LAPORAN KASUS PSIKOTIK SKIZOFRENIA PARANOID IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Warga Negara Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Masuk RS : S1 :: Rante Pao, Toraja Utara : Skizofrenia Paranoid : 10 Februari 2012 : Ny. YP : 36 tahun : Perempuan : Kristen Protestan : Indonesia : Toraja

Status Pernikahan: Menikah (BERCERAI)

Diagnosis Sementara

LAPORAN PSIKIATRI 1. RIWAYAT PSIKIATRI a. Keluhan Utama Mengamuk b. Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan gejala Dialami sejak 1 bulan yang lalu, pasien melempar barangbarang dan berbicara kotor. Pasien mengamuk karena mendengar adiknya akan menikah. Sebelumnya pasien sering mendengar suara bisikan orang tuanya dan saudara-saudaranya ingin menjahati pasien. Gejala ini muncul setelah pasien bercerai dengan suaminya. Pasien sudah menikah 10 tahun yang lalu dan belum memiliki anak. Sekarang pasien telah bercerai dengan suaminya. Dulu pasien bekerja di Kalimantan di sebuah perusahaan.

Sebelumnya pasien sudah masuk RSKD Dadi untuk ke-5 kalinya. Awalnya pasien masuk pada tahun 2003 dan di rawat selama 1 bulan. Kemudian pasien keluar dan diberi obat berwarna orange, hijau, dan putih yang diminum dua kali sehari. Pasien meminum obat secara teratur hingga obat habis dan pasien tidak mau berobat lagi karena merasa telah sembuh, Hendaya/Disfungsi - Hendaya social (+) - Hendaya Pekerjaan (+) - Hendaya waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial - Perceraian dengan suami Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit - Tidak ada riwayat trauma kapitis, kejang, infeksi berat, dan penggunaan NAPZA c. Riwayat gangguan sebelumnya Riwayat pernah dirawat di RSKD Provinsi Sulawesi Selatan pada tahun 2006 dan di rawat selama 1 bulan dengan diagnosis Skizofrenia Paranoid Riwayat obat yang dikonsumsi saat keluar dari RSKD diberikan obat Haloperidol dan Triheksipenidil yang tidak dikonsumsi setelah obat habis d. Riwayat kehidupan pribadi Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh dukun. Pasien tumbuh dan berkembang baik. Pada usia ini pasien cukup sehat dan jarang sakit. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya. Pada usia ini, hubungan social cukup baik Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

fisik sebelumnya

Pasien tergolong anak yang baik dan mudah bergaul. Pasien termasuk anak yang pandai, dan pasien bersekolah di sekolah negeri di daerahnya Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun) Setelah lulus SMA di toraja, pasen melanjutkan pendidikannya ke universitas di Makassar. Prestasi pasien di universitas cukup baik. Riwayat Masa Dewasa - Riwayat Pekerjaaan : Setelah bercerai dengan suami 9 tahun yang lalu, pasien pergi merantau ke Kalimantan untuk bekerja di perusahaan. - Riwayat Pernikahan : Pasien telah menikah 9 tahun yang lalu, dan belum di karuniai seorang anak. Umur pernikahan hanya 11 bulan dan bercerai karena pasien merasa tidak diperhatikan oleh suami dan merasa suami pasien sudah berselingkuh. - Riwayat Agama : pemeluk Kristen protestan E. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien adalah anak ke 6 dari 9 bersaudara (LK, LK, PR, PR, PR, PR, LK, LK, PR). Pertengkaran atau perselisihan antar anggota keluarga jarang terjadi, dan hubungan dengan keluarga baik. Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya. F. Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama dengan Ibu, Ayah, serta keponakannya. Pasien berhenti bekerja sejak sakit. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien menyadari sekarang ada di Dadi, tetapi pasien merasa tidak sakit. Tetapi pasien merasa terganggu dengan suara-suara bisikan di telinganya dan pikirannya sendiri. AUTOANAMNESIS

