Laporan Kasus_Windradini Rahvian_Gastritis Erosiva.pptx

LAPORAN KASUS

Oleh:Windradini Rahvian Aridama

092011101026

Pembimbing:dr. Ali Santoso, Sp.PD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD dr. SOEBANDI-JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2013

PENDAHULUAN

Gastritis erosif Gastritis akut erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosi. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.

Di penjuru dunia saat ini penderita gastritis mencapai 1.7 miliar. Hasil penelitian riset Brain & Co dengan PT. Kalbe Farma tahun 2010, terhadap 1.645 responden di Medan, Jakarta, Surabaya dan Denpasar mengungkapkan 60% dari jumlah responden menderita gastritis.

Identitas Pasien

Nama : Ny. MUmur : 72 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Mangga I / 5 Patrang, JemberStatus : Sudah menikahPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaSuku : JawaAgama : IslamTanggal MRS : 21 September 2013Tanggal pemeriksaan: 23 September 2013Tanggal KRS : 25 September 2013

Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada tanggal 23 September 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi , Jember

Anamnesis

Keluhan UtamaMuntah Darah

AnamnesisRiwayat Peyakit Sekarang

Pasien mengeluh muntah darah sejak pagi hari sebelum MRS. Pasien muntah sebanyak dua kali, setelah makan, disertai dengan darah segar.

Pasien sebelumnya mengkonsumsi asam mefenamat dari puskesmas 1 hari sebelum MRS, karena kaki pasien terasa linu sejak tiga hari terakhir. Beberapa saat setelah minum obat pasien mengeluh perut terasa panas dirasakan sampai dada dan tembus ke punggung. Setelah pasien sarapan, pasien muntah makanan dan disertai dengan darah segar.

Keadaan ini membuat badan terasa lesu, dan nafsu makan menurun.

Demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), epistaksis (-), pusing (+), BAK (+) normal, BAB (+) dbn (konsistensi padat, warna kuning, tanpa lendir dan darah)

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, dan Asma disangkal.• Riwayat Gastritis (+)

• Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat penyakit keluarga

• Asam Mefenamat 3 x 1 dan Parasetamol 3 x 1 dari Puskesmas

Riwayat Pengobatan

• Pasien tinggal dengan anak laki-laki dan menantunya. Pasien sudah bekerja. Untuk kebutuhan keseharian pasien dipenuhi oleh anak lelakinya yang memiliki usaha bengkel motor. penghasilan perbulan tetap masing-masing berkisar antara 2 juta rupiah. Rumah pasien berukuran 8 x 5 meter dengan 3 kamar tidur, 1 kamar tamu dan 1 dapur. Dinding terbuat dari tembok dan alas keramik

Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup

Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan

Pasien makan 3 kali/hari. Menu: nasi, lauk pauk dan jarang mengkonsumsi sayur.

Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 3 kali dan tiap makan sekitar 2-3 sendok.

Kesan : kebutuhan gizi kurang

bukan peminum alkohol tidak mengkonsumsi jamu-jamuanMengkonsumsi obat maag (promag) dalam jangka

waktu yang lama

Riwayat Gizi

Riwayat Kebiasaan

• Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-), kejang(-) penurunan keasadaran (-)

• Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-)• Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-)• Sistem gastrointestinal : nafsu makan turun (+) mual

(+), muntah darah (+), nyeri perut (+), BAB (+) Diare (-)

• Sistem urogenital : BAK lancar,tidak nyeri, • Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak

ada keluhan• Sistem muskuloskeletal : linu pada sendi kaki (+)

odema (-), atrofi (-),

• Kesan : Pada pasien terdapat nyeri kepala, nafsu makan menurun, mual, muntah disertai darah, nyeri perut,

Anamnesis sistem

– Pemeriksaan Umum– Keadaan Umum : lemah– Kesadaran : kompos mentis

(GCS = 4-5-6)– Tanda vital :

TD : 90/60 mmHgN : 72x/mntRR : 20 x/mntTax : 36,60C

– Berat badan : 58 kg– Tinggi badan : 168 cm– BMI : 20, 57– Status gizi : normal weight

Pemeriksaan Fisik

• Kulit : nodul (-), ptekie (-), purpura (-), anemis(-), sianosis (-), ikterik (-),

