LAPORAN KASUS

LAPORAN JAGA1 juni 2015 Wahyu Caesar R2010730111

Dokter Pembimbing :dr. Yetti, Sp.PD

NOAISAH FATMAWATI1.

tn. Dadi 44 tahun denngan asma bronkial dd chespain ec stemiTn. Suhelan 22 thn hemaptou sus tb 2. tn. Ujang muhtar 27 sus DHF

ny. Darsih 56 tahun ppok 3.Tn dapi 81 hematmesis + epistaksisNy. Tolib 61 thn efusi pleuraIDENTITASNama: Tn. SUmur: 22 thnJenis kelamin: laki - lakiPekerjaan: tukang jahitAlamat: Caringin RT/RW : 02/02 Megalsari Cibadak, SukabumiTgl Masuk RS: 1/06/2015Tgl Pengkajian : Tgl 1/6/2015ANAMNESISKeluhan Utama :Batuk berdarah sejak 1 minggu yang lalu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke RSUD dengan keluhan batuk darah sejak 1 minggu yang lalu. Darah yang keluar bewarna merah kehitaman bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan sisa makanan, darah yang keluar bergumpal.Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah 1 sendok the tiap kali batuk. Selain itu juga, pasien mengeluhkan demam sejak 1 bulan yang lalu. Demam bersifat hilang timbul. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas sering dikeluhkan jika banyak melakukan aktivitas, sesak memberat sejak 1 minggu ini pada saat batuk darah. Sesak napas tidak disertai dengan bunyi ngik. Dan mengelukan nyeri dada sejak 1 mingu yang lalu. Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan. Nyeri dada timbul jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.Dan mengeluhkan tidak nafsu makan. Pasien mengeluhkan mual namun tidak sampe muntah. Kadang pasien mengelukan pusing dan badannya lemas. Buang air besar normal dengan frekuensi 2 x/hr, BAK normal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien belum pernah mengalami batuk darah seperti iniRiwayat tekanan darah tinggi, asma, kencing manis disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAtidak ada anggota keluarga pasien dengan keluhan batuk berdarahteman pasien menderita keluhan yang sama, tinggal satu kontrakan riwayat DM, HT, asma disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien sering berobat ke puskesmas, dan diberi obat batuk tetapi tidak mereda, pasien lupa nama obatnyaPasien menyangkal mengkonsumsi obat 6 bulan

RIWAYAT ALERGIPasien menyangkal terdapat alergi ( makanan, obat, debu)

RIWAYAT PSIKOSOSIALPasien merupakan tukang jahit, pasien tidak bekerja karena penyakitnyaPasien memilki kebiasaan merokok sejak 3 tahun yang lalu, jika merokok pasien menghabiskan 1 bungkus rokokPasien tinggal dengan temannya di Jakarta dengan kontrakan yang kecil dan sempit , ventilasinya kurangPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital : TD : 90/60 mmHg N : 84/menit, reguler, isi cukupR : 28x/menit S : 39,10C

STATUS GIZI- BB sebelum sakit : 55 kg- BB sesudah sakit : 51 kg- TB : 170 kg

IMT : 51/ 2,89 : 17.64 (Gizi Kurang)STATUS GENERALIS- Kepala : normocepal, rambut warna putih, distribusi merata, tidak mudah rontok.- Mata : konjungtiva anemis+/+, sklera ikterus -/-, reflek cahaya (+), pupil isokhor.- Telinga : bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/-, Hidung : mukosa hidung merah muda, septum deviasi (-), sekret (-)- Mulut : lidah kotor (-), tremor (-), stomatitis (-)- Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)PARUI : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan dan kiri sama (+)P : sonor pada kedua lapang paruA : vesicular, rhonki kasar (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNGI : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba di ICS V midclaviculaP : batas atas di ICS III linea parasternalis dextra, batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea parasternalis sinistraA : BJ I dan II murni regular, gallop (-), murmur (-)

ABDOMENI : DatarA : Bising usus (+) 8 kali permenitP : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak terabaP : timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITASAtas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/- Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-PEMERIKSAAN PENUNJANG (1-06-15)Pemeriksan Hasil Nilai normalSatuan Hemoglobin 13,7L:13 -16P: 12-14 g/dLLeukosit 9.0004-11 ribuRibu/LHematokrit 4040 -45%Trombosit 267150.000- 400.000ribu/LUreum / kreatinin15/ 0.510 -50/ L: 0.6-1.1 P: 0.5-1.9Mg/dlLED 1: 3 2: 7L : 1-7mmP: 3-12 mmMm/jamSGPT/SGOT22/29L: