LAPORAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT JULI-SEPTEMBER TAHUN 2018 RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO RUMAH SAKIT NASIONAL DIPONEGORO Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269

I. PENDAHULUAN Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Nasional Diponegoro membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengetahui hasil pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka perlu dilakukan pemantauan indikator mutu dan dibuat laporan bulanan. II. WAKTU PELAPORAN Pelaporan pemantauan dilakukan tiap 3 bulan III. HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU Sesuai dalam lampiran IV. REKOMENDASI Dari hasil pemantauan indikator mutu ada beberapa indikator yang belum mencapai target, oleh karena itu rekomendasi pada tiap unit yang belum mencapai target dengan sistem PDSA (Plan Do Study Action) : V. PENUTUP Demikian laporan pemantauan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Bulan Juli-September tahun 2018. Pembenahan dan perbaikan di semua lini sangat diperlukan guna terciptanya kepuasan pelanggan yang diharapkan, untuk itu kerja sama dan bimbingan serta arahan sangat dibutuhkan bagi tim PMKP. Semarang, 1 Oktober 2018 Ketua Tim PMKP dr. Hendriani Selina, Sp. AK

JULI AGUSTUS SEPTEMBERCapaian 100% 100% 100%Standar 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Persentase Kelengkapan Asesmen Medis Awal pada Pasien Rawat InapJULI AGUSTUS SEPTEMBERCAPAIAN 100% 100% 100%STANDAR 100% 100% 100%0%20%40%60%80%100%120%Persentase Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium BGA Cito < 30 Menit

JULI AGUSTUS SEPTEMBERCAPAIAN 100% 100% 100%STANDAR 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Persentase Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik <140 MenitJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Persentase Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin <140 Menit

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Persentase Tidak Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Dilakukan Tindakan OperasiJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Persentase Penggunaan Antibiotik Profilaksis Tidak Menjadi Terapetik pada Operasi Bersih

JULI AGUSTUS SEPTEMBERCAPAIAN 0 0 0STANDAR 0 0 00 0 00 0 0012345678910Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat pada Pelayanan Farmasi RAJAL STANDAR CAPAIAN

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0 0 0CAPAIAN 0 0 00 0 00 0 000.511.522.533.544.55Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat pada Pelayanan Farmasi RANAP (KNC)STANDAR CAPAIANJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0 0 0Kesalahan Penyiapan Obat 1 1 00 0 01 1 000.511.522.533.544.55Kejadian Kesalahan Penyiapan Obat Pada Pelayanan Farmasi RANAP (KNC)

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0% 0% 0%CAPAIAN 0% 0% 0%0% 0% 0%0% 0% 0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Angka Persentase Ketidaklengkapan Asesmen pra AnestesiJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0.01% 0.01% 0.01%CAPAIAN 0% 0% 0%0% 0% 0%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10% Kejadian Reaksi Tranfusi Darah

≤ ≤ ≤

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0% 0% 0%CAPAIAN 0.7% 0.7% 0%0% 0% 0%0.7% 0.7% 0%0% Kejadian Ketidaklengkapan Ringkasan Pulang0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%Persentase Ketersedian Obat dan Alkes Emergency di Ruang ICU, IGD dan RANAPJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0% 0% 0%Resume tdk lgkp 0.7% 0.7% 0%0% 0% 0%0.7% 0.7% 0%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%Kejadian Ketidaklengkapan Ringkasan Pulang

JULI AGUSTUS SEPTEMBERCAPAIAN 0 0 0STANDAR 0 0 00 0 00 0 0012345678910Kejadian Staf Rumah Sakit Tertusuknya Benda TajamJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 90% 90% 90%CAPAIAN 90% 60% 83%90% 90% 90%90% 60% 83%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Presentase Kepuasan Pasien/Pelanggan Rumah Sakit Terhadap Layanan Dokter di RAJAL

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 90% 90% 90%CAPAIAN 91% 71% 74%90% 90% 90%91% 71% 74%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Presentase Kepuasan Pasien/Pelanggan Rumah Sakit Terhadap Layanan Perawatdi RAJAL JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 90% 90% 90%CAPAIAN 91% 92% 92.6%

90% 90% 90%91% 92% 92.6%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Persentase Kepuasan Pasien/Pelanggan Rumah Sakit Terhadap Layanan Dokter di RANAP

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 75% 75% 75%CAPAIAN 75% 75% 75%75% 75% 75%75% 75% 75%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Persentase Kepuasan karyawan

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 90% 90% 90%CAPAIAN 91% 91% 91.6%

90% 90% 90%91% 91% 91.6%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Persentase Kepuasan Pasien/Pelanggan Rumah Sakit Terhadap Layanan Perawat di RANAP

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Persentase Tersedianya Hand Rub di Rawat InapJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0 0 0CAPAIAN 0 0 00 0 00 0 000.511.522.533.544.55Angka Kejadian Tidak Terpasangnya Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Persentase dilaksanaknnya konfirmasi pada The Read Back Proces di IGD, RANAP, ICU, HCU, HD, RAJALJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Persentase Dilaksanaknnya Konfirmasi Pada The Read Back Proces Di IGD, RANAP, ICU, HCU, HD, RAJAL

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% PERSENTASE Terpasangnya label pada obat high alertSTANDAR CAPAIAN

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% DILAKSANAKANNYA SITE MARKING PADA PASIEN OPERASI DENGAN ORGAN DUA SISI

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Persentase Pagar Sisi (Bed Rail) Selalu Terpasang Pada Pasien Risiko Jatuh Di RANAPJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 100% 100% 100%CAPAIAN 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Persentase Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam 24 jam

JULI AGUSTUS SEPTEMBERN-IMD 13 15 20SC-IMD 4 12 6N-NON-IMD 3 4 1SC-NON-IMD 2 2 813 15 204 12 63 4 12 2 8051015202530Angka pelaksanaan inisiasi menyusu dini( IMD) dan rawat gabungJULI AGUSTUS SEPTEMBER37-38,N+SC 45.45% 27.30% 20.60%<37+>=39, N+SC 45.45% 66.70% 70.60%G1,>37, SC 9.09% 6.00% 8.82%45.45% 27.30% 20.60%45.45% 66.70% 70.60%9.09% 6.00% 8.82%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Angka Melahirkan pervag/sc dengan kehamilan >=37- <39, melahirkan dengan kehamilan <37+ >=39 mg & nulli, singgle babby >=37, SC

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0% 0% 0%CAPAIAN 0% 0% 0%0% 0% 0%0% 0% 0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Persentase Kejadian Pasien Jatuh di RS di RAJALJULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0% 0% 0%CAPAIAN 0% 0% 0%0% 0% 0%0% 0% 0%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50% Persentase Kejadia Pasien Jatuh di RS di RANAP

STANDAR CAPAIAN

JULI AGUSTUS SEPTEMBERSTANDAR 0 0 0CAPAIAN 0 0 0012345678910 ANGKA KEMATIAN IBU HAMILJULI AGUSTUS SEPTEMBERCapaian 100% 100% 100%Standar 100% 100% 100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Respon Time Pasien Obstetri IGD

1 0 2012345678910 JULI AGUSTUS SEPTEMBERRespon Time Neonatal Emergency

Jumlah Pasien Neonatal emergency0123456

JULI-SEPTEMBERJumlah Orang PASIEN TB TES HIVPasien TB Tes HIV

IDO IADP VAP ISKTarget 2% 3.50% 5.80% 4.70%Juli 0 0 0 0Agustus 0 0 0 0September 0 0 0 02% 3.50% 5.80% 4.70%0 0 0 00 0 0 00 0 0 00%1%2%3%4%5%6%Angka Target Peresentase CapaianAngka HAIs

Target Juli Agustus September<< << < << <

Januari Februari MaretStandar 0% 0% 0%Capaian 0% 0% 0%0% 0% 0%0% 0% 0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Kejadian Keterlambatan Pelaporan Kasus DHF Ke dinas Kesehatan Kota Semarang