LAPORAN KASUS

“Close Fraktur Galleazi Dextra”

Disusun Oleh:

Anugrah Adi Santoso

J500080043

Pembimbing:

dr. Hari Haryana, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK

RSO PROF. R. SOEHARSO SURAKARTA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

1

CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN CLOSED FRAKTUR

GALLEAZI DEKSTRA

Diajukan oleh :

Anugrah Adi Santoso, S. Ked J 5000 800 43

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari Senin, 21

November 2014.

Pembimbing :

dr. Harry Haryana, Sp. KFR (..........................)

Dipresentasikan di hadapan :

dr. Harry Haryana, Sp. KFR (..........................)

Disahkan Ka. Program Profesi

dr. Dona Dewi Nirlawati, M. Kes (……………..….)

2

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : ny. “YD”

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Grogol Sukoharjo

Agama : Islam

Pekerjaan : Rumah tangga

Suku Bangsa : Jawa

MRS : 16 okt 2014

Tanggal pemeriksaan : 14 nov 2014

No. RM : 265xxx

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama : Nyeri tangan kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

nyeri pada tangan kanan, setelah jatuh ketika mengendarai sepeda

motor 4 minggu yang lalu. Pasien jatuh setelah menabrak motor dari arah

yang berlawanan. Pasien saat itu membonceng suaminya yang sedang

ada keperluan hendak berbelanja ke pasar. Saat kejadian dan saat MRS

pasien sadar, tetapi pasien tidak ingat kejadian secara detailnya, karena

setelah kejadian pasien memiliki riwayat pingsan setelah terjatuh. .

Tetapi tidak ada riwayat mual muntah dan tidak ada nyeri kepala. Nyeri

dirasakan pasien di seluruh lengan kanan, pasien mampu menggerakkan

tangannya dan menggerakkan jari-jarinya secara perlahan. Pasien

mengaku terjatuh sekitar jam 22.00 WIBtanggal 15 november 2014.Oleh

penolong, pasien dibawa ke RSO Surakarta sekitar jam 01.30WIB dan

dilakukan operasi sekitar pukul 02.00 WIB. Pasien di sana diinfus dan

3

diinjeksi dengan obat-obatan. Kemudian pasien di foto rontgen , dipasang

spalk ,dan dirawat.

3. Status Fungsional

a. Mobilitas : Terganggu

b. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu

c. Kognitif : Baik

d. Komunikasi : Baik

4. Riwayat Psikososial

a. Dukungan keluarga : Baik

b. Status lingkungan : Baik

c. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Baik

d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental

5. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat trauma/patah tulang : Disangkal

b. Riwayat DM : Disangkal

c. Riwayat asma : Disangkal

d. Riwayat alergi : Disangkal

e. Riwayat rawat inap : Disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : Disangkal

b. Riwayat minum alkohol : Disangkal

7. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat hipertensi : Disangkal

b. Riwayat DM : Disangkal

c. Riwayat asma : Disangkal

d. Riwayat alergi : Disangkal

4

8. Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara. Pasien

merupakan mahasiswa salah satu perguruan tinggi di Yogyakarta.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalisata

a. Keadaan umum : Baik, Compos Mentis

b. Derajat Kesadaran : GCS E5 V5 M6

c. Tinggi badan : 154 cm

d. Berat badan : 54 kg

e. IMT : Berat Badan / (Tinggi Badan (m2))

: 54/1,542 = 22,78 kg/m2 normal 18-20

kg/m2

f. Status gizi : Gizi cukup

g. Tanda Vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 36˚C

h. Kepala : Normochepal

i. Kulit : dbn

j. Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

k. Mulut : dbn

l. Telinga : dbn

m. Leher : dbn

n. Thorax : Pernafasan

Retraksi (-/-)

Krepitasi (-/-)

5

Vesikuler (+/+)

Sonor (+/+)

Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

Nyeri tekan (-/-)

Gerak dada simetris

o. Jantung : Ictus cordis tidak tampak

Bunyi jantung I, II murni reguler

Bising jantung tidak ditemukan

p. Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba

Distensi (-)

Luka bekas operasi (-)

Nyeri tekan seluruh lapang perut (-)

Timpani tersebar di keempat kuadran

abdomen.

q. Ekstremitas Superior : Oedem di regio ante-brachii

dextra

Nyeri di regio ante-brachii

dextra

ROM elbow dextra not full karena nyeri

ROM wrist dextra not full karena nyeri

Deformitas (+/-)

r. Eksremitas Inferior : Oedem (-/-)

Eksoriasi (-/-)

Hematom (-/-)

Deformitas (-/-)

s. Status Neurologis

1. Pemeriksaan Gerak

a. Adanya keterbatasan gerak wrist joint dan elbow dextra.

b. Adanya nyeri gerak sendi elbow dan wrist.

6

2. Pemeriksaan Sensorik : dbn

3. Refleks Fisiologis : dbn

4. Refleks Patologis : (-/-)

t. Status Lokalis Regio 1/3 distal radius Dextra

1. Look : pada regio antebrachii dibalut dengan elastic band,

luka sulit dievaluasi, oedem pada regio antebrachii sulit

dievaluasi, deformitas (-).

