Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc

8/11/2019 Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc

1/15

Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang

Laporan Berkala Pemenuhan Kewajiban (Laporan 6 Bulanan

Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk !perasi Pro"uksiKomo"itas.....

#emester IBulan$anuariTahun %&'s)" Bulan$uniTahun %&'

*tas +ama(instansi)ba"an usaha),a,asan ..........

+omor #K. IPPKH........ Tanggal............Ke-amatan ......

Kabupaten ........Proinsi .................

Catatan:Semester I terhitung dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014Semester II terhitung dari Bulan Juli 2014 s/d Desember 2014

1


2/15


I. /ata Pemegang Izin

+o 0raian Keterangan

1.

#usunan pengurus perusahaan (instansi/badan

usaha/yayasan)

- Nama Direktur

- Nama Direksi

- Nama Komisaris

2.

Kantor Pusat

- Alamat

- No. Telpon

- No.Fa

Kantor 1abang

- Alamat

- No. Telpon

- No.Fa

!mail

".

No N#$# #erusahaan

Terda%tar (t&l/bln/thn)

berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)

'.No. Akte #endirian #erusahaan #erubahannya

Tan&&al

. Kepemilikan #aham (untuk Badan Usaha

1. Nama

#ersentase

Ke*ar&ane&araan

No. N#$#

No. N+K / No. #aspor (*!"#


2. Nama

2


3/15


#ersentase

Ke*ar&ane&araan

No. N#$#



". Nama

#ersentase

Ke*ar&ane&araan

No. N#$#



,

- Nilai +nestasi- No #ersetuuan 0enana Kera An&&aran dan iaya- No #ersetuuan 0enana Kera Tahunan dan Teknik3in&kun&an

4.

Tenaga teknis kehutanan

2 Nama No Telpon

- No 5K/Kontrak #enunukan

Poli-, *"isor Bi"ang Kehutanan

- Nama No Telpon

- No 5K/Kontrak #enunukan

* Utk n$ %& '$h$n dilamirkan rin)ianna dalam bentuk s$+t ,le +$rmat -D.

/ata Perizinan


1. I0P 3ksplorasi ) I0P !perasi Pro"uksi )

"


4/15


Perizinan)Perjanjian Lain

- 6enis (#K2/KK/3ainnya...)(*)$ret salah satu#

- Komoditas

- Nomor

- Tan&&al

- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)- 3uas

- 3okasi

2.

4ekomen"asi Bupati

- Nomor

- Tan&&al

- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)

- 3uas

- 3okasi

".

4ekomen"asi 5ubernur

- Nomor

- Tan&&al- berlaku hin&&a (t&l/bln/thn)

- 3uas

- 3okasi

'.

*/*L)0KL)0PL ,ang telah "isahkan oleh instansi

,ang berwenang

- Nomor

- Tan&&al


Izin Lingkungan ,ang telah "isahkan oleh instansi

,ang berwenang

- Nomor

- Tan&&al


IPPKH #ure,)3ksplorasi 7

(* jika no 1&2 tidak ada maka langsung no.3)


'


5/15


6/15


- Nomor

- Tan&&al

- 6an&ka $aktu (t&l/bln/thn)

- 3uas (ha)

73

7#T 7#

7#K

- 5K #erpanan&an +##K7 9perasi #roduksi/!ksploitasi

(*ika ada#

Nomor Tan&&al

- No 5urat 0eisi +##K7 9perasi #roduksi/!ksploitasi (*ika

ada#

8 alasan reisi.....

III. 4eklamasi "an 4eegetasi

43KL**#I

3okasi : ........

+o $enis Kegiatan 4en-ana 4ealisasi s)" #emester I Ken"ala

,


7/15


Kumulati8 s)"Tahun %&'9

Tahun %&'Kumulati8 s)"

Tahun %&'9 (Ha#emester ITahun %&'

1. 3uas Areal dibuka (ha)

2. 3uas Areal direklamasi(ha)

43:353T*#I

3okasi : ........

+o $enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I

Ken"alaKumulati8 s)"Tahun %&'9

Tahun %&'Kumulati8 s)"Tahun %&'9

#emester I Tahun%&'

1. 3uas (ha)

2. +ama $enisTanaman

3okal

Fast ;ro*in&

". 6umlah Tanaman(atan&)

'. 6arak Tanam

. Kesehatan Tanaman

berdasarkan hasileri


8/15


3uas 3ahan Kompensasi yan& diserahkan: ............................................................................................

No. A5T / tan&&al: .............................................................................................................................

3okasi: .................................................................................................................................................

+o $enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I



#emester I Tahun%&'

1. 3uas penanaman (ha)

2. +ama $enis Tanaman

3okal

Fast ;ro*in&

". 6umlah Tanaman(atan&)

'. 6arak Tanam

* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefle untuk lahan kompensasi dan rencana & realisasi penanaman di lahan kompensasi

:. P+BP Penggunaan Kawasan Hutan

>


9/15


+o *real Terganggu 4en-ana Tahun %&'4ealisasi #emester I Tahun

%&'Ken"ala

L' Luas Bukaan tambang)nontambang *kti8 - 3uas (ha) - #embayaran (0p)

#arana Prasarana Penunjang - 3uas (ha) - #embayaran (0p)

L%.

Penimbunan tanah pu-uk - 3uas (ha) - #embayaran (0p)

Penimbunan materialpenutup)waste - 3uas (ha) - #embayaran (0p)

Kolam se"imen - 3uas (ha) - #embayaran (0p)

Bukaan tambang selesai)mine" out - 3uas (ha) - #embayaran (0p)

4eklamasi #arpras - 3uas (ha) - #embayaran (0p)

L9 Bukaan Tambang ,ang ti"ak "apat"ireegetasi se-ara teknis

- 3uas (7a)- #embayaran (0p)

:I. Penanaman "i wila,ah /*#

?


10/15


Penetapan

No 5K : Tan&&al : 3uas (ha) : 3okasi :

+o $enis Penanaman4en-ana 4ealisasi s)" #emester I



#emester ITahun %&'

1. Dalam Ka*asan(7a):

7utan Konserasi

7utan 3indun&

7utan #roduksi

2. 3uar Ka*asan(7a):

3uas (7utan Kota)

3uas (Tahura)

3uas (A#33indun&)

". Nama 6enis Tanaman

'. 6umlah Tanaman(atan&)

* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefle untuk lahan penanaman "A#

:II. Pemenuhan Kewajiban Lain

'. Tata Batas

1@


11/15


$enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I


Tahun %&'Kumulati8 s)" Tahun

%&'9#emester I Tahun

%&'#emeliharaan batas+##K7 (km)

%. P#/H2/42+ilai Tegakan2+ilai Inestasi

P#/H

TahunT*453T LHP #PP P3B*;*4*+

#I#*T*453T$enis :olume $enis :olume $enis :olume

$umlah(4p

Tanggal

BuktiPemba,aran

Tahunsebelumnya.....

Tahunsekaran& .....

Keteran&an.......

/4



$umlah(


12/15


Penggantian +ilai Tegakan



$umlah(4p

Tanggal

BuktiPemba,aran

Tahun

sebelumnya.....

Tahunsekaran& .....

Keteran&an.......

Penggantian +ilai Tegakan



$umlah(4p

Tanggal

BuktiPemba,aran

Tahunsebelumnya.....

Tahunsekaran& .....

Keteran&an.......

* khusus utk pemayaran $#"%"'ilai egakan dilampirkan ukti penagihan dan pemayaran dalam entuk scansotcopy ormat$"+

7ambahan (*#

* Jika "real I--3 berada ada ilaah kera IU--383"/37I

Penggantian +ilai Inestasi

+o Pemegang I0PPKH2H*)HTI$umlah ,ang "iba,arkan (4p

KeteranganKumulati8 s)" tahun %&'9

#emester I Tahun%&'

12


13/15


1.

2.

.asilitas -enggunaan Bersama

!$ Jenis .asilitas 9uas .asilitas Bersama (3a# eterangan

9. Pember"a,aan as,arakat

$enis Kegiatan

4en-ana 4ealisasi s)" #emester I


#emester I Tahun%&'


#emester I Tahun%&'

#emberdayaanmasyarakat:

Tuuan

6enis ke&iatan

5takeholders

3okasi

6umlah an&&aran

7asil

1"


14/15


. Perlin"ungan Hutan

$enis Kegiatan



#emester ITahun %&'


#emester I Tahun%&'

#erlindun&an 7utan

=arka

(rambu/papanpen&umunan)

=enara #emantau

#atroli ersama

=. Pengamanan Kawasan Hutan Konserasi "an atau Hutan Lin"ung

$enis Kegiatan



#emester ITahun %&'


#emester I Tahun%&'

#en&amanan K*s. 7tnKonserasi / 7tn3indun&

Nama Kelompok

7utan

=enara #emantau #atroli ersama

erkoordinasi

den&an

1'


15/15


6. Kemu"ahan bagi *parat

$enis Kegiatan4en-ana 4ealisasi s)" #emester I


#emester ITahun %&'


#emester I Tahun%&'

=emberikankemudahan ba&iaparat untukmelakukkan mone

+nstansi

Ke&iatan/Tuuan

Frekuensi

Semua S$+t)$ dibuat dalam bentuk -D. dan di burning ke dalam satu CD

1

Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc

Documents

Transcript of Laporan Pemenuhan Kewajiban oleh perusahaan IPPKH Tambg.doc