• Kelenjar limfe : pembesaran (-)• Otot : Tanda peradangan (-) atrofi pada

keempat ekstremitas (-).• Tulang : Deformitas (-)• Sendi : Deformitas (-) tanda peradangan

(-)

• Kesimpulan : keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, status gizi baik dan pemeriksaan fisik secara umum dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

– Kepala• Bentuk : bulat, simetris• Rambut: panjang, berombak, warna hitam, tidak mudah

dicabut• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tidak terdapat edema palpebra pada kedua

mata, mata tidak cowong, Hematom peripalpebra -/-. Reflek cahaya +/+

• Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan• pernafasan cuping hidung (-)• Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan• Mulut/Bibir : sianosis (-) perdarahan gusi (-).• Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Kesan : pada pemeriksaan pasien ditemukan dbn

Pemeriksaan Khusus

– Leher• Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB

leher• Palpasi: tidak teraba pembesaran KGB leher• Kaku kuduk : tidak ada

Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher

Pemeriksaan Khusus

Dada Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D

Batas kiri : redup pada ICS V MCL S

Auskultasi : S1S2 tunggal

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

Pemeriksaan Khusus

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru

• Pulmo

Anterior Posterior

I Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/-

Simetris, retraksi -/-Ketertinggalan gerak -/-

P Fremitus raba +/+ normal

Fremitus raba +/+ normal

P Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler, Rh-/-, Wh -/- Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-

– Abdomen• Inspeksi : flat, massa (-), lesi (-)• Auskultasi : Bising usus (+), dalam batas normal• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)

regio epigastrium, soepel, turgor kulit normal• Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

– Ekstremitas : Superior : akral hangat +/+, edema -/- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

Kesan : Pada abdomen terdapat nyeri tekan pada area epigestrium

Pemeriksaan khususPemeriksaan Khusus

Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013)

Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 7,3 11,4-15,1

Lekosit 3,8 4,3-11,3

Hematokrit 24 40-47%

Trombosit 86 150 – 450

Faal hati

SGOT 54 10 – 31

SGPT 31 9 – 46Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Pemeriksaan Penunjang


Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal

ELEKTROLIT ISE

Natrium 134,9 135-155 mmol/L

Kalium 4,51 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 107,6 90-110 mmol/L

Calsium 2,25 2,15-2,57mmol/L

Magnesium 0,74 0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 0,64 0,85-1,60 mmol/L

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

FAAL GINJAL

Kreatinin serum 1 0,5-1,1 mg/dl

BUN 19 6-20 mg/dl

Urea 41 10-50 mg/dl

Asam urat 4,7 3,4-7 mg/dl

KADAR GULA DARAH

Sewaktu 126 < 200 mg/dl



Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai rujukan

Hematologi


Laju endap darah 24/40 0-25

Lekosit 3,3 4,3-11,3

Hematokrit 24,3 40-47%


Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit



Jenis pemeriksaan

Hasil Nilai rujukan

Hematologi


Laju endap darah 12/26 0-25

Lekosit 2,7 4,3-11,3

Hematokrit 28,5 40-47%


Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit


• Hematemesis e.c Gastritis Erosif akut

• NGT• Infus. RL 20 tpm• Injeksi ranitidin 3x1• Injeksi antrain 3x1• Injeksi Ranitidin 3x1• Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1• Injeksi asam traneksamat 3x1• p/o antasida 3x CI

Diagnosis

Tata laksana

S Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)

O VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu :

110/50 mmHg76 x/menit24 x/menit36,8

Kepala leher : a/i/c/d = -/-/-/-Thorax : C/P Cor pulmo dbn

Abdomen I CembungA BU (+) normalP Tes pekak beralih (-)P Soepel, nyeri tekan (-),tes

undulasi (-), asites (-)

Ekstremitas Akral hangat + + edema - - + + - -

Hematemesis e.c Gastritis erosif

PNGTInfus. RL 20 tpmInjeksi Cefotaxim 3x1Injeksi ranitidin 3x1Injeksi antrain 3x1Injeksi Ranitidin 3x1Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1Injeksi asam traneksamat 3x1p/o antasida 3x CI

22 September 2013 (HARI KE 2) 23 September 2013 (Hari ke-3)



110/60 mmHg82x/menit24 x/menit36,4






PInfus. RL 20 tpmInjeksi Cefotaxim 3x1Injeksi ranitidin 3x1Injeksi antrain 3x1Injeksi Ranitidin 3x1Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1Injeksi asam traneksamat 3x1p/o antasida 3x CI