2. Feel : nyeri tekan (+)

3. Movement

a. Lingkup Gerak Sendi

Elbow

Fleksi : belum maksimal

Ekstensi : belum maksimal

Wrist

Fleksi : bisa dikerjakan 30o

Ekstensi : bisa dikerjakan 30o

Ibu jari

Abduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Ekstensi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi IP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Ekstensi IP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Jari II-V

Abduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Adduksi : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi MCP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Fleksi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

Ekstensi PIP : bisa dikerjakan, ROM not full karena nyeri

7

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Radiologis

Foto Rontgen Preoperatif

Foto Rontgen Postperatif

8

Pada hasil foto rontgen radius dextra nampak fraktur pada 1/3 distal

ORIF tipe plat and scew terpasang pada 1/3 distal dextra

E. Diagnosis Kerja

1. Stiffnes wrist dekstra Post ORIF closed fraktur galleazi dextra.

F. Masalah Medis

1. Tanda inflamasi pada post operasi

G. Masalah Rehabilitasi

1. Keterbatasan gerak pada ekstremitas kanan atas

H. Penatalaksanaan

1. Non rehabilitasi

a. Antibiotik

b. Analgetik

2. Rehabilitasi Medik

a. Perawatan ortopedi

- Mempertahankan pembalutan agar bersih.

- Meminimalisir pergerakan

- Mencegah pergeseran plat dan screw

b. Fisioterapi

- Hand digiti manus excercise untuk mencegah kontraktur pada

saat imobilisasi.

- Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk shoulder,

elbow, dan wrist.

- Mobilisasi :sendi siku (articulation cubiti) dan sendi pergelangan

tangan (CP dan MCP joints), jari – jari (PIP dan DIP joints),

serta ibu jari (MCP dan IP thumb joints).

c. Okupasional terapi

- Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk

mengurangi oedem.

- Activity Daily Living menggunakan tangan kiri dan kanan.

9

d. Psikoterapi

- Mengobservasi gejala psikologis dan mendegarkan keluhan

pasien.

I. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam

J. Komplikasi

1. Delayed Union

2. Non-Union

3. Kekakuan sendi.

K. Refleksi Kasus

1. Pada kasus ini pasien ny. YD mengalami :

Close Fraktur 1/3 distal radius dextra ditegakkan berdasarkan

anamnesis riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik, dan radiologis

pasien, yaitu :

a. Pasien kecelakaan saat mengendarai motor pada tanggal 15 oktober

2014 pukul 22.00 WIB di Surakarta. Pasien tidak mengetahui posisi

saat terjatuh karena pasien mengaku mengantuk dan tidak sadar saat

terjadi kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri pada lengan kanan atas.

b. Dilakukan pemeriksaan radiologis pada pasien dan ditemukan

gambaran fraktur 1/3 distal radius dextra.

c. Dilakukan pemeriksaan lokalis dan didapatkan nyeri pada tangan

kanan.

Pada pasien ini dimungkinkan terjadinya Impairment yang berupa

adanya nyeri gerak, terjadi akibat luka sayatan operasi yang

menyebabkan ujung saraf sensoris teriritasi, penurunan lingkup gerak

sendi karena adanya nyeri didaerah sekitar fraktur serta penurunan

10

kekuatan otot karena nyeri. Disability pada pasien ini terdapat

keterbatasan aktifitas fungsional, sehingga pasien tidak melakukan

aktifitasnya sehari-hari.

Tujuan dilakukannya rehabilitasi medik pada pasien ini adalah

untuk mengembalikan tangan kanan yang mengalami fraktur bisa

kembali memiliki fungsi seperti semula atau sama seperti lengan yang

sehat. Agar memiliki fungsi seperti semula maka perlu dicegah terjadinya

kontraktur pada otot dan keterbatasan luas gerak sendi, terutama sendi-

sendi yang lama di immobilisasi sehingga jarang digerakkan. Kontraktur

otot dan keterbatasan luas gerak sendi merupakan komplikasi yang sering

terjadi, dikarenakan pasien yang masih takut untuk menggerakkan lengan

yang sakit. Sehingga perlu edukasi serta pendampingan oleh fisioterapis.

2. Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan ORIF, dapat dilakukan

program rehabilitasi medik berupa :

a. Elevasi lengan atas dan lengan bawah secara bertahap untuk

mengurangi oedem.

b. Latihan secara bertahap dengan isometric exercise yang ringan

(misal dengan latihan menggenggam) sampai isotonic exercise dari

intensitas ringan, sedang, dan berat untuk menghindari kemungkinan

terjadinya kontraktur, stiffness, dan disuse atrophy setelah terjadi

konsolidasi fragmen fraktur dan terbentuknya kalus.

c. Latihan okupasi terapi activity daily living menggunakan tangan kiri

selama lengan kanan belum berfungsi dengan baik.

d. Aktif ROM dan Aktif Assistif ROM exercise untuk menambah

lingkup gerak sendi dan meningkatkan kekuatan otot.

e. PengembalianFungsi / Menormalkan kembali fungsi dari lengan

kanan beserta jari tangan dalam kegiatan sehari – hari.

11