LAPORAN KASUSMIOMA UTERIDisusun Untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik Obstetri dan GinekologiRumah Sakit Tugurejo Semarang

Pembimbing :dr. M.Irsam, SpOG

Disusun Oleh :Septi Kusuma HnadayaniH2A009041

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. SWUmur: 34 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: buruhPendidikan Terakhir: SMAAlamat:Kembangan, Mijen, SemarangTanggal masuk: 16 Januari 2014No. CM: 439753Biaya pengobatan: Jamkesda

Nama Suami: Tn. HPUmur: 35 thAlamat: Kembangan, Mijen, SemarangAgama : IslamPekerjaan: karyawan pabrikPendidikan Terakhir: SMA

II. DAFTAR MASALAH NoMasalah aktifTanggalNoMasalah pasif Tanggal

1.G3P3A0, 34 tahun, mioma uteri,

16-01-2014

III. ANAMNESISAnamnesis dilakukansecara autoanamnesis Tgl 16 Januari 2014, Pukul: 11.00 WIBKeluhan utama: nyeri didaerah perut bawahRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan nyeri didaerah perut bawah. Nyeri dirasa sejak 1 minggu lalu. Nyeri hilang timbul. Selain nyeri pasien mengeluhkan menstruasi tidak teratur dalam satu bulan menstruasi 2x, darah yang kelur cukup banyak 4x ganti pembalut. Mesntruasi tidak teratur sejak 2 bulan terakhir. Sebelumnya siklus haid normal. Keputihan (-).perut membesar (-). Riwayat haidMenarche: 13 tahun.Lama haid : 7 hari, siklus haid 28 hari.Riwayat menikahPernikahan 1, lama pernikahan dengan suami terakhir 13 tahun.Riwayat obstetriG2P2A0, 48 tahun1. , 3000 gram, spontan, di bidan, 13tahun, sehat2. , 3100 gram, spontan, di bidan, 10 tahun, sehat3. , 3000 gram, spontan di bidan, 5 tahun, sehatRiwayat kb :Suntik KB 3 bulanRiwayat penyakit dahulu Riwayat DM: disangkal Riwayat HT : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat penyakit keluarga DM: disangkal Asma: disangkal Hipertensi: diakui Penyakit Jantung : Disangkal Alergi : DisangkalRiwayat sosial ekonomiPasien bekerja sebagai buruh, suami bekerja sebagaikaryawan pabrik biaya pengobatan ditanggung Jamkesda. Kesan ekonomi kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 Januari 2014 pukul 11.30 WIB1) Status PraesensKeadaan Umum : BaikKesadaran : Kompos mentisGCS: 15 (E 4, V 5, M 6)Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHgNadi : 80x/menit, irama regular, isidantegangancukupNafas : 20x /menitSuhu: 37oC (axiler)2) Status Internus1) Kulit: warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-), petekie (-)2) Kepala: kesan mesosefal, rambut hitam lurus3) Mata: konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,central, reguler dan isokor 3mm4) Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (-)5) Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)6) Mulut: bibir kering (-), bibir sianosis (-), bibir pucat (+), lidahkotor (-), gusi berdarah (-)7) Leher: pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-)Thorax:PulmoParu depanParu belakang

Inspeksi Statis

DinamisNormochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernafasan paru Normal Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)

Pengembangan pernapasan paru normal

Palpasi

Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normalSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal

PerkusiKanan

KiriSonor seluruh lapang paruBatas paru hati ICS 6Sonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paruPeranjakan paru hati 5 cmSonor seluruh lapang paru.

Auskultasi

Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung Inspeksiictus cordis tidak tampak

PalpasiIctus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial linea midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

KesanBatas atas jantung: ICS II linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS III linea parasternal sinsitra Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextraBatas kiri bawah: ICS V linea midclavikula sinistra 1-2 cm ke arah medial Konfigurasi jantung dalam batas normal

AuskultasiSuara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, suara jantung tambahan (-)

AbdomenInspeksiPermukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-), venectasi (-)

AuskultasiBising usus (+) normal 9x/ menit

Perkusi

Timpani seluruh lapang abdomen, Pekak sisi (-), pekak alih (-)Pekak hepar: liver span 8 cmPekak limpa: (-)Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

PalpasiNyeri tekan seluruh lapang abdomen (-),Hepar, lien dan ginjal tidak teraba

Extermitas SuperiorInferior

Edema Akral dingin -/--/--/--/-

8) Status Ginekologi

Inspeksilabia mayor/ labia minor/ vagina tanda-tanda peradangan (-), tanda chadwick (-), tumor (-), darah (+)

Palpasilabia mayor/labia minor/vagina nyeri tekan (-), tumor (-), nyeri tekan kelenjar Batollini (-)

Pemeriksaan VT & bimanual

Fluxus (+), Flour (-) Vulva/Urethra/Vagina : tidak ada kelainan Corpus Uteri : teraba massa sebesar telur angsa Portio : licin, sebesar ibu jari, tidak berbenjol dan bisa digerakkan Ostium Uterus Eksternus : tertutup Adnexa Parametrium/Cavum Doglas : tidak ada kelainan

Pemeriksaan laboratorium :Darah rutin 6 Januari 2014Leukosit: 3,63rb/mmkHemoglobin: 11,90 g/%Hematokrit: 36,5 %Eritrosit: 4.72 jt/mmkTrombosit: 311 rb/mmkMCV: 79,9 fLMCH: 27,7 pgMCHC: 34,6g/dl

Kimia klinik 6 januari 2014Asam urat: 4,4 mg/dlCratinin: 1,02 mg/dlSGOT :16 u/LSGPT: 15 u/LV. RESUMEPasien datang dengan keluhan nyeri didaerah perut bawah. Nyeri dirasa sejak 1 minggu lalu. Nyeri hilang timbul. Selain nyeri pasien mengeluhkan menstruasi tidak teratur dalam satu bulan menstruasi 2x, darah yang kelur cukup banyak 4x ganti pembalut. Mesntruasi tidak teratur sejak 2 bulan terakhir. Sebelumnya siklus haid normal. Keputihan (-).perut membesar (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah ibu 100/70 mmHg, Nafas 20x/menit, suhu 37oC (axiler), Nadi 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup.Status Internus tidak didapatkan kelainan.Pada pemeriksaan ginekologi didadapatkan, flour (-), floxus (+), v.u.v tidak ada kelainan.a.p tidak ada kelainan,c.ut sebesar telur angsa, c.d tidak ada kelaiananVI. DIAGNOSA SEMENTARAG3P3A0, 34 tahun, mioma uteri, VII. INITIAL PLANa. Ip. Dx : S :-O :-b. Ip. Tx : asam mefenamat 3 x 1Asam traneksamat 3x 1c. Ip. Mx : - monitoring keadaan umum-monitoring tanda vital- Monitoring perdarahan per vaginamd. Ip. Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien. Menjelaskan tentang def, etiologi, dan komplikasinya. Menjelaskan tentang rencana operasi dan efek sampingya.

TanggalFollow up

17-1-2014KU: baik, CMTD: 10/80 mmhgN: 81x/mnt (regular, isi dan tegangan cukup)RR: 17x/mnt mata: Conjungtiva anemis -/-thorax: C/P dbnAbd: H/L ttb, membesar (-), nyeri tekan (-)genetalia: floxus (+), ekstremitas: edema (-), akral dingin (-)

post histerektomi

18-1-2014Keluhan : keluar keputihanKU: baik, CMTD: 110/80 mmhgN: 88x/mnt (regular, isi dan tegangan cukup)RR: 20x/mnt mata: CA-/-thorax: C/P dbnAbd: H/L ttb, membesar (-), nyeri tekan (-)genetalia: fluxus (-), floue (+)ekstremitas: edema (-), akral dingin (-)

19-1-2014Keluhan : -KU: baik, CMTD: 200/130 mmhgN: 80x/mnt (regular, isi dan tegangan cukup)RR: 22x/mnt mata: CA-/-thorax: C/P dbnAbd: H/L ttb, membesar (-), nyeri tekan (-)genetalia: fluxus (-), fluor (-)ekstremitas: edema (-), akral dingin (-)

20-1-2014Keluhan : lemes kepala pusing, BAK (+) DC 1200cc, KU: baik, CMTD: 150/110 mmhgN: 88x/mnt (regular, isi dan tegangan cukup)RR: 20x/mnt mata: CA-/-thorax: C/P dbnAbd: H/L ttb, membesar (-), nyeri tekan (-)genetalia: floxus (-), ekstremitas: edema (-), akral dingin (-)Dx : P3A0, 34 tahun, post histerektomi, a.i mioma uteri H+3TX : cefadroxil 3x1asam mefenamat 3x1kalnex 3x1 BC/C SF 2x1 tab

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIMioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang terdiri dari sel-seljaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.Mioma uteri disebut jugadengan leimioma uteri atau fibromioma uteri. Mioma ini berbentuk padat karenajaringan ikat dan otot rahimnya dominan. Mioma uteri merupakan neoplasma jinakyang paling umum dan sering dialami oleh wanita. Neoplasma ini memperlihatkangejala klinis berdasarkan besar dan letak mioma.B. KLASIFIKASI MIOMA UTERIBerdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi 3 bagian yaitu:

1. Mioma uteri subserosumLokasi tumor di sub serosa korpus uteri. Dapat hanya sebagai tonjolan saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.Pertumbuhan kearah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum, dan disebutsebagai mioma intraligamen. Mioma yang cukup besar akan mengisi ronggaperitoneum sebagai suatu massa. Perlekatan dengan ementum di sekitarnyamenyebabkan sisten peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga mioma terlepas dariuterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis inidikenal sebagai mioma jenis parasitik.2. Mioma uteri intramuralDisebut juga sebagai mioma intraepitalial, biasanya multiple. Apabila masihkecil, tidak merubah bentuk uterus, tapi bila besar akan menyebabkan uterusberbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidakmemberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massatumor di daerah perut sebelah bawah.3. Mioma uteri sub mukosumMioma yang berada di bawah lapisan mukosa uterus/endometrium dantumbuh kearah kavun uteri. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan bentuk danbesar kavum uteri. Bila tumor ini tumbuh dan bertangkai, maka tumor dapat keluardan masuk ke dalam vagina yang disebut mioma geburt. Mioma submukosum walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit dihentikan, sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGISampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan didugamerupakan penyakit multifaktorial. Mioma merupakan sebuah tumor monoklonalyang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal.Tumbuhmulai dari benih multiple yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium sangatlambat tetapi progresif. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri:a. EstrogenMioma uteri kaya akan reseptor estrogen. Meyer dan De Snoo mengajukan teoriCell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinyamioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest ( sel mudayang terangsang) dan estrogen (perangsang sel nest secara terus menerus).Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaanternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lai dalam abdomen.19 Hormon estrogen dapat diperoleh melaluipenggunaan alat kontrasepsi yang bersifat hormonal (Pil KB, Suntikan KB, dan Susuk KB). Peranan estrogen didukung dengan adanya kecenderungan dari tumor inimenjadi stabil dan menyusut setelah menopause dan lebih sering terjadi padapasien yang nullipara.b. progesteronReseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.19 Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 1. UmurProporsi mioma meningkat pada usia 35-45 tahun.2. ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relative infertile, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah keadaan ini saling mempengaruhi.3.Faktor Ras dan GenetikPada wanita tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri lebih tinggi.D. GEJALA KINIKa. Gejala subjektifPada umumnya kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Timbulnya gejala subjektif dipengaruhi oleh: letak mioma uteri, besar mioma uteri, perubahan dan komplikasi yang terjadi.Gejala subjektif pada mioma uteri:1. Perdarahan abnormal, merupakan gejala yang paling umum dijumpai.Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah: menoragia, danmetrorargia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antaralain adalah: pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium,permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa, atrofi endometrium,dan gangguan kontraksi otot rahim karena adanya sarang mioma di antaraserabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yangmelaluinya dengan baik. Akibat perdarahan penderita dapat mengeluh anemis karena kekurangan darah, pusing, cepat lelah, dan mudah terjadi infeksi.2. Rasa nyeri, gejala klinik ini bukan merupakan gejala yang khas tetapi gejalaini dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yangdisertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran miomasubmukosum yang akan dilahirkan dan pertumbuhannya yang menyempitkankanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.3. Tanda penekanan, Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat miomauteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuria, padauretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkanhidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dantenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggulb. Gejala objektifGejala objektif mioma uteri ditegakkan melalui:1. Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomen dan pemeriksaan pelvik. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada pemeriksaan Pelvis, serviks biasanya normal, namun pada keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat pada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan noduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan vaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik pada adneksa.2. Pemeriksaan Penunjang; Apabila keberadaan masa pelvis meragukan maka pemeriksaan dengan ultrasonografi akan dapat membantu. Selain itu melalui pemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap dan apusan darah) dapat dilakukan.

E. PENATALAKSANAAN1. Pengobatan KonservatifDalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uterus denganGonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis. Pengobatan GnRH agonisselama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin dimiometrium hingga uterus menjadi kecil. Setelah pemberian GnRH agonisdihentikan mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali di bawah pengaruhestrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalamkonsentrasi tinggi.2. Pengobatan OperatifTindakan operatif mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkangejala yang tidak dapat ditangani dengan pengobatan operatif, tindakan operatif yang dilakukan antara lain : MiomektomiMiomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatanuterus, misalnya pada mioma submukosum pada mioma geburt dengan caraakstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan 30-50%. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat dengan mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Tindakan ini seharusnya hanya dibatasi pada tumor dengan tangkai yang jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila tidak mioma dapat diambil dari uterus pada waktu hamil atau melahirkan, sebab perdarahan dapat berkepanjangan dan terkadang uterus dikorbankan. HisterektomiHisterektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tindakanterpilih. Tindakan ini terbaik untuk wanita berumur lebih dari 40 tahun dan tidak menghendaki anak lagi atau tumor yang lebih besar dari kehamilan 12 minggu disertai adanya gangguan penekanan atau tumor yang cepatmembesar. Histerektomi dapat dilaksanakan perabdomen atau pervaginum.Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma serviks uteri. Histeroktomi supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S., Wiknjosastro, H., Sumapraja, S.Ilmu kandungan. Edisi 2.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono; 2007.2. Benson, R. Buku Saku Obsteteri dan Ginekologi . Edisi 9. Cetakan I. Jakarta: Penerbit EGC; 2008.3. Flake, G.P., Andersen, J., and Dixon, D. Etiology and Pathogenesis of Uterine Leiomyomas: A Review.Environmental Health Perspectives2002;111(8).4. Joedosaputro MS. Tumor jinak alat genital. Dalam Sarwonoprawiraharjo, edisi kedua ilmu kandungan Yayasan Bina Pustaka. Jakarta: 1994; 338-345. Benson, R.Buku Saku Obsteteri dan Ginekologi. Edisi 9. Cetakan I. Jakarta:Penerbit EGC; 2008.