Laporan kuret

KURET MANDIRI

OLEH:

T. Resty Yulandari1408465685Pembimbing :

dr. Zulmaeta, Sp.OG (K)KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2015BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. Juliana

Nama Suami: Tn. HermanUmur

: 27 tahun

Umur

: 31 tahunPendidikan: SD

Pendidikan: SDPekerjaan : Ibu rumah tangga

Pekerjaan : WiraswastaAgama : Islam

Agama : IslamSuku

: Melayu

Suku

: MelayuStatus

: Menikah

Alamat :Marpoyan- PekanbaruAlamat

: jalan Sari Kencana- Marpoyan Pekanbaru Masuk RS : Tanggal 22 Juni 2015 jam 23.15 WIB

No. MR : 89 40 67ANAMNESA

Pasien datang sendiri ke VK IGD RSUD Arifin Achmad pada tanggal 22 Juni 2015 Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahirRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari SMRS. Darah berwarna merah segar dan menggumpal disertai dengan mules-mules. Awalnya, darah yang keluar hanya sedikit-sedikit kemudian 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan darah yang keluar semakin banyak dan merembes, yang disertai gumpalan darah. Kemudian pasien berobat ke RS Awal Bros pasien diperiksa dan dikatakan ada sisa darah yang belum keluar kemudian pasien di rujuk ke RSUD Arifin Ahmad atas indikasi abortus inkomplit.

Pasien mengaku hamil 2 bulan HPHT: 2 April 2015, TP: 9 Januari 2016 (umur kehamilan 11-12 minggu). Pasien belum pernah kontrol kehamilan dan belum pernah dilakukan USG. Riwayat trauma sebelumnya (-), pemakaian obat-obatan sebelumnya (-)riwayat minum jamu-jamuan (-) minum obat-obatan, riwayat demam tinggi selama kehamilan (-) sakit berat sebelumnya (-) pasien tidak ada riwayat di urut pada bagian perut sejak hamil.Riwayat Haid: Menarche umur 12 tahun, teratur setiap bulan, siklus

28 hari, lama setiap haid 5-7 hari, ganti pembalut 2-3

kali per hari, nyeri (-).Riwayat Perkawinan

: Menikah 1 kali, pada tahun 2011

Riwayat Obstetri

: G2P1A0H1.

I. 2012, cukup bulan, normal, oleh bidan, laki-laki, berat bayi 3400 gram, sehat.II. Kehamilan ini.Riwayat Pemakaian Kontrasepsi: Belum ada. Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-),

alergi (-).Riwayat Penyakit Keluarga

: Ibu pasien memiliki riwayat keguguran sebanyak

1 kali, HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-).Riwayat Operasi Sebelumnya

: Belum ada.II. PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal :8 April 2015 )

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

TD : 120/70 mmHg ND : 82 x/menitS : 36,5oC

RR : 18 x/menitGizi : obesitas

TB : 145 cm

BB : 67 Kg

IMT: 29,7Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)THT

: Dalam batas normal.Dada

: Dalam batas normal.Paru: Simetris, vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-).Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, gallop (-), murmur (-).Abdomen: Status Ginekologis

Genitalia : Status Ginekologis

Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)Status Ginekologi Muka

: kloasma gravidarum (-/-)

Mammae: hiperpigmentasi areola (+/+), papilla menonjol (-/-), mammae

menegang (-/-)Aksilla

: pembesaran KGB (-/-)Abdomen

:

Inspeksi : perut datar, belum tampak membuncit, scar (-), striae (-)

Palpasi

: supel, teraba fundus 2 jari di atas simfisis pubis, massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-)

Perkusi: Timpani

Auskultasi: BU (+) normalGenitalia Eksterna :

Inspeksi: Vulva uretra tenang, tampak perdarahan pervaginam aktif (+)

merembes.Genitalia Interna/ Pemeriksaan Dalam :

Inspekulo

Vagina

: tumor (-), laserasi (-), fluksus (-).Portio: licin, OUE terbuka, tampak jaringan di depan portio, pendarahan aktif (+) merembes, fluor albus (-), tidak tampak Cavum Douglas menonjol.VT / bimanualpalpasiKorpus Uteri: ukuran sebesar telur bebek, arah antefleksi, nyeri tekan (-), nyeri goyang (-).

Adneksa

: tidak teraba massa.

Parametrium

: lemas, tidak berbenjol.

Kavum Douglas : tidak menonjol, tidak nyeri.

Portio

: lunak, licin, nyeri goyang (-) , dilatasi 2 cmRectal Toucher

: Tidak DilakukanIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Perifer Lengkap

Hb

: 12,6g/dl

MCV: 86,7 fl

Trombosit: 256.000/ul

MCH: 29,6 pg

Leukosit: 20.200/ul

MCHC: 34,1 g/dl

HT

: 36,2 %

RDW: 13,7 %IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum ada.

DIAGNOSA KERJA : G2P1A0H1 gravid 11-12 minggu + Abortus InkomplitusTERAPI: IVFD RL 20 gtt/menit

Cegah infeksi : Ceftriaxone tab 1gr / 12 jam

Atasi nyeri : Kaltrofen 100 mg

Evakuasi hasil konsepsi : kuretaseRENCANA : KuretasePROGNOSA: BonamLaporan Tindakan : 1. KuretaseDilakukan Kuretase pada tanggal 22 Juni 2015 pukul 23.00 WIB. Pasien telentang di meja operasi dengan posisi litotomi dan anestesi neuroleptik (general)

sebelumnya pasien telah mengosongkan kandung kemih. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada genitalia eksterna dan sekitarnya. Pasang spekulum sims bawah dan atas, tampak portio, portio dibersihkan dengan povidon iodine. Jepit portio dengan tenakulum di jam 11 dan 1, spekulum atas dilepas.

Lakukan sondase uterus, didapatkan uterus anteflexi dengan panjang 11 cm. Dilakukan kuretase tajam, dikeluarkan jaringan + 20 cc.kesan hasil konsepsi , jaringan dikirim untuk pemeriksaan PA Dipastikan cavum uteri bersih, tindakan dihentikan, tenakulum dilepas. Dipastikan tidak ada pendarahan aktif, porsio dicuci dengan betadin, spekulum sims bawah di lepas Tindakan selesai, pendarahan + 100 cc. Hemodinamaik ibu stabil : Observasi KU, TTV, dan perdarahan.

Terapi : Cegah infeksi

: injeksi ceftriaxon 2x1gr

Cegah nyeri

: natrium diclavenac 2x50 mg

Cegah pendarahan: sulfas ferosus 1x 300 mg2. Pemasangan AKDR

Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus. Didapatkan arah uterus antefleksi dengan panjang 11 cm. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus (sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung dan posisi leher biru telah dicocokan 11 cm). Masukkan pelan-pelan dengan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri. Pegang serta tahan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong.

Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-hati dorong tabung inserter sampai terasa ada tahanan fundus. Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis. Pada waktu benang tampak keluar dari lubang serviks sepanjang 2 cm. Potong benang tersebut menggunakan gunting mayo yang tajam. Lepas tenakulum. Pastikan tidak ada pendarahan aktif. Bersihkan daerah vagina dan vulva dengan teknik aspetik dan antiseptik. Mengetahui :

Dokter Konsulen

Mahasiswa,Dr. Zulmaeta, Sp.OG(K)

Misbahri

NIM. 1408465685_1493785132.unknown