STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien ( AutoAnamnesa dan Alloanamnesa)

Nama : Nn. Dian R

Usia : 36 Tahun

Alamat :Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik,

Tasikmalaya

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

Status : belum Menikah

No HP :-

Penghasilan : -

No RM :

Tanggal Periksa : 19 Februari 2013

B. Identitas Keluarga pasien

Nama : Ny.Nurhayati

Usia : 55 Tahun

Alamat : Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik,

Tasikmalaya

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan terakhir : SD

Agama : Islam

No HP :

Penghasilan : Rp. 600.000

Hubungan : Ibu

Kebenaran anamnesa : Dapat Dipercaya

C. Keluhan Utama

Susah tidur sejak 3 hari yang lalu

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Nn. D datang ke poli psikiatri diantar Ibunya dengan keluhan susah tidur

sejak 3 hari yang lalu. Menurut pasien keluhan dirasakan terus-menerus. pasien

juga mengeluhkan sakit kepala ketika bangun tidur. keluhan ini dirasakan

mengganggu kegiatan pasien. keluhan susah tidur awalnya sudah dialami pasien

sejak 3 tahun yang lalu, namun keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus.

Ibu pasien mengatakan bahwa selain susah tidur, anaknya juga terlihat

murung dan mudah bersedih. pasien tidak mau menceritakan apa yang

membuatnya sedih kepada ibunya. tetapi, pasien masih mau untuk mengobrol

dengan sesama anggota keluarga. pasien juga mulai jarang untuk berkumpul

dengan teman atau tetangga disekitarnya dan menghabiskan waktunya hanya di

rumah. menurut ibunya, pasien merupakan anak yang pendiam dan selalu

menuruti perkataan orangtuanya dan saying pada adik-adiknya. pasien orang

yang rajin beribadah dan memiliki banyak teman.

selain keluhan tersebut, pasien tidak mengalami keluhan lain. pasien tidak

pernah merasa mendengar adanya bisikan-bisikan.

sebelum berobat ke poli jiwa, pasien sudah terlebih dahulu berobat ke

puskesmas.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri

pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

b. Riwayat Kondisi Medik Umum

Pasien memiliki riwayat kejang sejak bayi sampai dengan usia 10 tahun.

c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol

pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok

d. Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan susah

tidur dan gelisah.

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan

pasien.

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :

: pasien

Riwayat Hidup Pasien

a. Masa dikandung dan sekitar Persalinan

Menurut ibunya, pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dan proses persalinan ditolong oleh paraji

b. Masa bayimenurut ibunya, sejak usia 6 hari setelah lahir, pasien mengalami kejang.

c. Masa pra sekolahibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki banyak teman bermain, dan pasien juga masih sering mengalami kejang

d. Masa sekolah dan PrapubertasMasuk SD , menurut ibunya, pasien adalah anak yang baik, mudah bergaul teetapi cenderung pendiam ketika di rumah.

e. Masa Pubertaspasien mngalami menstruasi pertama kali usia 12 tahun, dan menurut ibunya pasien tidak lagi mengalami kejang sejak usia 12 tahun.

f. Masa Dewasa Riwayat Pendidikan

SD

Riwayat Pekerjaantidak bekerja

Riwayat PerkawinanBelum Menikah

Kegiatan Moral Spiritualpasien rajin beribadah .

Hubungan SosialBaik

H. Status FisikusKesadaran : Compos Mentis

Vital sign Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 89x/mnt Suhu : 36,6 C Respirasi : 20x/mnt

Kulit : Tidak Ada KelainanKepala : Tidak Ada Kelainan

Mata : Tidak Ada Kelainan Hidung : Tidak Ada Kelainan Telinga Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan

Leher JVP : Tidak Ada Kelainan Struma : Tidak Ada Pembesaran KGB : Tidak Ada Pembesaran

Thoraks Paru - Paru : Tidak Ada Kelainan Jantung : Tidak Ada Kelainan

Abdomen: Bising Usus (+) Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba

Genitalia : Tidak Dilakukan PemeriksaanEkstremitas : Akral Hangat, Oedem (-/-)Keadaan neurologis : Reflek Fisiologis (+)

Reflek Patologis (-)

I. Status Psikiatri (dilakukan tanggal 19 Februari 2013)Deskripsi Umum :Kesadaran : Composmentis

Roman Muka : in appropriateMood : congruentKontak/rapport : Baik / baikOrientasi

Tempat : baik Waktu : Baik Orang : Baik

Perhatian : BaikPersepsi : -Ingatan

Masa kini : Baik Masa dulu : Baik Daya ingat : Baik

Pikiran Bentuk pikiran : Realistik , Isi pikiran : Waham Kebesaran (-) Jalan pikiran : koheren

PenilaianNorma sosial : BaikInsight of illness : BaikEmosi : labilSopan santun : BaikCara berpakaian : BaikKebersihan : BaikTingkah laku : -

J. Psikodinamika

Sejak kecil pasien tumbuh sebagai anak yang ramah, mudah bergaul, tetapi cenderung pendiam ketika berada di rumah. ibunya mengatakan bahwa pasien merupakan anak pertama dari 3 orang bersaudara. pasien sangat menyayangi kedua adiknya.

ketika beranjak dewasa, pasien memilih bekerja di luar kota untuk membantu ekonomi keluarga. ketika bekerja di luar kota tersebut, pasien mengatakan bahwa ia tertarik dengan seorang pria. namun, pasien tidak berani mengungkapkan rasa sukanya tersebut, sehingga ia hanya memendam perasaanya saja hingga sekarang.

ketika pasien pulang ke kampung halamannya, pasien mengetahui bahwa kedua adiknya akan medahuluinya menikah. hal ini membuat pasien menjadi iri. pasien merasa juga ingin memiliki pasangan hidup namun belum ada seorang pria pun yang dekat dengannya. oleh karena itu pasien menjadi merasa tersaingi dan menjadikannya beban pikiran sehingga membuatnya susah tidur dan mudah sedih.

.

K.Diagnosa MultiaksialAksis I : F. 32.2. Episode Depresif Berat tanpa Gejala psikotik

Aksis II : Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Aksis V : 60 - 51 (Gejala Sedang, disabilitas Sedang)

L. Pengobatan

Psikofarmaka :

Antidepresi : Sertraline 25 mg tablet

Psikoterapi dan konseling : Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan

kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasien

Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

M. ProgonosaQuo ad Vitam : Dubia Ad BonamQuo ad Functional : Dubia Ad BonamQuo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam