a. Farmakologi

Pemberian obat yang disesuaikan berdasarkan tingkat atau derajat

nyeri yang dirasakan. Beberapa obat yang biasa digunakan untuk

mengurangi dan meredakan nyeri yaitu aspirin, asetaminofet, ibuprofen,

dan ketoproten. Pada dasarnya obat yang digunakan dalam berbagai

tingkat atau derajat nyeri adalah sama. Perbedaanya dalam pemberian

obat pada derajat nyeri ringan, sedang, dan tinggi terletak pada dosis obat

dan waktu pemberiannya.

b. Non farmakologi

1) Distraksi

Distraksi adalah teknis memfokuskan perhatian pasien pada

sesuatu selain pada nyeri. Distraksi diduga dapat menurunkan nyeri,

menurunkan persepsi nyeri dengan menstimulasi sistem kontrol

desendens, yang mengakibatkan lebih sedikit stimulasi nyeri yang

Nyeri

Reseptor

Sel melepaskan

prostaglandin

untuk diubah

menjadi impuls

nyeri

Transduksi

Kerusakan

Jaringan

Stimulus

Respon

Kesadaran

individu akan

nyeri

Persepsi

Impuls nyeri di

teruskan ke saraf

sensorik dan

motorik

14

ditransmisikan ke otak. Keefektifan distraksi tergantung pada

kemampuan pasien untuk menerima dan membangkitkan input sensori

selain nyeri (Brunner & Suddarth, 1996).

Menurut Taylor (1997) cara-cara yang dapat digunakan pada

teknik distraksi antara lain membaca, melihat pemandangan dan

gambar, menonton TV, mendengarkan musik, memegang orang

tercinta, binatang peliharaan atau mainan, pernafasan yang berirama,

bermain permainan yang menarik, puzzle, kartu, menulis cerita,

mengisi teka-teki silang.

2) Relaksasi

Teknik relaksasi merupakan intervensi keperawatan secara

mandiri untuk menurunkan intensitas nyeri, Teknik relaksasi

memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa nyeri serta dapat

digunakan pada saat seseorang sehat ataupun sakit (Perry & Potter,

2005).

Dengan berlatih 15 menit dapat merangsang jaringan saraf

yang menghubungkan jantung dengan otak, pasien secara konsisten

akan merasakan respon relaksasi yang membantu respon fisiologis

yang meliputi peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah,

meningkatkan respon kekebalan tubuh, dan denyut nadi yang lebih

teratur (Kennedy, 2009).

3) Terapi pijat

Mekanisme pijat dapat menurunkan nyeri yaitu serabut nyeri

membawa stimulasi nyeri ke otak, perjalanan sensasi nyeri yang

dibawa oleh otak lebih kecil dari pada serabut sentuhan yang luas.

Ketika sentuhan dan nyeri dirangsang bersama, sensasi sentuhan

berjalan ke otak menutup pintu gerbang dalam otak. Dengan adanya

pijatan yang mempunyai efek distraksi juga dapat meningkatkan

pembentukan endorphin dalam sistem kontol deseden dan membuat

relaksasi otot (Monsdragon, 2004).

15

BAB III

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Diskripsi Kasus

Ny. R umur 57 tahun dikaji pada tanggal 12 September 2016. Jenjang

pendidikan Ny. R hingga SMP dan bekerja sebagai petani selama 20 tahun.

Masuk RS pada tanggal 10 September 2016, dirawat dengan diagnosa medis

ulkus diabetikum grade 4, di ruang teraatai putih (no CM 00009145).

Penanggung jawab klien adalah suaminya Tn. D umur 59 tahun dengan

pendidikan SMA dan bekerja juga sebagai petani, beralamat di desa Potorono,

Kec. Bangutapan, Bantul, DI Yogyakarta.

Klien mengatakan sudah dari 2 minggu yang lalu mengeluh ada luka

dikaki kirinya yang tak kunjung sembuh. Menurut penuturan klien, telapak

kaki klien terluka saat klien bekerja. Klien mengatakan tidak terasa saat

terluka, tiba-tiba menyadari ada luka di telapak kaki kirinya. Klien mengatakan

sudah berupaya untuk mengobati lukanya dengan pengetahuan dan alat

seadanya, namun luka klien tidak juga sembuh justru bertambah parah dan

ukuran luka juga bertambah. Klien juga mengatakan ± 2 bulan lalu klien sering

merasa kebas di bagian kakinya. Karena merasa takut akan lukanya, klien

memutuskan untuk berobat ke rumah sakit.

