LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Teksis Irena Hendrayati, S.KedNIM. 092011101025

Dokter Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

dr. Alif Mardiana, Sp.KJ

STATUS PASIEN

IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. H Umur : 28 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Tawang Mangu no. 80 Jember Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : Lulus SMA Pekerjaan : Tidak bekerja Tgl pemeriksaan : 12 Juni dan 16 Juni 2014

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Pasien tidak mau bicara dan tidak mau

beraktivitas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Kamis, 12 Juni 2014, Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember)AUTOANAMNESIS Pasien datang bersama keluarga pasien (bapak dan Ibu). Pasien

tampak rapi dan bersih. Pasien tampak sesuai dengan usianya. Saat pemeriksa bertanya nama pasien siapa, pasien tidak mau menjawab. Pasien tidak menatap pemeriksa dan pandangan mata pasien tampak kosong. Saat pemeriksa bertanya lagi nama pasien siapa untuk yang kedua kali, pasien tetap tidak mau menjawab. Saat pemeriksa bertanya lagi dengan pertanyaan yang selanjutnya, pasien tetap tidak mau menjawab. Pandangan mata pasien tidak ke arah pemeriksa dan pasien tampak cuek. Pasien terlihat memikirkan hal yang lain dan ketika ditanya apa yang dipikirkan, pasien tetap tidak mau menjawab. Pasien akhirnya keluar dari ruang periksa dan kemudian pasien duduk diam menyendiri.

HETEROANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien. Menurut orang tua pasien, pasien tidak mau bicara dan tidak

mau beraktivitas sejak 3 bulan yang lalu. Pasien seperti ini sejak ada masalah dengan suami pasien.

Pasien biasanya hanya diam dan merenung di dalam kamar sendirian dan tidak mau beraktivitas seperti biasanya. Pasien tidak pernah lagi kumpul-kumpul dengan keluarga. Bila bicara, biasanya hanya seperlunya saja, misalnya ’minta makan’. Pasien tidak pernah keluar rumah lagi. Menurut orang tua pasien, pasien lebih banyak berada di dalam kamar menyendiri, dan sesekali jalan-jalan sekeliling rumah terlihat bengong kemudiam terdiam lagi.Jika ditanya pasien sedang memikirkan apa, pasien tidak menjawab dan terkadang hanya menangis.

Mata pasien sering tampak tidak fokus dan kosong. Pasien juga terkadang sesekali marah dan mencakar orang yang menyuruhnya makan atau sholat. Makan pasien hanya sedikit, dan makan harus disuapin. Menurut orang tua pasien, pasien mandi harus dimandikan pasien tampak lebih banyak tidur atau hanya duduk-duduk dari pada beraktivitas.

Sejak 2 minggu yang lalu, menurut orang tua pasien, keadaan pasien semakin parah. Pasien semakin terlihat murung dan lebih sering menyendiri di kamar.

Pasien semakin tidak mau mengurus dirinya sendiri. Pasien tidak pernah mandi, tidak pernah mengganti pakaian dan untuk makan jika tidak disuapi, pasien tidak mau makan sendiri. Pasien semakin tidak peduli dengan dirinya dan lingkungannya.

(Senin, 16 Juni 2014, Rumah orang tua pasien)

HETEROANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan di rumah orang tua pasien Ibu pasien mengatakan banyak perubahan yang

terjadi pada pasien setelah pasien pulang dari poli RSD Soebandi (hari kamis). Ibu pasien menyatakan bahwa setelah mendapat obat dari poli pasien sudah mau makan sendiri. Malah pasien sempet minta makan sendiri ke ibu pasien.

Pasien juga mulai mau ikut kumpul bareng dengan keluarga. Pasien juga sudah bisa cuci muka sendiri dan ganti baju sendiri. Pasien mulai bisa jalan-jalan di sekitar rumah untuk mencari ibunya, tetapi pasien masih sering terlihat melamun sendiri

Pada hari minggu pagi tanggal 15 juni 2014 pasien mulai tampak berubah lagi.

Pasien tidak mau makan kalau tidak disuapi. Pasien tidak mau mandi lagi dan tampak lebih sering merenung dan melamun lagi. Pasien tidak mau berbicara lagi dan pasien juga tidak mengeluh dengan apa yang terjadi pada dirinya. Pasien tidak mau untuk beraktivitas lagi.

