LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama: Bp. UW

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tgl Lahir/Umur: 21 Juni 1996, 47 Tahun

Alamat: Wates, Kulonprogo

Status: Menikah 13 Tahun

Pendidikan: Tamat SMA

Pekerjaan: Tidak bekerja (serabutan)

Agama: Islam

Suku Bangsa: Jawa

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Pasien bingung dan merasa banyak yang dipikirkan.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Awal mula pasien merasa hubungan dalam keluarga pasien tidak harmonis, karena pasien mengaku semua anggota keluarganya sering menasehati pasien, bahkan termasuk saudara pasien yang lebih muda. Sehingga pasien merasa tertekan dalam lingkungan keluarganya, dan merasa ada suara yang terus memberontak dalam dirinya. Setelah itu pasien mengaku sering menyendiri di kebun dan saat menyendiri merasakan ada kekuatan gaib yang masuk ke dalam tubuhnya, namun pasien mengatakan bahwa hanya sebentar saja merasakan seperti kesurupan. Selain hal tersebut, pasien mengatakan bahwa ketika melihat lawan jenis yang cantik, dia tidak bisa mengendalikan hasrat seksualnya, hingga pernah melakukan hubungan seksual dengan kambing karena perintah dari suara yang membisiki pasien. Dan setelah itu pasien mengaku pernah rawat inap di RS Grhasia sebanyak 2 kali, dan di puri nirmala sebanyak 2 kali, namun pasien tidak bisa mengingat kapan dia dirawat inap dan mengapa dia dirawat inap. Sekarang pasien tinggal di rumah dengan adik kandung dan anak pasien, sedangkan istri pasien bekerja di Malaysia sebagai TKW. Pada saat di poli, pasien mengeluh bingung dan merasa banyak masalah tapi tidak bisa menjelaskan masalah apa yang sedang dipikirkan, dan merasa tidak ada tempat untuk menceritakan masalahnya. Pasien juga mengeluh masih mendengar suara-suara bisikan yang mengendalikan perilaku pasien yang makin menjadi-jadi hingga sekarang dan pasien sering melihat penampakan yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, serta pasien mengeluh tidak punya rasa percaya diri. Dan pasien juga mengaku ingin bercerai dengan istrinya pada bulan mei 2014 karena pasien mengatakan telah mempunyai calon pasangan yang semestinya menikah dengan dirinya dari dulu sebelum dia menikah dengan istrinya yang sekarang.

3. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Kepribadian Premorbid: Tidak Bisa Dinilai

b. Pola Asuh: Tidak Bisa Dinilai

c. Riwayat penyakit dalam keluarga:Tidak Bisa Dinilai

d. Status Ekonomi: Rendah

e. Riwayat Hukum: Tidak Bisa Dinilai

f. Silsilah Keluarga: Anak ke-3 dari 5 bersaudara

C. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Deskripsi Umum

1. Penampilan, seorang laki-laki, 45 tahun, sesuai umur, postur tubuh tidak terlalu tinggi dan berat badan sedang tidak terlalu gemuk atau kurus, rambut tampak acak-acakan berwarna hitam, penampilan tidak rapid an rawat diri jelek, tampak gangguan jiwa.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak tenang, dan dapat diajak bekerja sama

3. Sikap terhadap pemeriksa: Koorperatif

Mood dan Afek

1. Mood: Moodeutimia

2. Afek: Inapropiate

3. Emosi yang lain: -

4. Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood : tidak jelas

Pembicaraan : Irrelevan dan cukup bicara

Gangguan Persepsi

1. Halusinasi: Visual dan auditorik

2. Ilusi: -

Pikiran

1. Progresi pikir: Normal

2. Bentuk Pikir: Non realistic

3. Isi piker: Waham kendali fikir, waham kebesaran, Erofomania

Kesadaran

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Orientasi : Waktu (baik) Tempat (baik) Orang (baik)

3. Daya ingat : Baik

4. Konsentrasi dan perhatian : Baik

Pengendalian Impuls: Kurang Baik

Tilikan: Jelek

Taraf dapat dipercaya pada autoanamnesis :

Autoanamnesis secara umum bebrapa hal kurang dapat dipercaya karena data hanya didapatkan dari pasien langsung tanpa mempertimbangakn pernyataan dari pihak keluarga ataupun tetangga dekat, karena pasien saat itu datang sendiri untuk kontrol rutin.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum: Baik, Tampak bingung

Kesadaran: Compos Mentis

Tekanan Darah: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi: 88x/menit

Frekuensi napas: 20x/menit

Suhu: Afebris

Statud Neurologius

Kelainan khusus: Tidak ada

Tes Psikologi dan Laboratorium : Tidak dilakukan

E. RESUME

1. Kondisi

Dalam diri pasien bisa didapatkan adanya rasa percaya diri yang berkurang serta terdapat halusinasi auditorik berupa suara suara yang membisiki pasien. Haluisinasi visual juga didapatkan pada pasien berupa dapat melihat hal yang tidak bisa dilihat orang normal setelah merasakan kesurupan. Terdapat waham kendali pikir berupa suara suara yang membisiki tersebut mengatur dan menyuruh pasien tentang apa yang harus pasien lakukan. Serta ada waham sisip pikir/magis saat psien merasakan adanya kekuatan gaib yang memasuki dirinya. Dan terdapat halusinasi yang bersifat seksual pada pasien. Serta ditemukan waham kebesaran bahwa pasien telah dimiliki oleh seorang wanita idaman yang sempurna. Pada pasien juga didapatkan adanya dorongan seksual yang berlebih saat melihat wanita yang dianggapnya cantik.

2. Riwayat Mondok

Pasien pernah mondok sebanyak 4 kali dimana 2 kali di RS Grhasia dan 2 kali di puri nirmala, namun pasien tidak mengingat kapan dan mengapa pasien dirawat inap.

3. - Stresor Organik

Tidak ditemukan adanya stressor organik

Sresor psikotik

Pasien merasa tertekan dalam lingkungan keluarganya, dan mungkin pasien mengalami kesepian dan hasrat seksual yang tidak terlampiaskan pada istrinya karena sedang bekerja di luar negri.

4. Faktor Presipitasi

Ditinggal bekerja istrinya ke luar negri

5. Faktor Predisposisi

Geneik : Tidak adak riwayat keluarga

Pola Asuh: Tidak diketahui

Ekonomi: Tingkat ekonomi yang rendah dapat memperburuk kondisi

Sosial: Tekanan dari pihak keluarga

F. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofrenia Paranoid

2. Mania dengan Gejala Psikotik

3. Dorongan Seksual Yang berlebih.

G. DIAGNOSIS

Axis I: F.20.0 Skizofrenia Pranoid

Axis II: F.60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil

Axis III: Tidak Ada

Axis IV: Perpisahan yang cukup lama dengan istri yang berkerja di luar negri

Axis V: GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

H. TERAPI

Haloperidol 1,5 mg 1-0-1

Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1