LAPORAN KASUS UJIAN

NEUROLOGI

KONSULEN:

dr. Agus Kusnandang, Sp. S

DISUSUN OLEH:

Giovanni Anggastasandy Wijaya

111170029

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

RSUD WALED – CIREBON

2016

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.T

Umur : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Cibogo 11/3 Waled

Pekerjaan : Pedagang

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMP

Tanggal Pemeriksaan : Senin, 13 Juni 2016 pukul 14.00

Ruangan : Poli Saraf

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis padatanggal 13 Juni 2016 pukul

14.00 WIB

(a) Keluhan Utama : Lemah pada anggota gerak kiri

(b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Waled dengan keluhan lengan dan tungkai

kirinya terasa lemah sehingga lengan dan tungkai kiri pasien sulit digerakkan. Keluhan

dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara mendadak saat pasien

selesai shalat ashar. Pasien masih dapat mengangkat kedua tangan dan dapat berjalan,

tetapi anggota gerak sebelah kirinya dirasakan lebih lemah daripada biasanya. Pasien

tidak mengeluhkan bibirnya mencong dan tidak pelo saat berbicara. Pasien juga tidak

mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan dan tungkai kiri. Keluhan lain seperti

kepala berputar, telinga berdenging, penglihatan ganda, baal disekitar mulut tidak

dirasakan pasien. Pasien tetap sadar, tidak mengeluhkan nyeri kepala, tidak muntah

dan tidak kejang. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil. Keluhan

2

seperti ini merupakan yang pertama kali dialami pasien sehingga pihak keluarga

membawa pasien ke poli saraf RSUD Waled.

(c) Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan berupa kelumpuhan anggota gerak, bicara

pelo, mulut mencong, baal disekitar mulut, telinga berdenging, penglihatan ganda,

pusing berputar yang hilang hilang dalam 24 jam.

Riwayat Hipertensi : Pasien baru mengetahui memiliki riwayat

tekanan darah tinggi sejak 2 bulan yang lalu,

pasien mengaku tidak minum obat-obatan

untuk darah tingginya

Riwayat Gejala Diabetes Melitus : Disangkal

Riwayat Kejang : Disangkal

Riwayat Keluhan sesak dan dada berdebar : Disangkal

Riwayat Trauma : Disangkal

Riwayat Keluhan perdarahan : Disangkal

Riwayat Pengobatan TBC dan batuk-batuk lama atau berdarah : Disangkal

Riwayat penggunaan KB : Disangkal

Konsumsi obat-obatan tertentu : Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan dari

poli saraf saat pertama kali memeriksakan keadaannya.

(d) Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek laki-laki pasien pernah menderita stroke, namun kedua orang tuanya tidak.

3

(e) Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Pasien tidak merokok dan

mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga secara rutin.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum dan Kesadaran

Keadaanumum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis E4V5M6

2. Tanda-tanda Vital :

Tekanandarah :

Kanan : 150/100 mmHg

Kiri : 150/100 mmHg

Nadi : 84 kali/menit regular, kuat

Respirasi : 18 kali/menit regular

Suhu : 36,50C

3. Pemeriksaan Status Interna

Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan.

Mata Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada kedua

mata, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, strabismus -/-.

Telinga Dalam batas normal

Hidung Dalam batas normal

Tenggorok Dalam batas normal

Gigi dan Mulut Dalam batas normal

Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran

kelenjar getah bening. Tidak adanya peningkatan JVP.

Toraks Inspeksi: Pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri,

padapergerakan/dinamis dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada

4

yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan

tambahan.Pulsasi ichtus kordis tidak terlihat.

Palpasi: Fremitus raba sama kuat kanan dan kiri. Ichtus kordis tidak teraba.

Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru – hati

didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan.

Batas Jantung:

Batas atas : Incisuracostalis space 2 parasternal kiri

Batas bawah : Incisuracostalis space 7

Bataskanan : ICS 7 linea parasternal kanan

Batas kiri : ICS 7 lineamidclavikulakiri

Auskultasi: Bunyi paru vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

Bunyi jantung S1, S2 murni. Murmur (-). Gallop (-).

Abdomen Inspeksi :Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris, tidak terlihat

penonjolan massa ataupun adanya luka.

Palpasi:Tidak teraba pembesaran hepar. Lien tidakteraba. Tidak terdapat nyer

itekan di epigastrium dan hipokondrium kanan. Nyeri perut menjalar ke

punggung (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac

burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-).

Perkusi :asites (-)

Auskultasi : Bising Usus13x/menit

Punggung Tampak normal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.

Ekstremitas atas

dan bawah

Akral hangat, tidak ada edema pada semua ekstremitas. Kulit tidak kering dan

bersisik

Kuku Sianosis (-). Pengisian kapiler <2 detik.

