LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT BAYUKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

I. IDENTITAS PASIENNama:An. MUmur:3 tahun 6 bulanTanggal Lahir:15 januari 2011Jenis Kelamin:Laki-lakiAgama:IslamAlamat:Teluk jambe, KarawangTanggal Masuk RS :8 Juni 2014, pukul 10.00 WIB

II. Identitas Orang TuaNama Ibu:Ny. SYUmur:28 tahunPendidikan Terakhir:SMAPekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Nama Ayah:Tn. MUmur:26 tahunPendidikan Terakhir:SMAPekerjaan :Wiraswasta

III. ANAMNESAAlloanamnesa:Ibu pasien, tanggal 8 Juni 2014, jam 10.15 WIBKeluhan Utama:Demam Keluhan tambahan:Batuk dan pilekIV. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANGSejak 3 hari yang lalu pasien demam, demam dirasakan naik turun terutama pada malam hari. Tidak disertai kejang sebelumnya. Pasien mengalami batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari, dahak berwarna putih, tidak ada dahak campur darah dan tidak ada sesak. Mual ada dan muntah 1 kali setelah batuk sebanyak kurang lebih 1 sendok makan berisi air, Pasien rewel dan susah untuk makan dan minum obat. Mata gatal tidak ada, mual dan muntah tidak ada, BAB mencret tidak ada, BAK normal, mimisan tidak ada, sesak nafas tidak ada. Riwayat berpergiaan kedaerah rawa-rawa tidak ada.

V. RIWAYAT PENGOBATANSudah berobat ke dokter spesialis anak diberikan obat penurun panas Sanmol, dan antibiotik tetapi belum membaik.

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTidak ada

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada

VIII. RIWAYAT PERSALINAN Cara Persalinan:Normal Usia Kehamilan:9 bulan Berat Badan Lahir:2800 gram. Panjang Badan Lahir:51 cm. Lingkar Kepala:(ibu pasien tidak mengingat)

IX. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama:6 bulan Psikomotor:- Tengkurap:6 bulan-Berjalan:12 bulan-Duduk:9 bulan-Merangkak:9 bulan- Berbicara: 11 bulan-Berdiri :10 bulan

RIWAYAT NUTRISI0 6 bulan : ASI6 12 bulan : ASI + bubur sun12- 24 bulan : bubur sun + belajar makan nasi

X. RIWAYAT IMUNISASI BCG:1 x. DPT:3 x. Polio:4 x. Hepatitis B: 3 x . Campak:1 x

XI. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 8 Juni 2014 jam 10:15 WIB

Status Generalis Keadaan umum:Tampak sakit sedang. Kesadaran:Compos Mentis Tanda Vital:-Nadi:120 x / menit (teratur).-Suhu:37.8C.-Pernafasan:26 x / menit.

Data Antropometri Berat Badan: 12 kg. Tinggi Badan: 96 cm. Lingkar Kepala: 47,8 cm. Status gizi: 86 % (gizi kurang).

Pemeriksaan Fisik Kepala:Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. Ubun-ubun besar datar. Mata:Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+., cekung (-/-) Telinga:Normotia, liang telinga lapang, serumen tidak ada, cairan tidak ada. Hidung:Bentuk normal, septum deviasi tidak ada, rinorea(+/+), konka mukosa hiperemis (+), penapasan cuping hidung (-/-) Mulut:Bentuk normal, bibir tidak kering, tonsil T2-T2, faring hiperemis(+), sianosis (-) Leher:Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar. Thorax: Paru-paru-Inspeksi:Tampak simetris, retraksi (-).-Palpasi:Premitus taktil normal pada kedua sisi kanan dan kiri-Perkusi:Sonor diseluruh lapang paru-Auskultasi:Suara napas vesikuler, ronkhus -/-, wheezing -/- Jantung-Inspeksi:Tidak tampak pulsasi ictus cordis.-Perkusi:Tidak dilakukan.-Auskultasi:Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-). Abdomen : Supel, Bising usus (+) normal, turgor baik, nyeri tekan (-) Ekstremitas:Tidak ada deformitas, tidak ada oedem, akral hangat, ikterus (-)CRT < 2 detik, sianosis (-) Kulit:turgor baik, sianosis tidak ada.XII. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah RutinHemoglobin 12,5 g/dlLeukosit10,6 K/uL (L)Hematokrit 37% LED/BSE5 mm/1 jamTrombosit293 K/uL Eritrosit4,62 M/uLHitung Jenis LeukositBasofil0Eosinofil0Batang/STAT0Limfosit10 % (K)Monosit6 % Segmen84 % (L)Nilai Eritrosit Rata-RataVER (MCV)78,4 Fl (K)HER (MCH)27,1 pg KHER (MCHC)33,6 g/dl

XIII. RESUMESeorang bayi laki-laki berusia 3 tahun 6 bulan dengan demam dirasakan naik turun terutama pada malam hari. Pasien mengalami batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari, dahak berwarna putih,. Mual ada dan muntah 1 kali sebanyak kurang lebih 1 sendok berisi air, Pasien rewel dan susah untuk makan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:Status Generalis: Keadaan umum:Tampak sakit sedang. Kesadaran:Compos Mentis. Tanda Vital:-Nadi:120 x / menit (teratur).-Suhu:37.8C.-Pernafasan:26 x / menit.

Data Antropometri Berat Badan: 12 kg. Tinggi Badan: 96 cm. Lingkar Kepala: 47,8 cm. Status gizi: 86 % (gizi kurang).

Pemeriksaan Sistematis Hidung:Bentuk normal, septum deviasi tidak ada, rinorea(+/+), konka mukosa hiperemis (+), penapasan cuping hidung (-/-) Mulut:Bentuk normal, bibir tidak kering, tonsil T2-T2, faring hiperemis(+), sianosis (-)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah RutinLeukosit10,6 K/uL (L)Limfosit10 % (K)Segmen84 % (L)Nilai Eritrosit Rata-RataVER (MCV)78,4 Fl (K)

XIV. DIAGNOSA KERJA Rhinotonsilofaringitis Dasar diagnosa :Anamnesa : Demam batuk berdahak dan pilek, dahak berwarna putih Mual ada dan muntah 1 kali sebanyak kurang lebih 1 sendok berisi air.Pemeriksaan Fisik :Status Generalis: Keadaan umum:Tampak sakit sedang. Kesadaran:Compos Mentis. Tanda Vital:-Nadi:120 x / menit (teratur).-Suhu:37.8C.-Pernafasan:26 x / menit.Pemeriksaan Sistematis Hidung:Bentuk normal, septum deviasi tidak ada, rinorea(+/+), konka mukosa hiperemis (+), penapasan cuping hidung (-/-) Mulut:Bentuk normal, bibir tidak kering, tonsil T2-T2, faring hiperemis(+), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang :HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah RutinLeukosit10,6 K/uL (L)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan rontgen thorak Elektrolit

X. PENATALAKSANAAN 1. infus D5 NS 12 tpm2. Paracetamol 4 x 120 mg = 4 x 5 ml = 4 x 1cth3. Alco drop 4 x 12 mg = 4 x 1,3 cc4. Ambroxol Syr 3 x 4,8 mg = 3 x 0,4 cc5. Ceftriaxon 2 x 150 mg IV

XI. PROGNOSAAd vitam :bonamAd functionam:bonamAd sanationam:bonam

7