Saat pertama kali masuk RS keadaan luka Ny. R terlihat jaringan

kulitnya berwarna hitam dan kuning, dengan ukuran luka 4x3x2 cm dan luka

mengeluarkan bau tidak enak.

Pada saat dikaji klien sudah dilakukan debridemen dan pembersihan

luka, dan klien sudah berada di ruang rawat inap (Ruang Teratai Putih) pada

pukul 13.30 WIB. Pada pukul 15.00 WIB, saat perawat akan memandikan

klien, klien meminta mandi di atas bed saja. Klien mengatakan merasa nyeri di

sekitar luka ulkus. Klien mengatakan nyeri seperti terbakar, klien tampak

meringis ketika nyeri datang. Nyeri bertambah saat klien berdiri apalagi

berjalan, sehingga apabila klien terpaksa berjalan atau berdiri klien tampak

16

berhati-hati dan raut wajah menahan sakit. Skala nyeri 3 (0-4). Klien

mengatakan nyeri mengganggu istirahat dan tidurnya.

Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi. Klien juga mengetahui

bila klien menderita diabetes melitus, tetapi klien tidak tahu-menahu apabila

penyakit diabetes yang diderita akan menjadi seperti ini (ulkus diabetikum).

Menurut penuturan klien dan keluarga, di dalam anggota keluarganya ada yang

mengalami penyakit serupa dengan klien yaitu hipertensi dan diabetes melitus

tanpa ulkus diabetikum.

Makan 3 x sehari nasi, sayur, lauk, pantangan daging kambing, minum 6-

7 gelas sehari air putih, teh, kopi. Selama di RS makan 3 x sehari nasi, sayur,

lauk, hanya habis ¼ porsi, ada program diit DM IV (1700 kkal), minum 5-6

gelas sehari air putih. Klien makan dan minum dibantu. BAB 1 x sehari,

lembek, kuning coklat, bau khas feces, BAK 5-6 x sehari, kuning keruh, bau

khas urine. Sejak dirawat di RS, BAB 1 x sehari, lembek, kuning coklat, bau

khas feces, BAK 4-5 x sehari, kuning keruh, bau khas urine. Klien BAB dan

BAK dibantu perawat ataupun keluarga. Tidur siang ± 1 jam (13.30 – 14.30

WIB) nyenyak. Tidur malam ± 7 jam (22.00 – 05.00 WIB) nyenyak. Selama

dirawat di RS klien tidur tidak nyenyak bahkan lebih banyak terjaga akibat rasa

nyeri yang dirasakan.

Mandi 2 x sehari, keramas 3 x perminggu, gosok gigi 2 x sehari, gunting

kuku ± 2 minggu sekali. Di RS klien mandi di lap 1 x sehari, gosok gigi 1 x

sehari, belum keramas dan belum gunting kuku. Klien dibantu keluarga dan

perawat. Aktivitas di rumah mandiri, selama sakit pergerakan terbatas dan

aktivitas dibantu keluarga. Berat badan dan tinggi badan tidak diukur karena

klien lebih memilih bedrest karena rasa nyeri yang dirasakan, tapi klien

mengatakan bahwa klien merasa lebih kurus dari semestinya.

Bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, irama napas teratur, tidak

ada reaksi otot dada saat bernapas, tidak ada nyeri tekan pada dada, suara paru

sonor, frekuensi napas 20 x per menit, tidak ada krepitasi pada dada. Tidak ada

edema pada wajah, tidak ada sianosis pada bibir. Bentuk bibir simetris, terdapat

bau mulut, gigi berlubang, tidak ada pembesaran tonsil. Bentuk abdomen

17

terlihat tampak lebih besar, perut tidak kembung, tidak ada nyeri tekan

abdomen, peristaltik 20 x per menit. Tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 60 x

per menit, nadi teratur. Pada saat auskultasi bunyi jantung murni regular, tidak

ada mur-mur, perkusi jantung pekak.

