LAPORAN-KASUS-Struma.docx

8/10/2019 LAPORAN-KASUS-Struma.docx

1/9

IDENTITAS PASIEN

Identitas

Nama : Ny. I

Umur : 19 Tahun

Alamat : Cikatomas, Tasikmalaya

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Belum bekerja

Agama : Islam

Suku : Sunda

Tanggal MRS : 08 November 2013

No CM : 13933971

Anamnesis

Telah dilakukan Autoanamnesa pada tanggal 10 November 2013 jam 07.00 WIB

Keluhan utama: Benjolan di leher depan bagian kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD

Tasikmalaya dengan keluhan benjolan di leher, yang dialaminya sejak + 3 tahun

yang lalu. Awalnya benjolan muncul sebesar kelereng lama kelamaan membesar kira

kira sebesar setengahnya bola kasti. Benjolan tidak disertai nyeri, tidak ada

kemerahan. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak dan lemas.

Keluhan lain disangkal seperti berat badan menurun, jantung berdebar, mata melotot,


2/9

susah tidur, berkeringat banyak dan gangguan suara. Sebelumnya penderita belum

pernah berobat ke dokter.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu dan belum

pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum :

Kesadaraan : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit ringan

Tanda-tanda Vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84x/mnt

Suhu : 36,8 C RR : 20x/mnt

Kulit

Warna : sawo matang Efloresensi : ( - )

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : merata

Pertumbuhan rambut: merata Lembab/Kering: lembab

Suhu Raba : hangat Turgor : normal

Ikterus : tidak ada Lapisan Lemak : merata


3/9


4/9

Serumen : - /- Pendarahan : - /-

Cairan : - /-

Mulut

Bibir : tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang

Bau pernapasan : tidak khas Gigi geligi : tidak caries, utuh

Trismus : tidak ada Faring : normal, tidak

hiperemis

Selaput lendir : normal, tidak kering Lidah : tidak kotor

Leher

Lihat status lokalis

Thorax :

ParuParu Depan Belakang

Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)


5/9

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri

Perkusi :

Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1cm medial linea midklavikularis kiri.

Batas atas : sela iga II linea parasternalis kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murni, jelas

Abdomen

Inspeksi : simetris, datar, tidak membesar, benjolan (-),

Palpasi Dinding perut : supel, nyeri teka (-), nyeri lepas(-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, 3x per menit


6/9

Extremitas

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : normal normal

Sendi : nyeri (-) nyeri (-)

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : (-) (-)

Lain-lain : (-) (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Tonus otot : normotonus normotonus

Massa otot : normal normal

Sendi : nyeri (-) nyeri (-)

Gerakan : aktif aktif


7/9

Kekuatan : +5 +5

Edema : (-) (-)

Lain-lain : (-) (-)

B. Status Lokalis

REGIO COLLI SINISTRA ANTERIOR

(I) Ada massa, berbentuk bulat, benjolan ikut bergerak saat pasien

menelan ludah, tidak hiperemis.

(Pa) Teraba massa, ukuran 4cm x 2 cm x 2 cm, konsistensi padat kenyal,

batas tidak tegas, nyeri tekan (-), pembesaran KGB regional (-), suhu

raba normal, bisa digerakan.

(Pe) Tidak dilakukan

(A) Bruit (-)

TANDA-TANDA HIPERTIROIDISME :

Oedem kelopak mata : (-/-)

Eksoftalmus : (-/-)

Tandastellwag : (-/-)

Tanda von graefe : (-/-)

TandaMorbius : (-/-)

Tandajoffroy : (-/-)

TandaRoseenbach : (-/-)


8/9

Pemeriksaan penunjang

1.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 08/11-2013

Hb : 11,8 g/dl

Hematokrit : 33%

Jml leukosit : 4500

Jml Trombosit : 247.000/mm3

Serologi

T3 : 0.89

T4 : 7,53

TSH : 2,86

Rontgen Thorak AP

Saat ini Cor dan pulmo tampak normal

Diagnosis Kerja

Struma nodusa non toksik regio coli anterior sinistra

Terapi

Pemasangan cairan secara i.v

Puasa selama 6 jam

Rencana operasi Isolomobektomi

Konsul dr.Sp.B

Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam


9/9

LAPORAN-KASUS-Struma.docx

Documents

Transcript of LAPORAN-KASUS-Struma.docx