S Sedikit Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-)


110/60 mmHg80 x/menit22 x/menit36,8




Ekstremitas Akral hangat + + edema - - ++ - -



24 September 2013 (HARI KE 4) 25 September 2013 (Hari ke-5)



110/60 mmHg76x/menit22x/menit36,4


Abdomen I CembungA BU (+) normalP Tes pekak beralih (-)P Soepel, nyeri tekan (-),tes undulasi

(-), asites (-)




• Pasien wanita, usia 72 tahun• Keluhan utama: muntah darah• Mual, muntah darah, nyeri perut epigastrium,

pusing, badan terasa lemas dan makan menurun.

• BAK (+) normal• BAB (+) normal• Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan

pada bagian epigastrium• Hasil lab menunjukkan penurunan Hb, Leukosit,

dan trombosit

Resume

• Riw. Penyakit dahulu : HT (-) DM (-) Gastritis (+)

• Riw. SOSEKLING : cukup• Riw. Gizi : kurang• Riw. Kebiasaan:

1. bukan peminum alkohol 2. tidak mengkonsumsi jamu-jamuan3. Mengkonsumsi obat maag (promag)

dalam jangka waktu yang lama

Resume

Dubia at bonam

Prognosis

PEMBAHASANGASTRITIS EROSIF

• DEFINISI

• Gastritis adalah suatu istilah kedokteran

untuk suatu keadaan inflamasi jaringan mukosa

(jaringan lunak) lambung. Gastritis atau yang

lebih dikenal dengan magh berasal dari bahasa

Yunani yaitu gastro, yang berarti perut/lambung

dan itis yang berarti inflamasi atau peradangan.

Gastritis bukan merupakan penyakit tunggal,

tetapi terbentuk dari beberapa kondisi yang

kesemuanya itu mengakibatkan peradangan

pada lambung.

• Gastritis Erosif Gastritis akut erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosi. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.

EPIDEMIOLOGI• Medical record Rumah Sakit Hospital tahun

2010 :• infeksi saluran pencernaan 55%: -diare 30.5%, gastritis, 13%, infeksi usus 5%,

peritonitis 3.5%, dan 3% dengan penyakit infeksi lainnya.

ETIOLOGI

Pola MakanKebiasaan minum KopiKebiasaan minum tehKebiasaan merokokStressObat-obatan

Manifestasi klinis1. Perih atau sakit seperti terbakar pada

perut bagian atas yang dapat menjadi lebih baik atau lebih buruk ketika makan

2. Nyeri perut terutama di bagian epigastrium

3. Mual4. Muntah5. Kehilangan selera makan6. Kembung7. Terasa penuh pada perut bagian atas

setelah makan8. Kehilangan berat badan

DIAGNOSIS

Diagnosis gastritis erosif ditegakkan atas dasar:• Anamnesis• Pemeriksaan fisik• Pemeriksaan laboratorium• Pemeriksaan penunjang :

endoskopi

KOMPLIKASI

1. Gastritis Akut perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) : hematemesis dan melena

• Gastritis Kronis yaitu gangguan penyerapan vitamin B12, penyerapan zat besi dan penyempitan daerah antrum- pylorus

PENCEGAHAN

• Makan yang teratur• Makan dalam porsi kecil dan sering• Menghindari stress• Menghindari alkohol• Menghindari rokok

PENATALAKSANAAN

Cara Perawatan Gastritisa. Ketika sedang sakit, makanlah makanan yang

lembek yang mudah dicerna dan tidak merangsang asam lambung

b. Hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung, seperti makanan pedas, makanan yang asam, tinggi serat, zat tepung

c. Hindari minuman yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti teh kopi, alkohol

d. Makan secara terature. Minum obat secara teraturf. Hindari stress fisik dan psikologis

2. Pemberian Obat-obatan

Kategori obat pada Gastritis adalah :

a. Antasid : menetalisir asam lambung

dan menghilangkan nyeri

b. Acid blocker membantu mengurangi

jumlah asam lambung yang diproduksi

c. Proton pump inhibitor : menghentikan

produksi asam lambung dan

menghambat H.pylori.

TERIMAKASIH

Laporan Kasus_Windradini Rahvian_Gastritis Erosiva.pptx

Documents

Transcript of Laporan Kasus_Windradini Rahvian_Gastritis Erosiva.pptx