Blass teraba kosong, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak

ada nyeri pada ginjal kanan dan kiri. Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris,

jumlah jari lengkap, bentuk tulang simetris, tampak mnonjol pada pergelangan

tangan, tidak ada nyeri pada daerah persendian, terpasang infus di tangan kiri.

Ekstremitas bawah kanan dan kiri simetris, jumlah jari lengkap, bentuk tulang

simetris, tampak menonjol pada mata kaki. Kesadaran compos mentis, klien

tampak meringis saat merasa sakit.

Nervus I (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau kayu putih dengan kpoi.

Nervus II (optikus) : kedua mata klien dapat membaca identitas perawat pada

jarak ± 15 cm.

Nervus III (okulomotorius) : mata kiri dan kanan klien dapat digerakan ke atas

ke bawah, reflek pupil positif, pupil berkontriksi saat diberi rangsang cahaya.

Nervus IV (toklerasi) : mata kiri dan kanan dapat melirik keluar.

Nervus V (trigeminus) : klien dapat merasakan usapan kapas di pipi.

Nervus VI (abducen) : mata kanan dan kiri dapat digerakan lateral.

Nervus VII (fasialis) : klien dapat mengerutkan dahi dan membuka mulut.

Nervus VIII (auditorius) : klien dapat mendengar suara detak jarum jam ± 5cm.

Nervus IX (glosoparingeal) : klien dapat menelan makanan dengan baik.

Nervus X (vagus) : klien dapat berbicara.

Nervus XI (aksesorius) : klien dapat menggerakan bahu dan kepala.

Nervus XII (hipoglosus) : klien dapat menjulurkan lidah ke kanan dan kiri.

Kulit tampak bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut beruban,

kulit tampak kering, terdapat luka ulkus di telapak kaki sebelah kiri, balutan

luka tampak kotor, luka tampak masih basah, area disekitas luka tampak bersih.

Warna kulit sawo matang, akral teraba hangat, suhu tubuh 36°C.

18

Tidak ada pembesaran thyroid, klien dapat bertoleransi terhadap panas

dan dingin, tidak ada tremor pada tangan, terkadang keeram pada ekstremitas.

Emosi klien cukup stabil, klien merasa gelisah menahan nyeri, dan tidak

nyaman dengan adanya luka ulkus. Klien lebih sering berdiam diri di tempat

tidur. Klien mengatakan tidak nyaman dengan adanya luka ulkus, klien

menjadi malu dan tidak percaya diri apalagi lukanya menimbulkan bau. Namun

klien juga selalu berdoa demi kesembuhan dirinya secepat mungkin.

Klien mengatakan adanya luka ulkus membuat aktivitas sehari-hari

klien terganggu. Klien berkomunikasi dengan bahasa Jawa, klien kurang bisa

berkomunikasi baik dengan pasien lain dan petugas kesehatan lain. Klien lebih

dekat dengan suami dan ketiga anaknya, saat perawat memberikan pertanyaan

klien menjawab seadanya. Saat perawat akan melakukan tindakan

keperawatan, klien sering terlihat melamun. Tetapi saat perawat sudah

melakukan tindakan seperti edukasi tenik relaksasi untuk mengurangi nyeri,

klien tampak merespon dengan cukup baik. Perawat juga menjumpai bubuk

kopi yang di taruh klien di bawah bed klien. Tingkat pengetahuan klien dan

keluarga kurang, terbukti saat klien dan keluarga menanyakan cara perawatan

luka yang baik. Klien beragama Islam dan yakin kepada Allah SWT bahwa

dirinya akan sembuh dengan pertolongan-Nya. Selama sakit, klien selalu

berdoa dan mendapat motivasi dari keluarga dekat, ketiga orang anaknya dan

perawat.

Hasil Laboratorium

Tanggal 10 September 2016

Hematokrit 8,3 %

Eritrosit 331,19

Gula darah sewaktu 300 mg/dL

Gula darah puasa 150 mg/dL

Diit DM 1700 kkal

Infus RL 20 tetes/menit

19

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronik yang

terjadi di seluruh negara di dunia, dan terus menerus mengalami peningkatan

jumlah yang signifikan dari tahun ke tahun. Salah satu komplikasi kronik yang

sering terjadi pada penderita diabetes melitus yaitu terjadinya ulkus diabetik.

Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes melitus

berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian

jaringan setempat.

Pada klien diabetes melitus dengan ulkus diabetes, biasanya kebutuhan

dasar yang paling terganggu adalah kebutuhan rasa aman dan nyaman yang

berhubungan dengan respon nyeri akibat kerusakan jaringan. Adapun cara

untuk menanggulanginya yang bisa dilakukan dengan kolaborasi antara klien

dengan perawat seperti berlatih relaksasi nafas dalam atau melakukan hal-hal

yang akan mengalihkan klien dari rasa nyeri seperti mendengarkan musik,

melihat televisi, dan melakukan permainan menarik.

B. Saran

1. Untuk klien/pasien dan keluarga klien/pasien

a. Menaati progam diit DM dari rumah sakit agar nutrisi terpenuhi dengan

baik dan benar sehingga membantu penyembuhan luka ulkus diabetes.

b. Menjadi klien yang kooperatif agar memiliki banyak pengetahuan

tentang penyakit yang diderita.

c. Mengendalikan koping dengan baik untuk menghindari masalah

keperawatan lainnya.

d. Mempraktikan teknik-teknik relaksasi, distraksi dan lainnya yang

diajarkan perawat agar dapat mengurangi rasa nyeri.

e. Mempelajari dengan benar bagaimana perawatan luka (ulkus diabetes)

yang baik dan benar .

20

2. Untuk perawat/tenaga kesehatan lain

a. Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang perawatan luka

ulkus yang baik dan benar sampai klien benar-benar memahami.

b. Memantau progam diit DM klien agar berjalan sesuai dengan prosedur

dari rumah sakit.

c. Mengajarkan terapi non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri klien

dengan terapi relksasi nafas dalam ataupun lainnya.

d. Menjaga privasi klien agar klien percaya dan terbuka dengan perawat

sehingga mempermudah dalam melakukan asuhan keperawatan.

e. Mendampingi dan memotivasi klien apabila klien memiliki koping yang

tidak diinginkan.

21

DAFTAR PUSTAKA

Ardinata Dedi. 2007. Multidimensional Nyeri. Jurnal Keperawatan Rufaidah

Sumatera Utara Vol.2 hlm.77

Arianti, Krisna Yetti, Yusran Nasution. 2012. Hubungan Antara Perawatan Kaki

dengan Risiko Ulkus Kaki Diabetes di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Yogyakarta. Muhammadiyah Journal Of Nursing.

Aulia Suci. 2013. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Maslow Pada

Pasien Diabetes Melitus di Poli Penyakit Dalam RSUD Panembahan

Senopati Bantul. Naskah Publikasi.

Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcers : Pathognesis and Management.

American Family Physician Vol.66 hlm.1657

Herdman T.H, Shigemi Kamitsuru. 2016. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC. Edisi 10.

Hidayat Anas Rahmad, Isnani Nurhayati. 2014. Perawatan Kaki Pada Penderita

Diabetes Melitus di Rumah. Jurnal Permata Indonesia Vol.5 hlm.50

Langi Yunita A. 2011. Penatalaksanaan Ulkus Kaki Diabetes Secara Terpadu.

Jurnal Biomedik Vol.3 hlm.97

Nurarif Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta :

Mediaction. Edisi Revisi Jilid 1.

Prasetya Guntur, Maria Suryani, Mamat Supriyono. 2002. Perbedaan Intensitas

Nyeri Pada Paseien Perawatan Luka Ulkus Diabetik Sebelum dan Sesudah

Diberikan Teknik Relaksasi Nafas Dalam di RSUD Tugurejo Semarang.

Karya Tulis Ilmiah.

Roza Rizky Loviana, Rudy Afriant, Zulkarnain Edward. 2015. Faktor Risiko

Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes Melitus yang Dirawat

22

Jalan dan Inap di RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal

Kesehatan Andalas.

Syamsiah Nita, Endang Muslihat. 2015. Pengaruh Terapi Relaksasi Autogenik

Terhadap Tingkat Nyeri Akut Pada Pasien Abdominal Pain di IGD RSUD

Karawang 2014. Jurnal Ilmu Keperawatan Vol.3 hlm.12