DM : Selamat siang bu, perkenalkan nama saya Yani, sy dokter muda yang bertugas di sini P P P P P P P P P : Siang dok : YP dok : 30an dok : Saya tinggal di Makassar, tapi asli Toraja dok : Di Rantepao : Sy tinggal dengan orang tua ku dok, dengan ada keponakan ku juga. : Di Dadi : Orang tua sama saudara ku dok : Karena ada persoalan ku di Toraja dok, makanya itu orang tua ku bawa DM : Siapa nama Ibu? DM : Berapa Umurnya sekarang Bu? DM : Ibu tinggal dimana? DM : Torajanya dimana bu? DM : Ibu tinggal dengan siapa di Toraja? DM : Ibu tau sekarang ada dimana? DM : Siapa yang bawa ibu ke sini? DM : Menurut ibu, kenapa ibu di bawa kesini? ka ke Makassar DM : Masalah apa itu bu kira-kira? Bisa ki cerita dengan sy? P : Begini dok, keluarga ku semua cemburu dengan suami ku. Karena kerja buruh ki DM : Apa suami ibu itu pilihan ibu sendiri atau dijodohkan? P DM P : tidak dok, sy dijodohkan dengan keluarga. : kenapa keluarganya ibu cemburu dengan suami ibu, padahal ibu di jodohkan, berarti sesuai dengan keinginan keluarga. : itu juga suami ku mau selingkuh dengan sepupu ku Sudah mi lagi kawin itu suami ku sama sepupu ku DM : Suaminya ibu dimana sekarang? P : saya sudah cerai dok, karena dia selingkuh, karena dia tidak perhatikan ka juga DM : Ibu tau dari mana kalau itu sepupunya ibu kawin dengan suami nya ibu?

P

: Itu dipikiran ku selalu bilang begitu orang tua sama saudaraku juga selalu jahat sama sama ibu? saya

DM : Dari mana ibu tau kalau orang tua sama saudara-saudaranya ibu jahat P : Dari pikiran ku dok orang tua ku sama saudara-saudara ku selalu sakiti ka Pernah ka juga mau di siram sama air panas sama saudara ku pernah ka juga mau di tusuk sama bambu pokoknya itu semua keluarga ku jahat sama saya DM : Oh, dari pikiranta di. Apa pernah ibu dengar suara-suara juga? P : Iya dok, saya dengar suara.. dari pikiran ku juga dok, orang yang selalu ceritai saya dan dia mau jahati saya DM : Sampai sekarang ibu dengar suara-suara seperti itu? P P P P P P : Masih dengar dok : iya dok, setiap hari muncul itu suara : suaranya orang tua ku, saudara ku : suaranya tetangga ku dok dia bilang mau kawini saya : Iya dok, lihat saya lihat ada yang suci dan yang tidak suci : Yang suci itu yang dukung ka, yang suka sama saya yang tidak suci itu yang tidak suka sama saya kayak orang tua ku sama saudara saudara ku tidak dia suka ka DM P DM P DM P DM : setiap malam, ibu nyenyak kalau tidur? : Kalau saya dengar lagi itu suara ibu ku marah-marahi ka, pikiran ku tidak menentu dok tidak tenang ka : Oohh, bagaimana dengan pekerjaannya ibu ibu bekerja? : Iya dok, dulu saya bekerja di Kalimantan tapi sekarang saya sudah berhenti : Di Kalimantan ibu kerja apa? : saya kerja di perusahaan tripleks : kenapa ibu berhenti bekerja disana? DM : Itu suara muncul setiap hari? DM : Itu suaranya siapa kita dengar? DM : selain orang tua dengan saudara, siapa lagi suara yang ibu dengar? DM : Begitu ya bu,, kalau ibu dengar suara, apakah ibu juga lihat bayangan? DM : Apa maksudnya bayangan yang suci dan tidak suci ibu?

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM

: Karena dipanggil pulang sama keluargaku : Apa ibu pernah diberikan obat-obatan, atau rokok disana? : Disana banyak orang jahat yang suka ambil darahku : Bagaimana caranya diambil darahnya ibu? : Disuruhka minum darah kotornya itu orang lewat pipa, baru diambil mi darahku : Kenapa dia mau ambil darahnya ibu? Apa darahnya ibu punya khasiat atau kekuatan? : Itu orang pribadinya jelek, jadi dia ambil darahku supaya pribadinya jadi bagus. : jadi kalau dia minum darahnya ibu, dia bisa jadi orang yang baik? : Iya : Siapa orang ini, yang suka ambil darahnya ibu? : Keluargaku : lho bukannya ibu bekerja di Kalimantan? : (pasien tidak menjawab) : sebelumnya, ibu pernah di rawat di sini? : iya, ini sudah ke-5 kalinya mi dok : kita masih ingat pertama kalinya kita di bawa kesini karena apa? : Karena suka ka dengar juga itu suara-suara : Waktu ibu keluar dari sini, di kasih obat apa? : Warna putih sama orange dok : Kita ingat apa namanya trus berapa kali sehari kita minum? : Saya tidak ingat dok, habis mi juga itu obat ku.. jadi saya tidak minum mi : Ibu rasa sekarang ibu sakit atau tidak? : Tidak dok, saya tidak sakit : Ibu, kita tahu artinya panjang tangan? : mencuri dok : Masih kita ingat siapa yang bawa ki kesini? : Orang tua ku dok : Ibu masih ingat nama saya siapa? : dr.yani : Masih ada yang ibu mau ceritakan kepada saya?

P DM P

: Tidak dok : Oh oke ibu, terima kasih sudah mau cerita-cerita ya bu Rajin minum obat ya bu.. : Iya dok.

2. STATUS MENTAL a. Deskripsi Umum 1) Penampilan : Tampak seorang perempuan dengan memakai kemeja hitam dan celana panjang selutut warna merah, wajah sesuai umur dan kesan penampilan lumayan rapi 2) 3) 4) 5) b. 1) 2) 3) c. 1) 2) 3) Kesadaran : berubah Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tampak tenang Pembicaraan : lambat, ragu-ragu, intonasi suara kecil Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif. Mood : sulit dinilai Afek : Tumpul Empati : tidak dapat dirasakan Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikannya. Daya konsentrasi : Cukup Orientasi : (waktu, tempat, dan orang) a. Waktu : Baik b. Tempat : Baik c. Orang : Baik 4) Daya ingat : a. Jangka panjang : cukup baik b. Jangka sedang : cukup baik c. Jangka pendek : cukup baik 5) 6) 7) d. Pikiran abstrak : Bakat kreatif : tidak ditemukan Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

Keadaan afektif

Fungsi Intelektual (kognitif)

Gangguan Persepsi

1)

Halusinasi : halusinasi auditorik (+) pasien mendengar suara orang tua, saudara, dan tetangganya yang mau menjahati pasien setiap hari. Halusinasi visual (+) pasien melihat bayangan yang suci dan tidak suci. Bayangan suci diibaratkan adalah orang yang mendukung pasien, dan yang tidak suci adalah orang yang ingin menjahati pasien.

2) 3) e. 1)

Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada Arus pikiran a. Produktivitas : cukup b. Koantinuitas : relevan c. Hendaya berbahasa : tidak ada

Proses berfikir

2)

Isi Pikiran a. Preokupasi : tidak ada b. Gangguan isi pikiran : waham curiga (+), pasien merasa selalu ingin di jahati oleh orang tua dan saudara-saudaranya.

f. g.

Pengendalian impuls : cukup Daya nilai : 1) 2) 3) Norma sosial : tidak tertanggu Uji daya nilai : tidak tertanggu Penilaian realitas : tertanggu

h.

Tilikan (insight) : tilikan 1 (penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)

i. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik : A. Status Internus Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, kuat angkat, frekuensi pernapasan 20x/menit, suhu tubuh 36c, sclera tidak ikterus, cor dalam batas normal, pulmo ronchi (-)/(-), wheezing (-)/(-), pada ekstremitas atas dan bawah tidak ditemukan kelainan. B. Status Neurologis

