SEVEN JUMP SKENARIO TOLONG DOKTER... ANAKKU KEJANG.Benu, seorang Anak Laki-laki berusia 3 tahun dibawa oleh ibunya yang tampak panik sambil berteriak minta tolong ke Dokter Jaga di UGD RSUD kota Batam karena mengalami kejang sebanyak dua kali masing-masing selama 5 menit saat dirumah. Benu juga mengalami demam dan batuk pilek sejak tiga hari ini. DI UGD, Benu langsung diperiksa oleh Dokter. Dari hasil anamnesa dokter, setahun yang lalu Benu juga pernah mengalami kejang. Pada pemeriksaan fisik didapat suhu 39 derajat C, tidak dijumpai kaku kuduk dan refleks patologis. Dokter segera memberikan terapi oksigen kepada Benu dan di beri Antikonvulsi kepada Benu. Setelah diberikan Antikonvulsan, 10 menit kemudian Benu tidak kejang lagi namun Dokter menyarankan kepada orang tua Benu agar Benu dirawat inap agar dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Bagaimana Anda menjelaskan keadaan Benu dan penatalaksanaan kondisi Benu secara komprehensif.

KATA SULITTidak ditemukan kata sulit

KATA KUNCI- anak laki-laki 3th- mengalami kejang 2x masing-masing 5 menit.- demam, batuk, pilek sejak 3 hari.- anamnesa : tahun lalu pernah kejang.- pemfis : - suhu tubuh 39oc - kaku kuduk (-) - reflek patologis (-)- terapi : oksigen + antikonvulsan - 10 menit kemudian tidak kejang lagi.- disarankan dilakukan rawat inap. KUNCI PERMASALAHANAnak laki-laki berusia 3 tahun mengalami kejang demam, batuk & pilek.

PERTANYAAN1.Apa yang menyebabkan terjadinya kejang? 2.Bagaimana hubungan demam, batuk & pilek dengan kejang?3.Bagaimana melakukan terapi oksigen?4.Bagaimana hubungan riwayat penyakit terdahulu (kejang) dengan penyakitnya sekarang?5.Bagaimana proses terjadinya kejang?6.Bagaimana pemeriksaan pada kejang?7.Bagaimana hubungan usia dengan kejang?8.Bagaimana prevalensi kejang pada anak di Indonesia?9.Bagaimana mekanisme antikonvulsan?10.Bagaimana pemberian dosis antikonvulsan pada anak?11.Berapa lama waktu paruh obat antikonvulsan?12.Mengapa diberikan oksigen?13.Apa saja penatalaksanaan yang dapat diberikan pada kasus emergensi kejang ? TUJUAN PEMBELAJARANMahasiswa mampu memahami dan menjelaskan kejang demam pada anak.

SASARAN PEMBELAJARANMahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang:- definisi kejang demam- prevalensi kejang demam- etiologi kejang demam- faktor resiko kejang demam- klasifikasi demam- mekanisme kejang demam - manifestasi kejang demam- penegakan diagnosa kejang demam - penatalaksanaan kejang demam- komplikasi kejang demam- prognosis kejang demam PETA KONSEP

