Laporan Kasus Sirosis.new

7/30/2019 Laporan Kasus Sirosis.new

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-sirosisnew 1/16

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn.M

• Umur : 33 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Masuk RS : 21 Juli 2011

• Rumah Sakit : RSUD. Labuang Baji

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Perut membesar

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak ± 3 minggu yang lalu. Awalnya didahului bengkak pada

kedua kaki ± 1 bulan yang lalu, kemudian ke perut membesar.

Demam (-), riwayat demam (+) sejak ± 3 minggu yang lalu, tidak terus

menerus, menggigil (-),mual (-), muntah (-), NUH (-), Batuk (-), sesak (+)

sejak perut membesar, nyeri dada (-),

BAB: Biasa, warna kuning

BAK: lancar, warna kuning pekat

1



Riwayat penyakit sebelumnya :

- Riwayat HT (-)

- Riwayat penyakit DM (-)

- Riwayat mengkonsumsi alkohol (+) sejak SMU ±1 botol/hari

- Riwayat sakit kuning pada tahun 2008 dengan diagnosis Hepatitis B.

C. STATUS PRESENT

Sakit sedang

Gizi KURANG

BB : 79 kg

BB koreksi : 79- (79x40%) = 47 kg

TB : 165 cm

IMT : 17,26 kg/m2

Kesadaran : Kompos mentis

D. STATUS VITALIS

Tensi :120/80 mmHg Pernapasan : 24 x/menit

Nadi :80 x/menit Suhu :37,2ºC

E. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :

- Ekspresi : Biasa

- Simetris muka : Simetris kiri sama dengan kanan

2



- Deformitas : (-)

-Rambut : warna hitam,lurus,sukar dicabut

Mata :

- Eksophtalmus/Endothalmus : (-)

- Tekanan bola mata : Normal

- Kelopak mata : Normal

-

Konjungtiva : Anemis (-)

- Sklera : Ikterus (+)

- Kornea : Refleks kornea (+)

- Pupil : isokor, refleks cahaya (+)

Telinga :

- Tophi : (-)

- Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)

- Pendengaran : normal, otorhe (-)

Hidung :

- Perdarahan : (-)

- Sekret : (-)

Mulut :

- Bibir : Kering (-), sianosis (-)

- Gigi geligi : Caries (-)

- Gusi : Perdarahan (-)

- Tonsil : T1T1 tenang

-Farings : Hiperemis (-)

3



- Lidah : Kotor (-)

Leher :

- Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

- Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran

- DVS : R-2 cmH2O

-

Pembuluh darah : Teraba pulsasi

- Kaku kuduk : (-)

- Tumor : (-)

Thorax :

- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.

-Bentuk : Normochest

- Sela iga : Tidak ada pelebaran sela iga,

- Palpasi : MT (-), Nyeri tekan (-),Vf : Kiri=kanan

- Perkusi : Sonor kiri dan kanan,

BPH pada ICS VI kanan depan

Batas paru belakang kanan setinggi vertebra thorakal IX

Batas paru belakang kiri setinggi vertebra thorakal X

- Auskultasi : Bunyi pernapasan: Vesikuler, Rh : -/-, Wh -/-

Cor :

4



- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

-Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal

- Auskultasi : BJ I/II muni regular

Abdomen :

-

Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas

- Palpasi : MT (-), NT (-),

- Hepar : sulit dinilai

- Lien : sulit dinilai

- Ginjal : tidak teraba pembesaran

- Perkusi : Asites (+) Undulasi (+)

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas :

- Edema : pretibial (+)/(+)

- Eritema Palmaris : (+)/(+)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Darah rutin (21 Ju li 2011) :

WBC : 8,2 x 103/mm3 (3,8-10,6 x 103/mm3)

5



RBC :5,08 x 103/mm3 (4,40-5,90 x 103/mm3)

HGB :14,4 g/dl (13,2-17,2 g/dl)

HCT : 47,2 % (40-52%)

MCV : 90 µm3 (82-92 µm3)

MCH : 28,2 pg (27,0-31,0 pg)

MCHC: 30,4 g/dl (32,0- 37,0 g/dl)

PLT :148 x 103/mm3 (150-450 x 103/mm3)

Kimia darah (2 1 ju li 2011)

Protein total : 9,01 gr/dl (3,5-5 g/dl)

Albumin : 5,66 gr/dl (3,5-5 g/dl)

Bilirubin direk: 4,13 mg/dl (< 0,2 mg/dl)

SGOT : 145 µ/l (<37 µ/l)

SGPT : 68 µ/l (< 42 µ/l)

AFP : 0,07 mg/ml (0-8.5 mg/ml)