Ibu pasien menyatakan bahwa sejak kecil pasien memang orang yang tertutup. Pasien jarang bercerita dengan keluarganya.

Pasien juga dikenal sebagai orang yang tidak mudah emosi. Menurut Ibu pasien meski dimarahi atau terjadi sesuatu, pasien biasanya hanya diam saja.

Pasien juga jarang mengeluh dan biasanya memang pendiam.

Pasien biasanya hanya beraktivitas di rumah saja seperti memasak, membersihkan rumah, menonton tv, membaca majalah dan mengasuh anaknya.

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Anak yang pertama sudah menikah dan tinggal di Bondowoso.

Pasien juga memiliki 1anak, umur 7 tahun

Di rumah pasien tinggal dengan kedua orang tuanya.

AUTOANAMNESIS Saat dilakukan pemeriksaan pasien dalam

keadaan diam tidak mau berbicara Pasien terlihat rapi dan bersih. Pasien tidak mau menatap ke arah pemeriksa.

Pandangan pasien tidak kosong. Meski dipanggil pasien tetap tidak menolehkan wajahnya. Saat pasien dipanggil atau ditanya siapa nama pasien, pasien tidak mau menjawab. Pasien tidak merespon Saat ditanya pasien sekarang ada dimana, pasien tetap diam tidak menjawab. Sampai akhir pemeriksaan pasien masih tidak merespon kehadiran pemeriksa, meskipun oleh ibu pasien dibujuk untuk menjawab.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidak pernah mengalami gangguan seperti

ini sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala.

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan

Pasien tidak pernah menggunakan alkohol atau obat-obatan.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ibu pasien menyangkal bahwa ada anggota

keluarga yang pernah mengalami hal serupa dengan pasien.

RIWAYAT SOSIAL Pendidikan : Lulus SMU Menikah : menikah Faktor Premorbid : Pendiam, tertutup, tidak

emosional Faktor Pencetus : Bertengkar hebat dengan

suaminya Faktor Organik: - Faktor Psikososial : Hubungan dengan keluarga,

saudara, dan te-tangganya baik. Pasien tidak dikucilkan oleh keluarga maupun oleh tetangganya.

Pekerjaan : Pasien tidak bekerja. Sehari-hari hanya beraktivitas di rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 20 x/ menit Suhu : 36,5°C

Pemeriksaan Fisik Kepala-Leher : a/i/c/d = -/-/-/- Thorax : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Abdomen : Datar, bising usus normal, soepel, timpani Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

PEMERIKSAAN FISIK

Status Psikiatri Kesan umum : pasien terlihat seusia sesuai umurnya, cara berpakaiannya

rapi, kuku jari tangan tampak bersih, kesehatan fisik cukup, tinggi badan normal, tidak terdapat cacat fisik. Pasien terlihat tenang.

Kontak : mata (-), verbal (-), Kesadaran : Kualitatif : apatis,

Kuantitatif: GCS 4-X-6 Afek Emosi : depresi, dangkal Proses Berpikir : Bentuk : mutisme

Arus : mutisme Isi : mutisme

Persepsi : mutisme Kemauan : menurun Psikomotor : menurun Intelegensi : mutisme, apatis Tilikan I : Pasien denial sama sekali terhadap penyakitnya

Diagnosis Banding

Episode Depresi berat tanpa gejala psikotik

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F20.2 Gangguan Skizofrenia katatonik

Axis II : - Axis III : - Axis IV : masalah keluarga (bertengkar

hebat dengan suami) Axis V : GAF scale 40-31

TERAPI

Farmakoterapi Resperidone 2mg 2x1

TERAPI

Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang

dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami keadaan pasien, serta memantau pasien dalam berinteraksi dan bersosialisasi dengan masyarakat sekitarnya.

Meminta keluarga pasien supaya berperan serta dalam pengawasan kepatuhan minum obat dan kontrol secara teratur. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, adekuat, dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat, maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik.

Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas seharí-hari.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam. Kepribadian premorbid (pendiam, tertutup) : buruk Onset (kronis) : buruk Faktor pencetus (diketahui, bertengkar

dengan suami) : baik Faktor keturunan (tidak ada) : baik Perhatian keluarga (baik) : baik Ekonomi (baik) : baik Derajat orientasi tinggi : baik Jenis kelamin : baik Jenis skizofrenia : baik

Terima kasih