LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ... fileSTIKES Graha Medika Kotamobagu...

STIKES Graha Medika Kotamobagu Program Studi Profesi Ners (ners.stikesgrahamedika.ac.id)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK/BAYI DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DENGUE HAEMORAGIC FEVER

DIRUANG……......…..RUMAH SAKIT………………….

OLEH

NAMA: Heri Saputro, S.Kep., Ns

NIM. 13.07.11.120

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GRAHA MEDIKA KOTAMOBAGU

2018


LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

.................................................................................................................................

............................................................................................................

Diajukan Oleh:

...................................................

Telah Disetujui Tanggal……………………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

………………………….. ……………………………..

Mengetahui ,

Kepala Ruangan ………………………..

………………………………………….


LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ….... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DENGUE HAEMORAG IC FEVER DIRUANG………….

RUMAH SAKIT…………..

Diajukan Oleh:

...................................................

Telah Disetujui Tanggal……………………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

………………………….. ……………………………..

Mengetahui ,

Kepala Ruangan ………………………..

………………………………………….


P R O G R A M S T U D I N E R S S T I K E S G R A H A M E D I K A K O T A M O B A G U J l . R a y a A K D , R S I M o o n o , L a n t a i I I , K e l u r a h a n M o n g k o n a i

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS

STASE KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : ...............................................................................................

2. Tempat tanggal lahir / Usia : ...............................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................

4. A g a m a : ...............................................................................................

5. Pendidikan : ...............................................................................................

6. A l a m a t : ...............................................................................................

7. Tanggal masuk : ...............................................................................................

8. Tanggal pengkajian : ...............................................................................................

9. Diagnosa Medik : ...............................................................................................

10. Rencana therapy : ...............................................................................................

B. Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : ....................................

Usia : ....................................

Pendidikan : ....................................

Pekerjaan/Penghasilan : ....................................

Agama : ....................................

Alamat : ....................................

Ibu

Nama : ....................................

Usia : ....................................

Pendidikan : ....................................

Pekerjaan/Penghasilan : ....................................

Agama : ....................................

Alamat : ....................................

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Ket


II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : (saat pengkajian)

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah yang

ditemukan diidentifikasi lengkap)

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan

dengan penyakit sekarang)

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)

Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit

sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dan

sebagainya jika memungkinkan)

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan dengan

penyakit/kelainan yang didapat)

Prenatal..…………………………………………………………………………………….............

Intra natal…………………………………………………………………………………….............

Post natal…………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............


2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :

(Lampirkan Denver/DDST)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4. Riwayat Vaksinasi :

A.Dasar B.Ulangan

BCG : +/- Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

DPT : X Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

POLIO : X Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

CAMPAK : X Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

A. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

B. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :

Yang Mengasuh…………………………………………………………………………….............

Pola Hubungan …………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

C. Pemeriksaan Fisik Khusus :

a. Kesan Umum :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................


b. Tanda Vital Utama :

Nadi : ........ x/menit, isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *)

Suhu : ........0C

Tekanan Darah : ........ mmHg

Pernafasan : ........ x/menit Tipe : ........................

c. Status Gizi :

Berat Badan : ........ kg Lingkar Dada : ........ cm

Tinggi Badan : ........ cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm

Lingkar Kepala : ........ cm

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)

d. Kulit/integumen :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

e. Kelenjar limpe :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

f. Otot :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

g. Tulang :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

h. Sendi :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

i. Jantung :

1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............


2) Suara Jantung :

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

j. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):

Bagian Kanan Kiri

Depan

Belakang

k. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

l. Anogenital :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

m. Ekstremitas :

Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan

Tonus

Trofi

Refleks Fisiologis

Refleks Pathologis


n. Sensibilitas & Persyarafan :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

o. Kepala :

1) Bentuk, rambut, kulit :

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

2) Mata :

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

3) Hidung :

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

4) Telinga :

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

5) Mulut (dan Gigi):

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

6) Pharynx, leher :

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………..............


IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Aktivitas dan istirahat

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

2. Eliminasi

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………………………………………….............

