LAPORAN KASUS

Oleh :

Miftahurrohmah03. 37456. 00112. 09

Pembimbing :

dr. Denny J. Rotinsulu, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWA

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSJ Atma Husada Mahakam

Samarinda

2009

1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipersentasikan pada kegiatan kepaniteraan Klinik Madya Lab. Kesehatan Jiwa

Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 30 April 2009 pukul 10.45 WITA di Poliklinik

RSJ. Atma Husada Mahakam Samarinda, sumber autoanamnesa dan alloanamnesa

INDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SH

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP (tamat)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Panjaitan Gg.III No.35 Rt.02 Tenggarong, Kukar

Pasien datang berobat ke Poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh

suaminya.

STATUS PRAESENS

a. Status internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

2

Frekuensi nadi : 88x/menit

Frekuensi nafas : 20x/ menit

Suhu : 36,9◦C

Sistem kardiovaskular : Tidak didapatkan kelainan

Sistem respiratorik : Tidak didapatkan kelainan

Sistem gastrointestinal : Tidak didapatkan kelainan

Sistem Urogenital : Tidak didapatkan kelainan

Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan

b. Status neurologikus

Panca indera : Tidak ditemukan kelainan

Tanda meningeal : Tidak ada

Tekanan intrakranial : Tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan TIK

Mata

Gerakan : Normal

Persepsi : Normal

Pupil : Isokor

Diplopia : Tidak ditemukan kelainan

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus

Alloanamnesa

Diperoleh dari : Tn.M

Umur : 35 tahun

3

Alamat : Jl. Panjaitan Gg.III No.35 Rt.02 Tenggarong,

Kukar

Pekerjaan : Swasta (Pemborong Bangunan)

Hubungan dengan pasien : Suami

ANAMNESA

Sebab utama datang ke poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam:

Sering merasa cemas

Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

Pasien sering merasa cemas sejak 2 minggu yang lalu. Ini dikarenakan

pasien memikirkan suaminya yang selingkuh. Menurut pasien, suaminya

ketahuan berselingkuh sejak 3 bulan yang lalu melalui pesan singkat diponsel

suaminya. Awalnya pasien sudah berbicara dengan suaminya dan suaminya

berjanji tidak akan mengulanginya lagi, tetapi ternyata suaminya tetap

berselingkuh diam-diam dan pasien sering memergoki suami menerima telepon

dari wanita lain. Tetapi suaminya mengelak berselingkuh. Pasien menjadi sering

merasa ketakutan kalau akan ditinggal suami, kadang-kadang melamun lalu

menangis, ingin berteriak karena tidak tahan dengan perasaan cemasnya,

gelisah sehingga sulit untuk tidur.

Pasien juga merasakan sakit kepala karena memikirkan suaminya.

Pasien menjadi malas untuk beraktivitas karena terlalu banyak pikiran akhirnya

kurang konsentrasi. Pasien sering berfikir apakah suaminya berselingkuh karena

kesalahan pasien ataukah kesalahan wanita lain tersebut. Sempat berfikir ingin

cepat mati tetapi fikiran itu hanya selintas saja, tidak pernah melakukan usaha

bunuh diri. Pasien sudah mencoba untuk menceritakan masalahnya kepada

kakak perempuannya tetapi pasien tetap merasa cemas. Pasien lalu berobat ke

dokter umum 1 minggu yang lalu, diberi 3 macam obat dan dianjurkan untuk

berobat ke poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda.

Riwayat penyakit dahulu

4

Riwayat trauma (-), kejang (-), pingsan (-), penyakit infeksi (-)

Riwayat memakai Napza dan minum alkohol (-)

Gambaran kepribadian

Merupakan pribadi periang dan mudah bergaul

Riwayat perkawinan

Menikah dan memiliki 2 anak

Riwayat sosial ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi sedang

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Riwayat religius

Pasien cukup taat dalam menjalankan ibadah

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga yang lain dan

lingkungannya.

Genogram

Pasien merupakan anak kelima dari 5 bersaudara. Tidak didapatkan anggota

keluarga dengan gangguan jiwa.

5

Keterangan :

Laki – laki

Perempuan

Status psikiatrik

Kesan umum : wanita, rambut sepunggung, warna

hitam, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi

TB ± 155 cm.

Kontak : Kontak verbal (+), kontak fisik (+)

Kesadaran : orientasi waktu, tempat dan orang(+)

Memori (+) baik, Atensi (+) baik

Emosi : labil

Proses berfikir : Bentuk fikiran : cepat

6

Ayah IbuAyah

Anak II Anak III Anak IVAnak I

Pasien

Anak V Pasien

Arus fikiran : koheren

Isi : waham (-), fobia (-)

Intelegensia : cukup

Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)

Kemauan : Menurun

Psikomotor : Dalam batas normal.

A. Diagnosis

Formulasi diagnosis:

Seorang perempuan, usia 32 tahun, beragama Islam, menikah, pendidikan

SMP (tamat), Ibu rumah tangga, tinggal di Jl. Panjaitan Gg.III No.35 Rt.02

Tenggarong, Kutai Kartanegara. Datang berobat di poliklinik RSJ Atma

Husada Mahakam Samarinda diantar oleh suami.

Pasien berobat ke poliklinik pada tanggal 30 April 2009 pukul

10.45 wita, dengan keluhan sering merasa cemas sejak 2 minggu

yang lalu. Ini dikarenakan pasien memikirkan suaminya yang

selingkuh.

Pasien menjadi sering merasa ketakutan kalau akan ditinggal

suami, kadang-kadang melamun lalu menangis, ingin berteriak

karena tidak tahan dengan perasaan cemasnya, gelisah sehingga

sulit untuk tidur. Pasien juga merasakan sakit kepala karena

memikirkan suaminya. Pasien menjadi malas untuk beraktivitas

karena terlalu banyak pikiran akhirnya kurang konsentrasi. Sering

berfikir apakah suaminya berselingkuh karena kesalahan pasien

ataukah kesalahan wanita lain tersebut. Sempat berfikir ingin

cepat mati tetapi fikiran itu hanya selintas saja, tidak pernah

melakukan usaha bunuh diri.

7

Pasien lalu berobat ke dokter umum 1 minggu yang lalu, diberi 3

macam obat dan dianjurkan untuk berobat ke poliklinik RSJ Atma

Husada Mahakam Samarinda.

Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

Pasien merupakan pribadi yang periang dan mudah bergaul

Pada pemeriksaan psikiatrik, diperoleh kesadaran composmentis,

kontak verbal dan fisik (+), orientasi waktu, tempat, dan orang (+),

memori baik (+), atensi baik (+), emosi labil, proses berpikir cepat,

arus pikiran koheren, waham (-), intelegensi cukup, halusinasi (-),

aktivitas sehari-hari (+) tapi kurang, Kemauan menurun,

psikomotor dalam batas normal

Diagnosis multiaksial

Aksis I : F41.2 (Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi)

Aksis II : tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis III : tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis IV : Masalah keluarga (suami selingkuh)

Aksisi V : GAF 60-51 (gejala sedang/moderate, disabilita sedang)

B. Pengobatan

Psikofarmakologi : anti depresi : Amitriptiline 2 x 25 mg

anti anxietas : Alprazolam 1 x 0,5 mg

C. Prognosis

Dubia ad bonam jika:

Minum obat secara teratur

8

Keinginan sembuh dari pasien

Dukungan keluarga terutama suami untuk sering memperhatikan dan

memberikan perhatian kepada pasien.

9