KEJANG DEMAM DefinisiKejang demam adalah kejang yang disebabkan oleh demam pada bayi dan anak kecil, dapat didefinisikan sebagai bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu (suhu rektal lebih dari 38C) yg disebabkan suatu proses ekstrakranium. Sebagian besar kejang terjadi pada hari pertama anak demam. Selama kejang, sebagian besar anak sering kehilangan kesadaran dan tubuhnya bergetar di kedua sisi tubuh dan lainnya biasanya hanya sebatas kaku atau berkedut di sebagian sisi tubuh, seperti tangan atau kaki saja atau sisi kiri dan sisi kanan saja. Anak-anak yang rentan mengalami kejang berulang tidak dapat disebut sebagai epilepsi karena epilepsi ditandai dengan kejang berulang yang tidak dipicu oleh demam (National Institute of Neurological Dissorders and Stroke, 2010).Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam. Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam, kemungkinan lain harus dipertimbangkan misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Epidemiologi Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan Eropa. Di Asia kasus kejang demam lebih tinggi. Kira kira 20% kasus merupakan kejang demam kompleks. Umumnya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17-23 bulan). Kejang demam sedikit lebih sering pada laki-laki. 2-4% dari populasi anak 6 bulan - 4 tahun 80 90% merupakan kejang demam sederhana 20% kasus kejang demam kompleks 8% berlangsung > 15 menit 16% berulang dalam waktu 24 jam 2 4% berkembang menjadi epilepsi Lebih sering pada anak laki-laki KlasifikasiA. Klasifikasi Kejang1. Kejang TonikKejang ini biasanya terdapat pada bayi baru lahir dengan berat badan rendah dengan masa kehamilan kurang dari 34 minggu dan bayi dengan komplikasi prenatal berat. Bentuk klinis kejang ini yaitu berupa pergerakan tonik satu ekstrimitas atau pergerakan tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang menyerupai deserebrasi atau ekstensi tungkai dan fleksi lengan bawah dengan bentuk dekortikasi. Bentuk kejang tonik yang menyerupai deserebrasi harus di bedakan dengan sikap epistotonus yang disebabkan oleh rangsang meningkat karena infeksi selaput otak atau kernikterus2. Kejang KlonikKejang Klonik dapat berbentuk fokal, unilateral, bilateral dengan pemulaan fokal dan multifokal yang berpindah-pindah. Bentuk klinis kejang klonik fokal berlangsung 1 3 detik, terlokalisasi dengan baik, tidak disertai gangguan kesadaran dan biasanya tidak diikuti oleh fase tonik. Bentuk kejang ini dapat disebabkan oleh kontusio cerebri akibat trauma fokal pada bayi besar dan cukup bulan atau oleh ensepalopati metabolik.3. Kejang MioklonikGambaran klinis yang terlihat adalah gerakan ekstensi dan fleksi lengan atau keempat anggota gerak yang berulang dan terjadinya cepat. Gerakan tersebut menyerupai reflek moro. Kejang ini merupakan pertanda kerusakan susunan saraf pusat yang luas dan hebat. Gambaran EEG pada kejang mioklonik pada bayi tidak spesifik.4. Kejang Tonik-KlonikAdalah jenis kejang generalisata yang ditandai oleh munculnya secara mendadak kontraksi kuat dan kaku dan kaku otot-otot lengan dan tungkai ( kejang tonik ), diikuti oleh kontraksi dan relaksasi ritmik otot-otot ( kejang klonik ). Kejang ini merupakan jenis kejang generalisata yang paling sering terjadi dan semula diberi nama kejang grand mal. B. Klasifikasi Kejang DemamUnit Kerja Koordinasi Neurologi IDAI 2006 membuat klasifikasi kejang demam pada anak menjadi1,2,4:a. Kejang Demam Sederhana (Simple Febrile Seizure) merupakan 80% di antara seluruh kejang demam. Kejang demam berlangsung singkat Durasi kurang dari 15 menit Kejang dapat umum, tonik, dan atau klonik Umumnya akan berhenti sendiri. Tanpa gerakan fokal. Tidak berulang dalam 24 jam

b. Kejang Demam Kompleks (Complex Febrile Seizure) Kejang lama dengan durasi lebih dari 15 menit. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial. Berulang lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

Faktor Resiko Kejang Demam Faktor resiko kejang demam yang terpenting adalah demam. Selain itu terdapat faktor riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam perawatan khusus, dan kadar natrium rendah. Setelah kejang demam yang pertama, kira-kira 20% anak akan mengalami satu kali rekurensi atau lenih, dan kira-kira 9% anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih. Resiko rekurensi meningkat dengan usia dini. Cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul, temperatur yang rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga epilepsi.

EtiologiKejang demam dapat timbul oleh berbagai sebab, terutama infeksi. Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas (tonsilitis, faringitis), otitis media akut, gastroenteritis, pneumonia, bronkhitis, morbili, dan sebab lain yang tidak diketahui. Patofisiologi Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel/organ otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yaitu glukosa sifat proses ini adalah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sestem kardiovaskuler. Dari uraian di atas, diketahui bahwa sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel yang dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit oleh natrium (Na+) dan elektrolit lainnya kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan ion Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena keadaan tersebut, maka terjadi perbedaan potensial membran yang disebut potesial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na K Atp ase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler. Rangsangan yang datangnya mendadak seperti mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya dan perubahan patofisiologi dan membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada demam, kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan metabolisme basal 10 - 15 % dan kebutuhan O2 meningkat 20 %. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa (hanya 15%) oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium dan natrium melalui membran listrik. Ini demikian besarnya sehingga meluas dengan seluruh sel danmembran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang tersebut neurotransmitter dan terjadi kejang. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 38o C dan anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40o C atau lebih, kejang yangberlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai apnea. Meningkatnya kebutuhan O2 dan untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, denyut jantung yang tidak teratur dan makin meningkatnya suhu tubuh karena tingginya aktifitas otot dan selanjutnyamenyebabkan metabolisme otek meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul oedema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak (Hasan dan Alatas, 1985: 847 dan Ngastiyah, 1997: 229) Manifestasi Klinis Suhu anak tinggi. kurang selera makan (anoreksia) Anak pucat / diam saja Mata terbelalak ke atas disertai kekakuan dan kelemahan. Umumnya kejang demam berlangsung singkat. Gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekauan atau hanya sentakan atau kekakuan fokal. Serangan tonik klonik ( dapat berhenti sendiri ) Seringkali kejang berhenti sendiri. Gelisah Mukosa Bibir Kering Berkeringat Penegakan Diagnosis Anamnesis : riwayat penyakit keluarga, penyakit ibu dan obat yang dipakai selama kehamilan, problem persalinan (asfiksia, trauma, infeksi persalinan) Pemeriksaan fisik : bentuk kejang, iritabel, hipotoni, high pitch cry, gangguan pola nafas, perdarahan kulit, sianosis, ikterus, ubun-ubun besar cembung Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, gula darah, elektrolit, analisa gas darah, punksi lumbal, kultur darah, bilirubin direk dan total, pemeriksaan urine Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) : tindakan pungsi lumbal untuk pemeriksaan CSS dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pada bayi kecil, klinis meningitis tidak jelas, maka tindakan pungsi lumbal dikerjakan dengan ketentuan sebagai berikut : Bayi < 12 bulan : diharuskan. Bayi antara 12 18 bulan : dianjurkan. Bayi > 18 bulan : tidak rutin, kecuali bila ada tanda-tanda meningitis. Ultrasonografi kranial Ultrasonografi kranial dilakukan dengan mudah di samping tempat tidur, yang merupakan alat yang berharga untuk cepat memastikan apakah perdarahan intrakranial, perdarahan terutama intraventricular, telah terjadi. Keterbatasan penelitian ini adalah tingkat deteksi miskin lesi kortikal atau darah subarachnoid. Kranial CT scan Cranial computed tomography (CT) scanning adalah alat yang jauh lebih sensitif dibandingkan USG dalam mendeteksi kelainan parenkim. Kelemahannya adalah bahwa neonatus sakit harus diangkut ke situs pencitraan.Sebuah keuntungan yang berbeda adalah bahwa dengan modern pemindaian teknik CT, sebuah penelitian dapat diperoleh dalam sekitar 10 menit.Kranial CT scan dapat menggambarkan cacat bawaan. Malformasi Halus mungkin tidak terdeteksipada CT scan, sehingga membutuhkan magnetic resonance imaging (MRI) studi. MRI MRI kepala adalah studi pencitraan yang paling sensitif untuk menentukan etiologi kejang neonatal, terutama ketika ketidakseimbangan elektrolit telah dikecualikan sebagai penyebab kejang . Kelemahan utama adalah bahwa MRI tidak dapat dilakukan dengan cepat dan, pada bayi tidak stabil, paling ditangguhkan sampai pemulihan situasi akut klinis. Echocardiography Penelitian ini dapat menyingkirkan hypomotility jantung sebagai akibat dari hipoksia menyebar lebih. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) : tidak direkomendasikan, kecuali pada kejang demam yang tidak khas (misalnya kejang demam komplikata pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal.