4. Pemeriksaan Status Neurologis

(a) Tanda rangsang Meningeal

Kuduk Kaku : (-)

Kaku kuduk : (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinski II : (-)

Kernig Sign : tidak terbatas

Lasegue Sign : tidak terbatas

5

(b) Pemeriksaan Saraf Kranial

1. Nervus I (Olfaktorius)

Bahan Kanan Kiri

Kopi

Teh

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

2. Nervus II (Optikus)

Kanan Kri

Lapang pandang Luas Luas

Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III, IV,VI

Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)

Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor,

Reflek cahaya

Langsung

(+) (+)

Reflek cahaya tidak

langsung

(+) (+)

Gerak mata (+) (+)

6

(atas, medial, bawah)

Konvergensi N N

Hisberg reflek kornea Reflex sinar tampak

ditengah pupil

Reflex sinar tampak

ditengah pupil

4. Nervus V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Sensorik

Refleks kornea N

Terjadi kedipan mata

N

Terjadi kedipan mata

Refleks Masseter N

Elevasi rahang

N

Elevasi rahang

Motorik

Otot masseter dan

temporalis

N N

Otot pterigoideus N

Tidak ada deviasi

rahang

N

Tidak ada deviasi

rahang

5. Nervus VII (Fascialis)

Kanan Kiri Kesan

Motorik otot-ototwajah

Kerutan dahi (+) (+) (-)

7

Menutup mata (+) (+)

Mengembangkan

pipi

(+) (+)

Bersiul (+) (+)

Tersenyum (+) (+)

Komponen Lakrimasi

Dengan kertas

lakmus

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Komponen pendengaran

Dengan stetoskop (+) (+)

Komponen perasa khusus lidah

Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Akustikus)

Kanan Kiri

Mendengar gesekan

tangan pemeriksa

N N

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX (Glossofaringeus)

Interpretasi

Palatum,& uvula Ditengah, hiperemis (-)

Dinding pharing Terangkat simetris

8

8. Nervus X (Vagus)

Interpretasi

Reflek muntah Tidak dilakukan

Bersuara N

Gangguan menelan (-)

9. Nervus XI (Aksesorius)

Kanan Kiri

Memalingkan kepala N N

Mengangkat bahu (+) (+)

10. Nervus XII (Hipoglossus)

Interpretasi Kesan

Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi

N

Tremor lidah (-)

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah (-)

Kesan Pemeriksaan N.Kranialis :

9

Tidak didapatkan adanya gangguan nervus kranialis

(c) Pemeriksaan Motorik

Inspeksi Postur : Tidak dilakukan

Tonus otot :

Normotonus Normotonus

Normotonus Normo

tonus

Trofi otot : Dalam batas normal, tidak terdapat perbedaan >2cm

antara ekstremitas kiri dan kanan

Kekuatan :

Kesan : Hemiparase Sinistra dengan kekuatan 4 4

(d) Pemeriksaan Sensorik

Sensasi taktil : dalam batas normal

Nyeri superficial : dalam batas normal

Posisi dan arah gerak sendi : dalam batas normal

GetardanVibrasi : tidak dilakukan

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan

(e) PemeriksaanKoordinasi

Inspeksi Cara Berjalan : Tidak dilakukan

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Tes tunjuk hidung : Dalam batas normal

Tes tumit lutut : Dalam batas normal

Diadokokinesia : Dalam batas normal

10

5 4

5 4

(f) Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Pemeriksaan Reflex Fisiologis Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Brachioradialis + +

Patela + +

Achilles + +

(g) Pemeriksaan Refleks Patologis

Pemeriksaan Reflex Patologis Kanan Kiri

Horman - -

Tromner - -

Babinski - -

Caddock - -

Gordon - -

Gonda - -

Openheim - -

4. Fungsi Vegetatif

Kemampuan BAK : normal

Kemampuan BAB : normal

RESUME

Pasien datang ke Poli Saraf RSUD Waled dengan keluhan lengan dan tungkai

kirinya terasa lemah sehingga lengan dan tungkai kiri pasien sulit digerakkan. Keluhan

dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan secara mendadak saat pasien

selesai shalat ashar. Pasien masih dapat mengangkat kedua tangan dan dapat berjalan,

tetapi anggota gerak sebelah kirinya dirasakan lebih lemah daripada biasanya. Pasien

tidak mengeluhkan bibirnya mencong dan tidak pelo saat berbicara. Pasien juga tidak

mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan dan tungkai kiri. Keluhan lain seperti

kepala berputar, telinga berdenging, penglihatan ganda, baal disekitar mulut tidak

11

dirasakan pasien. Pasien tetap sadar, tidak mengeluhkan nyeri kepala, tidak muntah

dan tidak kejang. Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil. Keluhan

seperti ini merupakan yang pertama kali dialami pasien sehingga pihak keluarga

membawa pasien ke poli saraf RSUD Waled.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran Composmentis E4M6V5, TD: 150/100 mmHg, Hemiparase sinistra dengan

kekuatan ekstremitas superior sinistra 4 ekstremitas inferior sinistra 4.

Skoring Stroke Siriraj

(2,5x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan diastolik) – ( 3 x penanda ateroma) – 12

(2,5 x 0 = 0) + ( 2x 0=0) + ( 2x0= 0) + (0.1x 100= 10) – ( 3x 0= 0) – 12= -2

Skor -2 = infark

Skor Gajah Mada

Penurunan Kesadaran

Nyeri Kepala Babinski Jenis Stroke

+ + + Perdarahan+ - - Perdarahan- + - Perdarahan- - + Iskemik- - - Iskemik

DIAGNOSIS BANDING

1. Stroke Infark et causa Aterotrombotik Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko Hipertensi

2. Stroke Infark et causa Aterotrombotik Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko Non-

Hipertensi

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT-Scan

2. Foto Thorax Posisi PA

3. EKG

12

4. Laboratorium

Gula darah sewaktu

Kimia Klinik : Ureum, Creatinin

Profil Lipid

DIAGNOSIS Kerja :

Stroke Infark et causa Aterotrombotik Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko

Hipertensi

Penatalaksanaan

1. Non-Medikamentosa

Fisioterapi

Mobilisasi Aktif

Mengendalikan faktor risiko

2. Medikamentosa

Thrombo Aspilet tab 80mg 1x1

Piracetam tab 400mg 2x1

Amlodipin tab 5mg 1x1

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

13