LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PEMENUHAN GANGGUAN RASA AMAN dan NYAMAN (NYERI)DI RUANG FLAMBOYAN 2 RSUD KOTA SALATIGA

Disusun untuk memenuhi tugas Kebutuhan Dasar Manusia IIIFery SetianingsihP17420113012

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANGPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG2014

A. Konsep Dasar Tentang Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)1. Pengertian Nyeri adalah perasaan tak nyaman dan sensasi yang sangat individual yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri adalah sensori yang tidak nyaman dan pengalaman emosi yang dihubungkan dengan luka nyata atau potensial atau digambarkan dalam bentuk luka ( IASP/ International Association for the Study of Pain). Nyeri adalah apapun yang dikatakan seseorang yang dialaminya, ada kapanpun seseorang mengatakannya (McCaffery, 1979). Nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistemsaraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord (Teori Specificity suggest).2. Klasifikasi Nyeria. Klasifikasi Nyeri secara umum1) Nyeri akutSelang waktunya lebih singkat dengan tanda-tanda klinis antara lainnya berkeringat banyak,tekanan darah naik, nadi naik, pucat, dan dengan respon pasien,umumnya menangis,teriak atau mengusap daerah yang nyeri.2) Nyeri kronikMempunyai selang waktu yanglebih lama dandapat berlangsung lebih dari enam bulan.

NYERI AKUTNYERI KRONIK

Ringan sampai beratRingan sampai berat

Respon sistem syaraf Symphatic: Nadi meningkat Pernafasan meningkat Peningkatan tekanan darah Diaphoresis Dilatasi pupilRespon sistem syaraf Parasymphatic: Tanda-tanda vital normal Kulit kering, hangat Pupil normal atau dilatasi

Berhubungan dengan luka jaringan; hilang dengan penyembuhanPenyembuhan berlangsung lama

Klien tampak gelisah dan cemasKlien tampak depresi dan menarik diri

Klien melaporkan nyeriKlien sering tidak menyatakan nyeri tanpa ditanya

Klien memperlihatkan perilaku yang mengindikasikan nyeri: menangis, menggaruk atau memegang areaPerilaku nyeri tidak ada

( Zingio,2013)

b. Nyeri berdasarkan intensitasnya( Zingio,2013)1) Nyeri berat(7-10)2) Nyeri sedang(4-6)3) Nyeri ringan (0-3)c. Nyeri berdasarkan tempatnya( Zingio,2013)1) Peripheral pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral3) Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.4) Centralpain,yaitunyeriyangterjadikarenaperangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.

d. Nyeri berdasarkan sifatnya (Zingio, 2013)1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu lama3) Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeritersebut biasanya 10-15menit, lalu menghilang,kemudian timbul lagi.

3. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman (nyaman)a. Posisi yang memperlihatkan pasienPasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyamanb. Ekspresi umum Tampak meringis, merintih Cemas, wajah pucat Ketakutan bila nyeri timbul mendadak Keluar keringat dingin Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam Pasien tampak mengeliat karena kesakitanc. Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah Lokasi nyeri Waktu timbulnya nyeri Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri Karakteristik nyeri Faktor pencetus timbulnya nyeri Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri

4. Faktor yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanana. Emosi Kecemasan,depresi,dan marah terjadi mempengaruhi keamanan dan kenyamananb. Status MobilisasiKeterbatasan aktivitas,paralisis,kelemahan otot, , dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injuryc. Gangguan Persepsi SensoryMempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.d. Keadaan ImunitasGangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakite. Tingkat KesadaranPada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.f. Informasi atau Komunikasig. Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.h. Gangguan Tingkat PengetahuanKesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.i. Penggunaan antibiotik yang tidak rasionalAntibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syokj. Status nutrisiKeadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.k. UsiaPembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeril. Jenis KelaminSecara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.m. KebudayaanKeyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai5. Faktor Penyebab Gangguan Kebutuhan Rasa Nyamana. Stimulasi Mekanik Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekanan jaringanb. Stimulasi KimiawiDisebabkan oleh bahan kimia c. Stimulus ThermalAdanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44C-46Cd. Stimulus NeurologikDisebabkan karena kerusakan jaringan sarafe. Stimulus PsikologikNyeri tanpa di ketahui kelainan fisik yang bersifat psikologisf. Stimulus ElektrikDisebabkan oleh aliran listrik