Gejala rangsang selaput otak : Kaku kuduk (-), kernig sign (-)/(-), pupil bulat isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, reflex cahaya (+)(+), fungsi motorik dan sensorik ke-empat ekstremitas dalam batas normal dan tidak di temukan reflex patologis. IV. IKHTISIAR PENEMUAN BERMAKNA Tampak seorang perempuan umur 36 tahun masuk rumah sakit dibawa oleh orang tua dan saudaranya dengan keluhan mengamuk. Dialami kurang lebih 1 bulan yang lalu, pasien mengamuk melempar barang, berteriak-teriak mengeluarkan kata-kata kotor Karena mendengar adik pasien akan menikah. Sebelumnya pasien sering berbicara sendiri yang dialami kurang lebih 9 tahun yang lalu setelah bercerai dengan suaminya. Pasien mengaku sering mendengar suara bisikan dari orang tua dan saudaranya yang ingin menjahati pasien. Sehingga akhir-akhir ini pasien merasa benci kepada keluarganya. Pasien sudah menikah 10 tahun yang lalu dan belum memiliki anak. Tetapi sekarang pasien telah bercerai dengan suaminya. Dulu pasien bekerja di perusahaan tripleks di Kalimantan, tetapi Karena mendengar adiknya akan menikah sehingga pasien pulang dan marah sehingga pasien tidak mau lagi mencari kerja. Sebelumnya pasien telah 4 kali dirawat di RSKD Dadi, dan ini untuk k-5 kalinya. Pertama kali masuk RSKD, pasien mengeluh sering mendengar suara bisikan yang tidak diketahui orangnya. Pasien dirawat 1 bulan , kemudian keluar diberi obat berwarna orange, hijau, dan putih yang diminum dua kali sehari. Pasien meminum obat secara teratur hingga obat habis dan pasien tidak mau untuk minum obat lagi karena merasa sudah baik. Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran berubah, mood sulit dinilai, afek inappropriate/tumpul, empati tidak dapat dirasakan, daya konsentrasi baik, pikiran abstrak tidak terganggu, kemampuan menolong diri sendiri cukup. Terdapat halusinasi auditorik, yaitu pasien mendengar suara orang tua dan saudaranya yang akan menjahati pasien hampir setiap hari. Terdapat gangguan isi pikir berupa waham curiga yakni ia merasa mantan suaminya telah berselingkuh dengan sepupunya dan menjahati pasien. Terdapat ilusi, yakni pasien

pernal melihat bayangan yang suci dan tidak suci yang dianggapkan bahwa yang suci adalah orang yang baik kepada pasien dan yang tidak suci adalah orang yang akan menjahati pasien. Daya nilai terganggu, tilikan derajat 1, penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit. V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna berupa sering mengamuk. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) yang bermakna bagi pasien dan orang lain. Dan terdapat hendaya (disability) dalam fungsi sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang, sehingga dikatakan pasien mengalami Gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa waham sehingga pasien dikatakan mengalami Gangguan Jiwa Psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan, sehingga pasien didiagnosis Gangguan Jiwa Psikotik non organik. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek inappropriate/tumpul dan terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik yang terjadi sepanjang hari dan juga ilusi. Keadaan tersebut telah berlangsung kurang lebih 9 tahun dan menimbulkan perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi pasien, sehingga memenuhi criteria umum Skizofrenia . pada pasien ditemukan gejala halusinasi auditorik yang berbicara kepada pasien yang menonjol, sehingga berdasarka Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III), didiagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F20.0) AKSIS II Ciri kepribadian tidak jelas AKSIS III Tidak ada diagnosis AKSIS IV Perceraian dengan suami AKSIS V

GAF scale pasien ini adalah 50-41. Gejala sedang berat, gangguan berat VI. DAFTAR PROBLEM 1) Organobiologik Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan farmakoterapi. 2) Psikologik Ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas berupa halusinasi auditorik, ilusi dan waham sehingga diperlukan psikoterapi 3) Sosiologik Ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu senggang, sehingga diperlukan sosioterapi. VII.PROGNOSIS Malam Faktor pendukung : Gejala positif Stressor jelas Tidak ada riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga

Faktor penghambat : Umur Muda Berpisah dengan suami Tidak pernah minum obat

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA Skizofrenia merupakan suatu sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetic, fisik, dan sosial budaya. Skizofrenia pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental, dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inapropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang

jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kamudian. Pada kasus ini beberapa criteria untuk penegakan diagnosis skizofrenia telah terpenuhi seperti adanya halusinasi auditorik yang dialami pasien setiap hari, ilusi, dan juga waham curiga pada pasien. Halusinasi auditorik pada pasien ini berupa suara-suara yang ingin menjahati pasien serta waham curiga yang menonjol, maka pasien ini dapat didiagnosis sebagai Skizofrenia Paranoid (F20.0) sesuai dengan PPDGJ-III. Pasien ini mendapat terapi berupa antipsikotik. IX. RENCANA TERAPI 1) Farmakoterapi 2) 3) Psikoterapi Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang disekitarnya tentang penyakit pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses penyembuhan pasien X. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.