Serologi (26 ju li 2011)

6



HBsAg : positif

Anti HCV : negatif

USG Abdomen (22 ju li 2011)

Kesan : Sirosis hepatis + asites dan splenomegali

Foto Thorax (22 juni 2011)

Cor dan pulmonal dalam batas normal

G. DIAGNOSA SEMENTARA

Sirosis hepatis dekompensata

H. PENATALAKSANAAN AWAL

R/ Diet rendah garam

IVFD Asering 16 tpm

Spironolakton 100 mg 1-1-1

7



HP pro 1x1

I. FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

21 juli 2011

T:120/80 mmHg

N:70 x/i

P:24 x/i

S:37 ºc

LP:100 cm

BB:79 KG

Perawatan Hari I

S: perut membesar (+)

O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (-).

Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-

Jantung: BJ I/II murni reguler

H/L sulit dinilai, asites(+),

undulasi(+)

Ext: udem pretibial (+)/(+),

eritema palmaris (+)/(+)

HASIL LAB:

Darah rutin :

WBC : 8,2 x 103/mm3

RBC :5,08 x 103/mm3

R/

-diet rendah garam

- IVFD Asering 16 tpm

-spironolakton 100 mg 1-1-1

-Lactulosa syr 0-0-2c

-ukur lingkar perut/hari

-ukur BB/hari

Anjuran :

DR, LED, USG abdomen,

CXR, SGOT/SGPT, GDS,

albumin, protein total.

Koreksi albumin

8



HGB :14,4 g/dl

HCT : 47,2 %

MCV : 90 µm

MCH : 28,2 pg

MCHC: 30,4 g/dl

PLT :148 x 103/mm3

A : Sirosis hepatis dekompensata

22 JULI 2011

T:110/70 mmHg

N:80x/i

P:22x/i

S:37,2ºc

LP:114 cm

BB:80 kg

Perawatan Hari II

S: perut membesar (+)


Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-



undulasi(+)




R/

-diet rendah garam&protein

- IVFD Asering: D5 = 1:1 =

16 tpm

-spironolakton 100mg 1-0-0


-ukur BB/hari

23 Juli 2011

T:120/80mmHg

Perawatan Hari III

S: perut membesar (+).

R/

- Diet rendah garam

9



N:88x/i

P:22x/i

S:37,2ºc

LP:111cm

BB:82kg


Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-



undulasi(+)





16 tpm


-Lactulosa syr 0-0-2c


-ukur BB/hari

24 Juli 2011

T:120/80 mmHg

N:88x/i

P:20x/i

S:37ºc

BB : 81 kg

LP :111 cm

Perawatan Hari IV



Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-



undulasi(+)




R/

-Diet rendah garam


16 tpm


- Lactulosa syr 0-0-2c


-ukur BB/hari

25 Juli 2011

T:130/80 mmHg

N: 80x/I

Perawatan Hari V



R/

-Diet rendah garam


10



P: 24x/I

S: 37º c

LP :112

BB: 85 kg

Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-



undulasi(+)




16 tpm




-ukur BB/hari

27 juli 2011

T:120/80 mmHg

N: 84x/I

P: 24x/I

S: 37º c

LP:113 cm

BB :84 kg

Perawatan Hari VI


O: anemis(-), ikterus(+),sianosis (+).

Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-



undulasi(+)




R/

-Diet rendah garam


16 tpm




-ukur BB/hari

28 Juni 2011

T:130/80 mmHg

N: 88x/I

P: 24x/I

S: 37,2º c

Perawatan Hari VII



Bp: bronkovesikuler

Bt: Rh -/-, wh -/-

R/

-Diet rendah garam


16 tpm


11



LP:115 cm

BB :85 kg



undulasi(+)






-ukur BB/hari

J. RESUME:

Seorang laki- laki umur 33 tahun masuk rumah sakit dengan asites yang

dialami sejak ± 3 minggu yang lalu awalnya edema pretibial et dorsum pedis

dextra et sinistra. Demam (-), riwayat demam (+) sejak ± 3 minggu yang

lalu, tidak terus menerus, sesak (+) sejak perut membesar, BAB: Biasa,

warna kuning, BAK: lancar, warna kuning pekat. Riwayat mengkonsumsi

alkohol (+) sejak SMU ±1 botol/hari. Riwayat sakit kuning pada tahun

2008 dengan diagnose Hepatitis B.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, Status present: SS/GK/CM,

BB=79 kg, TB=165 cm, IMT= 17,26 kg/ m2 , BBK= 47 kg. Tanda vital

T=120/80 mmHg, N=80 x/I, P=24x/I, S=37,2ºC. Pada pemeriksaan abdomen

tampak cembung, ada asites, undulasi positif. Pada extremitas superior

ditemuakan eritema palmaris.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Protein total : 9,01

gr/dl, albumin : 5,66 gr/dl, bilirubin direk :4,13 mg/dl, SGOT : 145 µ/l, SGPT

12



: 68 µ/l, HBsAg : positif, anti HCV: negatif. USG Abdomen : gambaran

sirosis hepatis + asites dan splenomegali.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan

penunjang maka diagnosis pasien tersebut sirosis hepatis dekompensata.