Penatalaksanaan Ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu1. Pengobatan fase akut Penatalaksanaan saat kejang : Sering kali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang, yang perlu diperhatikan adalah ABC (Airway, Breathing,Circulation). Perhatikan juga keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air hangat dan pemberian antipiretik.Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan Intravena (IV). Dosis diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgbb/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dalam waktu 3-5 menit dengan dosis maks 20 mg. Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau dirumah adalah diazepam rektal (level II-2, level II-3, rekomendasi B). Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg dengan berat diatas 10 kg. dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun dan dosis 7,5 mg diatas 3 tahun. Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum terhenti, dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Dirumah sakit dapat diberikan diazepam IV dengan dosis 0,3 -0,5 mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgbb IV perlahan-lahan 1 mg/kgbb/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang tidak berhenti juga maka pasien harus dirawat diruang intensif. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan dapat menyebabkan iritasi vena.Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya.

Pemberian Antipiretik :Pemberian antipiretik tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan obat ini mengurangi resiko terjadinya kejang demam (level I, rekomendasi D), namun para ahli di Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan (level III, rekomendasi B). Dosis parasetamol yang digunakan adalah 10-15 mg/kg/kali diberikan dalam 4 kali pemberian per hari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen adalah 5-10 mg/kg/kali, 3-4 kali sehari. Asam asetilsalisilat tidak dianjurkan karena kadang dapat menyebabkan sindrom Reye pada anak kurang dari 18 bulan.

Pemberian Antikonvulsan :Pemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulang kejang pada 30%-60% kasus, begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/ kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5oC (level I, rekomendasi A)Fenobarbital, karbamazepin, dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam (level II, rekomendasi E) Pemberian obat rumat :Pemberian obat rumat hanya diberikan dengan indikasi berikut: Kejang lama >15 menit. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retatdasi mental, hidrosefalus.. Kejang fokal. Pengobatan rumatan dipertimbangkan bila: Kejang berulang 2 X atau lebih dalam 24 jam Kejang demam 4 X atau lebih pertahunSebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit merupakan indikasi pengobatan rumat. Kelainan neurologis tidak nyata misalkan keterlambatan perkembangan ringan bukan indikasi pengobatan rumat. Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik.Jenis antikonvulsan untuk pengobatan rumat :Pemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulang kejang (level I). berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan penggunaan obat dapat menyebabkan efek samping, maka pengobatan rumat hanya diberikan terhadap kasus selektif dan dalam jangka pendek (rekomendasi D).Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus. Dosis asam valproat pada anak anak adalah 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, dan dosis fenobarbital 3-4mg/kg per hari dalam 1-2 dosis.Lama Pengobatan Rumat :Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian diberhentikan secara bertahap selama 1-2 tahun.2. Mencari dan mengobati penyebab dan Pemeriksaan LCS dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.

3. Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.Ada 2 cara profilaksis, yaitu :(1) profilaksis intermiten saat demam dan(2) profilaksis terus-menerus dengan antikonvulsan setiap hariUntuk profilaksis intermiten diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB10kg) setiap pasien menunjukan suhu >38,5oc. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia.Profilaksis terus-menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi dapat mencegah terjadinya epilepsi di kemudian hari. Digunakan fenobarbital 4-5 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 dosis atau obat lain seperti asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgbb/hari. Antikonvulsan profilaksis terus-menerus diberikan selama 1-2 tahun setalah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu :1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal)2. Kejang demam lebih dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap3. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung.4. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur 15 menit) biasanya disertai apnoe, hipoksemia, hiperkapnea, asidosislaktat, hipotensi artrial, suhu tubuh makin meningkat, metabolisme otak meningkat. Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang awalnyanormal.Kejang demam dapat berulang di kemudian hari atau dapat berkembang menjadi epilepsi di kemudian hari. Faktor resiko berulangnya kejang pada kejang demam adalah:a. Riwayat kejang demam dalam keluarga.b. Usia di bawah 12 bulanc. Suhu tubuh saat kejang yang rendahd. cepatnya kejang setelah demamFaktor resiko terjadinya epilepsi di kemudian hari adalah:a. kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama.b. Kejang demam kompleks.c. Riwayat epilepsi pada orang tua atausaudara kandung.

PrognosisKomplikasiPenatalaksanaanPenegakan DiagnosaManifestasiPrevalensiKlasifikasiDefinisiKEJANG DEMAMMIND MAPMekanismeEtiologiFaktor Resiko