6. Proses Terjadinya Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)Terdapat tiga komponen dalam proses terjadinya nyeri yaitu : Resepsi : Proses perjalanan nyeri. Resepsi merupakan proses perjalanan nyeri yang diawali oleh rangsangan (Mekanik, Kimia, Arus Panas) yang kemudian menstimulasikan nociceptors dan pada sel yang terluka mengalami mekanisme perbaikan jaringan dengan dibantu olah beberapa subtansi kimia, seperti : Serotonin, Histamin, Potasium, dll. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.Individu akan menjadi sadar akan nyeri maka akan terjadi reaksi yang kompleks. Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu dapat bereaksi. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisiologis dan perilaku yang terjadi setelah mempresepsikan nyeri. Stimulasi pada cabang simpatis pada syaraf otonom menghasilkan respon fisiologis, apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka system parasimpatis akan bereaksi. 7. Patofisiologi Nyeri bisa disebakan oleh beberapa patofisiologis spesifik seperti trauma. Post operasi, inflamasi, dan juga neoplasma. Nyeri karena trauma post operasi dan juga inflamasi dapat menyebabkan luka yang menimbulkan sel-sel tersebut terluka, demikian juga dengan nyeri yang ditimbulkan oleh neoplasma, neoplasma akan mendesak jaringan yang sehat, maka jaringan sehat tersebut akan kekuangan O2.Akibatnya sel melakukan stimulus perbaikan jaringan disamping itu di ujung perifer terjadi peningkatan sensifitas ujung ujung syaraf. Adanya stimulus yang akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif berupa nyeri. (Mahon,1994)8. Pemeriksaan penunjang (zingio, 2013)a. x-rayb. Pemeriksaan darah melalui vena c. Skala pengukur nyeri1) Simple Descriptive Pain Disterss Scale (gambar 1.1)2) Numeric Rating Scale (NRS) (gambar 1.1)3) Visual Analog Scale (VAS) (gambar 1.1)4) Face Rating Scale (gambar 1.2)5) Oucher scale (gambar 1.3)6) Visual Verbal Scale (VVS) 7) McGill-Melzack Pain Questinaire 8) Adolescent Pediatric Pain Tool (APPT)9) Initial Pain Assessment Tool10) Pain Assessment Questions

Gambar 1.1 Simple Descriptive Pain Distress Scale,Numeric Pain Distress Scale.Visual Analog Scale

Gambar 1.2 Face Rating Scale

Gambar 1.3 Oucher Scale (digunakan pada anak)9. Penanganan Nyeri Penanganan nyeri paska pembedahan yang efektif harus mengetahui patofisiologi dan pain pathway sehingga penanganan nyeri dapat dilakukan dengan cara farmakoterapi (multimodal analgesia), pembedahan, serta juga terlibat didalamnya perawatan yang baik dan teknik non-farmakologi (fisioterapi, psikoterapi). Penanganan nyeri ada 2:Farmakologis Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya analgesik oral parenteral, blok saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal dan opioid intraspinal. Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien, prosedur dan pelaksanaannya.

Analgesia Multimodal Analgesia multimodal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa dijumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan PCA (Patient Control Analgesia). Pasien dikontrol nyerinya dengan memberikan obat analgesik itu sendiri dengan memakai alat (pump), dosis diberikan sesuai dengan tingkatan nyeri yang dirasakan. PCA bisa diberikan dengan cara Intravenous Patient Control Analgesia (IVPCA) atau Patient Control Epidural Analgesia (PCEA), namun dengan cara ini memerlukan biaya yang mahal baik peralatan maupun tindakannya.Sedangkan efek anti inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya, dimana efek anti inflamasinya hampir sama dengan indometasin.Setelah injeksi intramuskular dan intravena, onset analgesia tercapai dalam waktu 10 menit dengan efek puncak 30 60 menit dan durasi analgesia 6 8 jam dengan waktu pemberian intravena > 15 detik. Bioavailibilitas dari ketorolak 100% dengan semua jalur pemberian baik intravena maupun intramuskular. Metabolisme berkonjugasi dengan asam glukoronik dan para hidroksilasi di hati. Obat dan hasil metabolitnya akan diekskresikan melalui ginjal 90% dan bilier sekitar 10%. Non-Farmakologis Ada beberapa metode metode non-farmakologi yang digunakan untuk membantu penanganan nyeri paska pembedahan, seperti menggunakan terapi fisik (dingin, panas) yang dapat mengurangi spasme otot, akupunktur untuk nyeri kronik (gangguan muskuloskletal, nyeri kepala), terapi psikologis (musik, hipnosis, terapi kognitif, terapi tingkah laku) dan rangsangan elektrik pada sistem saraf (TENS, Spinal Cord Stimulation, Intracerebral Stimulation).B. PENGKAJIANa. Status kesehatan1) Status kesehatan saat ini Alasan masuk Rumah Sakit Faktor pencetus Faktor memperberat nyeri; ketakutan, kelelahan Keluhan utama Timbulnya keluhan Keparahan dari rasa nyeri Pemahaman penatalaksanaan kesehatan Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Diagnosa medik2) Status kesehatan terdahulu Penyakit yang pernah dialami Pernah dirawat Operasi Riwayat alergi Status imunisasi Kebiasaan obat-obatan3) Riwayat kesehatan keluarga Anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama Anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis : TBC,DM,Stroke.b. Pengkajian Riwayat NyeriSifat-sifat nyeri:P : Provocating (pemacu) dan palliative yaitu faktor yang meningkatkan atau mengurangi nyeriQ: Quality dan Quantity Supervisial : tajam,menusuk, membakar Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejangR: Region atau radiation (area atau daerah ): pelajaran S : Severity atau keganasan : intensitas nyeri Lokasi Intensitas Kualitas dan karakteristik Waktu terjadinya dan interval Respon nyeriHal-hal yang dapat dikaji pada nyeri,yaitu:1. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatanBagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan dengan nyeri , adanya factor sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan nyeri.2. Pola metabolic-nutrisiKebiasaan diit buruk (rendah serat, tinggi lemak,bahan pengawet),anoreksia,mual, muntah, intoleransi makan atau minum,perubahan berat badan , frekuensi makan atau minum,adanya sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum (agama,budaya,ekonomi) dari rasa ketidaknyamanan nyeri tersebut.3. Pola eliminasiPerubahan pola defekasi ( darah pada feses,nyeri saat devekasi), perubahan pola berkemih (perubahan warna ,jumlah,frekuensi) dari nyeri. 4. Aktivitas-latihanAdanya nyeri menyebabkan kelemehan atau kelelahan.5. Pola istirahat-tidurNyeri menyebabkan perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur 6. Pola persepsi-kognitifRasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau tidak,penggunaan alat bantu dalam penginderaan pasien. Pasien dapat merasakan nyeri.7. Pola konsep diri-persepsi diriNyeri mempengaruhi kedaan social seseorang (pekerjaan,situasi keluarga,kelompok sosial),penilaian terhadap nyeri yang di alaminya.8. Pola hubungan-peran 9. Pola reproduksi-seksualPerilaku seksual setelah gangguan nyeri dikaji10. Pola toleransi koping-stressAdanya nyeri yang menyebabkan stress.11. Keyakinan dan nilaiStatus ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nyeri, adanya pantangan atau larangan dalam dalam nyeri menurut dirinya.c. Pemerikasaan Fisik1) Keadaan fisik2) Berat badan turun3) Kepala :pusing4) System saraf: rasa terbakar, reflek menurun,nyeri5) Kardiovaskuler : takikardi,takipneu,haertrate meningkat,tekanan darah naik. (Potter&Perry,2006)

C. Rumusan Diagnosa Keperawatana. Nyeri Akut1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis karena adanya meningkatnya asam lambung.2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik akibat post operasi laparatomi. 3. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi.4. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada gaster5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri7. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, penyebab infeksi dan tindakan pencegahannya.b. Nyeri Kronis1. Nyeri berhubungan dengan gastritis kronis2. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan akibat luka opersi.3. Nyeri akut/ kronis berhubungan dengan peningkatan lesi sekunder terhadap peningkatan sekresi gastik4. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat pembedahan

D. Rencana Keperawatana. Nyeri akut1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, frekuensi dan waktu.menandai gejala non verbal misalnya gelisah,takikardia dan menangis.2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan nyerinya.3. Berikan aktifitas hiburan, misalnya membaca , nonton tv dan lain-lain.4. Lakukan tindakan paliatif, misalnya pengubahan posisi, massase,rentang gerak pada sendi yang sakit.5. Instruksikan pasien / dorong pasien untuk mengunakan visualisasi/ bimbingan imajinasi maupun relaksasi6. Kolaborasi dengan memberikan analgesik/antipiretik.b. Nyeri kronis1. Berikan posisi semi yang nyaman sesuai dengan kemampuan pasien.2. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri.3. Berikan massase untuk pasien yang skala nyerinya 4 kebawah.4. Berikan conuterpressor untuk pasien dengan skala nyerinya 7 ke atas5. Mengidentifikasi dan menghindari faktor emosi, behavior, dan kognitif yang menyebabkan nyeri 6. Monitor skala nyeri rasional mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan 7. Kolaborasi pemberian obat analgesic sesuai dengan indikasi

E. Evaluasi Keperawatana. Nyeri akut1. Diharapkan nyeri yang dialami pasien terkurangi2. Masalah mulai teratasi secara berkala3. Menurunya intensitas nyeri4. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri5. Melanjutkan intervensi keperawatan

b. Nyeri kronis1. Hilangnya perasaan nyeri2. Menurunnya intensitas nyeri3. Adanya respon fisiologis yang baik4. Masalah mulai teratasi secara berkala5. Melanjutkan intervensi

F. RefrensiPerry Potter. 1997. Fundamental Of Nursing : konsep, proses, dan praktek. Jakarta. ECG.Uliyah Musrifatul, A. Aziz Alimul Hidayat. 2002. Buku Saku Praktikun Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta. ECGNANDA. (2013). Diagnosis Keperawatan 20. Jakarta : EGC.Potter,P.A.& Perry,A.g.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan vol 2. Jakarta: EGChttp://sharenurse.blogspot.com/2012/08/laporan-pendahuluan-nyeri.htmlhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31956/4/Chapter%20II.pdf

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMANDI RUANG FLAMBOYAN 2 RSUD KOTA SALATIGA

Nama Mahasiswa : Fery SetianingsihNIM : P17420113012Nama Pembimbing dan Tanda Tangan :

(.................................................................)