DISKUSI

13



Pasien masuk dengan keluhan perut membesar yang terjadi secara

perlahan- lahan akibat penimbunan cairan secara patologis ke dalam rongga

peritoneum, yang disebut asites. Asites bukan merupakan suatu penyakit, tetapi

merupakan suatu gejala. Mekanisme terjadinya suatu asites dapat disebabkan oleh

adanya hipertensi portal dan non hipertensi portal.

Pada pasien ini asites yang terbentuk diperkirakan akibat hipertensi portal

karena disebabkan oleh sirosis hepatis. Asites pada sirosis hepatis terjadi akibat

hipertensi portal (peningkatan tekanan hidrostatik), hipoalbuminemia (penurunan

tekanan onkotik), vasodilatasi perifer, penurunan inaktifasi aldosteron oleh hati

dan peningkatan sekresi aldosteron (sekunder akibat peningkatan produksi renin).

Untuk membedakan asites dengan tumor, dilakukan pemeriksaan fisis

abdomen. Pada perkusi, didapatkan undulasi positif sehingga sudah dapat

dipastikan bahwa perut membesar yang dimaksud akibat penumpukan cairan

ronggga peritoneum (asites).

Asites dapat ditemukam pada berbagai penyaki, seperti sirosis hepatis,

CHF, CKD, SN, atau kondisi hipoalbuminemia. Pada anamnesis terpimpin kasus

didapatkan bahwa pasien tidak mengalami sesak sehingga bukan suatu CHF.

Selanjutnya, pada pemeriksaan fisis, hanya didapatkan asites tanpa edema di

bagian tubuh lainnya, sehingga bukan suatu SN. Selain itu, pada pemeriksaan

penunjang diperoleh kadar ureum dan kreatinin dalam batas normal, maka bukan

merupakan suatu CKD. Selanjutnya, didapatkan kadar bilirubin dan urobilinogen

yang tinggi dalam urin, serta SGOT, SGPT, bilirubin direk, dan indirek yang

tinggi dalam darah, rasio albumin dan globulin yang terbalik, PT dan APTT yang

14



memanjang. Dari hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna tersebut di atas,

sangat khas untuk penyakit sirosis hati. Oleh karena itu, pasien ini didiagnosis

dengan penyakit sirosis hepatis dekompesata, dimana gejala dan tanda klinis

sudah mulai tampak, seperti asites dan ikterus.

Untuk lebih memastikan bahwa pasien ini benar- benar mengalami sirosis,

maka dilakukan pemeriksaan USG abdomen. Hasil dari pemeriksaan ini,

didapatkan hati mengecil dan asites serta splenomegali, yang merupakan tanda

khas dari sirosis.

Penyebab dari siross sangat banyak, antara lain alkohol, hepatitis virus, zat

hepatotoksik, penyakit autoimun, gagal jantung kanan kronik, dan masih banyak

lagi penyebab lainnya. Pada pemeriksaan HbsAg dan antiHCV, didapatkan

HbsAg positif dan anti HCV negatif, sehingga dapat diketahui penyebab dari

sirosis pasien ini adalah virus hepatitis B.

Penatalaksanaan awal pada pasien ini diberikan diet rendah garam,tinggi

protein, cairan infuse asering, dan terapi asitesnya diberikan diuretik. Oleh karena

pada pasien sirosis terjadi hipoaldosteronisme dan sering hipokalemia, maka

spironolakton merupakan diuretik pilihan pertama dalam terapi karena berfungsi

menghalangi reabsorbsi garam/Na pada tubulus ginjal. Respon diuretik bisa

dimonitor dengan penurunan berat badan 0,5 kg.hari tanpa adanya edema kaki

atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki. Pada pasien ini kami kombinasikan

dengan furosemide oleh karena adanya asites dan cardiac edema.diberikan pula

Hp pro karena kadar SGOT dan SGPT meningkat dalam darah pasien. Selain itu,

15



Hp Pro dapat menghentikan nekroinflamasi, normalisasi fungsi hati, dan anti

hepatocarsinogenesis.

16

Laporan Kasus Sirosis.new

Documents

Transcript of Laporan Kasus Sirosis.new