LAPORAN KASUS tan3 16-4-12

8/2/2019 LAPORAN KASUS tan3 16-4-12

1/6

1

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman Laporan Kasus

VERTIGO

Disusun oleh

Dwi Tantri S.P.

05.48852.00253.09

Pembimbing

dr. Yetty O. Hutahaean, Sp.S

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2012


2/6

2

LAPORAN KASUS

A. AnamnesisIdentitas Pasien

Nama : Ny.E

Usia : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. DI Panjaitan RT 6

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk RS : Kamis, 12 April 2012, 23.00 WITA

Waktu Pemeriksaan : Jumat, 13 April 2012, 07.30 WITA

Ruang : Flamboyan

Keluhan Utama

Kepalapusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD A.W. Sjahranie pada tanggal 12 April

2012 dengan keluhan kepala pusing dan terasa berputar. Keluhan ini

dirasakan pasien tiba-tiba sejak 4 hari yang lalu, tapi dirasakan memberat

sejak 1 hari sebelum masuk RS. Pasien merasa dirinya ringan seolah-olah

ruangan berputar mengelilingi dirinya. Hal ini bertambah parah dengan

perubahan posisi tubuh, duduk ataupun berdiri, saat berbaring pun pasien

merasakan pusing dan terasa berputar jika pasien berbaring ke arah kiri.

Pasien juga mengeluhkan rasa mual dan muntah.

Pasien tidak ada keluhan demam, nyeri pada daerah telinga, telinga

berdenging, maupun pandangan kabur. Pasien tidak pernah mengalami hal ini

sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (-), DM (-)


3/6

3

1. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

A. Hasil Pemeriksaan Fisik1. Status Praesens

Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6 Tanda Vital

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg- Nadi : 80 x/menit- Pernafasan : 20 x/menit- Suhu : 36,5 0C

Kepala- Bentuk normal- Konjungtiva anemis (-)- Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)- Bibir sianosis (-)

Lehero Pembesaran KGB (-)o

Trakea teraba di tengah

Thoraks Paru

- Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris,retraksi ICS (-).

- Palpasi : Pelebaran ICS (-)- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru


4/6

4

- Auskultasi : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung

- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba- Perkusi : Batas jantung atas : ICS III sinistra

Batas jantung kanan : PSL dextra

Batas jantung kiri : MCL sinistra

Batas jantung bawah : ICS V sinistra

- Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)

Abdomen- Inspeksi : Bentuk flat- Palpasi : Soefel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien

tidak teraba

- Perkusi : Timpani di seluruh abdomen- Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas atas dan bawah- Akral hangat, Oedem (-).

2. Status Psychicus Cara berpikir dan tingkah laku : baik Kecerdasan, perasaan hati dan ingatan : baik

3. Status Neurologicus Kesadaran

Kompos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

KepalaBentuk normal, simetris. Nyeri tekan (-)

LeherSikap tegak, pergerakan baik. Tidak ada rangsangan meningeal.

Pemeriksaan Saraf Kranialis


5/6

5

Pemeriksaan Saraf Kranialis Kanan Kiri

Olfaktorius (I)

Subjektif Objektif (kopi dan teh)

Normal

Normal

Normal

Normal

Optikus (II)

Tajam penglihatan (Subjektif) Lapangan pandang (Subjektif) Melihat warna

Normal

Normal

(+)

Normal

Normal

(+)

Okulomotorius (III)

Sela mata Pergerakan mata kearah

superior, medial, inferior, torsi

inferior

Strabismus Nystagmus

Exoptalmus Refleks pupil terhadap sinar Melihat kembar Pupil besarnya

Normal

(+)

(-)

(+)

horisontal

(-)

(+)

(-)

3 mm

Normal

(+)

(-)

(+)

horisontal

(-)

(+)

(-)

3 mm

Troklearis (IV)

Pergerakan mata (ke bawah-keluar)

(+) (+)

Trigeminus (V)

Membuka mulut Mengunyah Menggigit Sensibilitas muka

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Abdusens (VI)

Pergerakan mata ke lateral (+) (+)Fasialis (VII)


6/6

6

Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Sudut bibir

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Vestibulokoklearis (VIII)

Fungsi pendengaran (Subjektif) (+) (+)Glossofaringeus (IX)

Perasaan lidah (bagianbelakang)

Refleks muntah

(+)

(+)

(+)

(+)

Vagus (X)

Bicara Menelan

(+)

(+)

(+)

(+)

Assesorius (XI)

Mengangkat bahu Memalingkan kepala

(+)

(+)

(+)

(+)

Hipoglossus (XII)

Pergerakan lidah Artikulasi

(+)

(+)

(+)

(+)

LAPORAN KASUS tan3 16-4-12

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS tan3 16-4-12