V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :

Tanggal:

VI. RIWAYAT PENGOBATAN :

Tanggal:

Kotamobagu,………………………….

Mahasiswa

(……………………………………..)


ANALISA DATA

Nama Pasien : Ruang :

Umur : Hari/tgl :

No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah


PRIORITAS MASALAH

1. .................................................................................................................. ..................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. .......................

2. ....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.................................................................................................................. .......................

3. ....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.........................................................................................................................................

4. .................................................................................................................. ..................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.........................................................................................................................................

5. .................................................................................................................. ..................................................

....................................................................................................................................................................

................................................................................................................ .........................

6. .................................................................................................................. ..................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. .......................

7. ....................................................................................................................................................................

................................................................................................................ ....................................................

.................................................................................................................. .......................

8. ....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.................................................................................................................. .......................


RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruang :

Umur : Hari/tgl :

Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)


CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................. .........................

Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)


P R O G R A M S T U D I N E R S S T I K E S G R A H A M E D I K A K O T A M O B A G U J l . R a y a A K D , R S I M o o n o , L a n t a i I I , K e l u r a h a n M o n g k o n a i

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

PENGKAJIAN NEONATUS

A. IDENTITAS NEONATUS

Nama Bayi :

Tanggal Lahir : Jam :

Jenis : Laki – Laki / Perempuan

Umur :

Ruang :

Kelahiran : tunggal/kembar, hidup/mati

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam:

Diagnosa medis :

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur Ibu : Umur Ayah :

Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah:

Pendidikan Ibu : Pendidikan Ayah:

Agama :

Alamat :

Dikirim Oleh :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan

Ibu (G) P A

BB………………… kg , Umur Kehamilan ………………..minggu/bulan

TB………………… cm

Pemeriksaan antenatal …………………kali di…………

Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……………….minggu

Penyakit/komplikasi kehamilan……………………………………………..

Kebiasaan makanan ………….........

Merokok…….. ya/tidak

Jamu…………………….ya/tidak

Kebiasaan minum obat………… ya/tidak

Periksa terakhir :

Hb……………….gr%

Golongan Darah……………….

Gula Darah ……………….mg%

Lain – Lain…………………………………………..

Pernah mendapat terapi………….

Alergi obat ....................................

2. Riwayat Persalinan

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………


D. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang : a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu

b. Imunisasi :

a. BCG c. Polio……….x d. DPT……………x

b. Campak d. Hepatitis……….x

3. Riwayat Keluarga

Genogram :

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan

a. Berat badan lahir : gr

Berat badan sekarang : gr

b. Lingkar Kepala : cm

Lingkar Dada : cm

Lingkar Abdomen : cm

Lingkar Lengan Atas : cm

c. Panjang Badan : cm

Tahap Perkembangan

a. Psikososial :

b. Psikoseksual : c. Kognitif :


5. Pengkajian fisik

a. Tanda – Tanda Vital :

Nadi : x/menit

Suhu : °C

Pernafasan : x/menit, tipe :

CRT :

Tekanan Darah: mmHg

b. Pemeriksaan Fisik

Kulit :

Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga:

Mulut/Lidah :

Leher :

Dada :

- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:


Anus :

Genital :

Ektremitas

Refleks ;

a. Sucking (menghisap) :

b. Palmar Grasping (menggenggam) :

c. Tonic Neck (leher) :

d. Rooting (mencari) :

e. Moro (kejut)

f. Babinsky :

g. Gallant (punggung) :

h. Swallowing (menelan) :

i. Plantar Grasping (telapak kaki) :

c. Nilai Apgar

1 Menit 5 Menit 2 Jam

Frekuensi Jantung …………….. ……………. ……..................

Usaha bernafas ……………... ……………. ………………..

Tonus Otot …………….... …………….. ………………..

Iritabilitas Refleks …………....... …………….. ………………..

Warna Kulit ……………… …………….. ………………..


E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Tgl Tgl

F. TERAPI:

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

Kotamobagu,

Mahasiswa

( )

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ... fileSTIKES Graha Medika Kotamobagu...

Documents

Transcript of LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ... fileSTIKES Graha Medika Kotamobagu...