BAB IIILAPORAN KASUS

Tanggal Masuk RSUP NTB: 12 Sepetember 2013No. RM: 555562Diagnosis Masuk: PJR dengan syok kardiogenik (teratasi)

IDENTITAS Identitas PasienNama Lengkap: An. F Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 10 tahunAgama: IslamAlamat: Bima Identitas KeluargaIdentitasIbuAyah

NamaNy. NTn. H

Umur40 tahun44 tahun

PendidikanSDSD

PekerjaanIRTPetani

ANAMNESIS (19 Februari 2015) Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD Bima datang dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Sesak terutama dirasakan saat beraktifitas seperti berjalan atau bermain. Bila sesaknya muncul,biasanya pasien akan beristirahat atau duduk. Sesak juga bertambah jika pasien berbaring. Pasien biasanya menggunakan 2-3 bantal agar sesaknya berkurang. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan atau karena alergi tertentu. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh posisi (kanan ataupun kiri). Sesak disertai rasa berdebar-debar. Berdebar-debar dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan ini semakin memberat bila sedang beraktifitas. Pasien juga sering merasa cepat lelah setelah beraktifitas.Selain sesak, pasien juga mengeluhkan demam. Demam dirasakan selama kurang lebih 2 minggu. Demam dirasakan naik-turun, dan tidak menentu antara siang maupun malam. Bila demamnya dirasakan naik, akan muncul keluhan nyeri pada sendi. Nyeri sendi dirasakan di siku, pergelangan tangan, jari jemari, paha dan lutut. Nyeri dirasakan berpindah-pindah sejak 1 bulan yang lalu. Sendi kadang tampak membengkak dan merah, hingga sulit digerakan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan mual, dan muntah yang dialami terutama saat pasien hendak makan. BAK, frekuensi 3-4x/hari, kuning jernih, dan BAB 1x/hari, diare (-). Riwayat muncul gerakan-gerakan yang tidak disadari pada anggota tubuh (-), muncul merah-merah berbentuk bulat pada kulit yang tidak gatal (-), muncul benjolan kulit yang tidak nyeri (-). Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami sesak sebelumnya. Riwayat asma (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat demam rematik tidak diketahui. Riwayat Penyakit Keluarga/Lingkungan :Tidak ada di anggota keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan seperti pasien. Riwayat asma (-) Riwayat Pengobatan :Pasien sempat dibawa ke RSUD Sampe dan dirawat selama 4 hari. Selanjutnya pasien di rujuk ke RSUD Bima dan dirawat selama 2 hari. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Selama hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di Posyandu (> 4 kali selama kehamilan). Ibu pasien mengaku selama hamil dirinya tidak pernah mengalami mual muntah yang berlebihan pada bulan-bulan pertama kehamilan. Ibu pasien juga tidak pernah menderita sakit berat, seperti tekanan darah tinggi, kejang, perdarahan, demam yang lama, ataupun trauma. Pasien lahir di Puskesmas, dibantu oleh bidan. Pasien lahir pada usia kehamilan cukup bulan dengan berat badan lahir 3000 gram dan bayi langsung menangis. Riwayat biru atau kuning setelah lahir disangkal. Riwayat Nutrisi :Pasien makan teratur 3x/hari, dengan nasi dan lauk seperti tempe, tahu, ikan, daging dan ayam. pasien tidak terlalu menyukai sayur. Pasien sering mengkonsumsi makanan ringan di sekolahnya. Riwayat Imunisasi (Vaksinasi) : Lengkap menurut ibu pasien. Pasien tidak pernah terlambat mendapat imunisasi. Imunisasi terakhir yaitu pada usia 9 bulan.

PEMERIKSAAN FISIK (19 Februari 2015) Status GeneralisKeadaan umum: sedangKesadaran / GCS: compos mentis / E4V5M5Tanda Vital Tekanan Darah: 110/50 mmhg Frekuensi nadi: 140 x/menit Frekuensi napas: 32 x/menit Suhu: 36,7oC CRT: < 2 detik Status GiziBB: 25 kgTB: 130 cmPenilaian status gizi berdasarkan kurva CDC BB/PB = (25/24) x 100% = 104% = normal BB/U = (25/32) x 100% = 78% = malnutrisi sedang TB/U = (125/139) x 100% = 89% = malnutrisi ringan

Pemeriksaan Fisik UmumKepala Bentuk : normocephali (LK 21 cm) Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-), bercak Bitot (-), kornea/konjungtiva kering (-), ulkus kornea (-) Mulut: pucat (-), mukosa bibir kering (-), sianosis sentral (-) THT: otorhea (-), rinorhea (-), pernapasan cuping hidung (-) Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), peningkatan tekanan vena jugularis (+) JVP (5+3) cmH20

Thoraks Inspeksi : tulang iga tampak jelas, bentuk dan ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+)/(+), penggunaan otot bant napas (+), ictus cordis terlihat pada ICS VI Palpasi : pengembangan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada ICS VI lnea axilaris anterior sinistra, thrill (+) Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paruBatas jantung atas ICS 2Batas jantung kanan linea sternalis dekstraBatas jantung kiri ICS VI line axilaris anterior sinistra Auskultasi: Cor S1S2 tunggal, reguler, murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup mitral penjalaran ke lateral, gallop (-).Pulmo vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Abdomen : Inspeksi: distensi (-), jejas (-), scar/luka bekas operasi (-) Auskultasi: bising usus (+) normal Perkusi: timpani (+), shifting dullness (-) Palpasi: nyeri tekan (-), H/L/R tak teraba, turgor kulit normal

Ekstremitas PemeriksaanEkstremitas AtasEkstremitas Bawah

DextraSinistraDextraSinistra

Akral hangat+ ++ +

Edema- -- -

Pucat- -- -

Muscle wasting- -- -

Baggy pants- -- -

Nyeri sendi (-)Eritema marginatum (-)Nodulus subkutan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Parameter 19/2/201527/2/2015Nilai rujukan

HGB (g/dl)10,111,213,0 18,0

RBC (10^6/uL)4,134,64,5 5,5

HCT (%)33,035,840,0 50,0

MCV (fL)79,977,882,0 92,0

MCH (pg)24,524,327,0 31,0

MCHC (g/dL)30,631,332,0 37,0

WBC (10^3/uL)13,711,364,0 11,0

PLT (10^3/uL)21450150 400

Kimia KlinikParameter 16/2/201519/2/201523/2/201527/2/20155/3/2015Nilai normal

GDS (mgl/dl)106< 160

SGOT (mgl/dl)663,11228< 40

SGPT (mgl/dl)598,5947< 41

Ureum (mgl/dl)58,6Reagen habis295310 - 15

Kreatinin (mgl/dl) 0,9330,41,00,9 1,3

Albumin (g/dl)2,63,43,5 5,0

ASTO (IU/ml)400Negatif

RA/RFNegatif

LED (mm/jam)1660 - 15

Elektrolit 21/2/2015Nilai normal

Na (mmol/L)128135 - 146

K (mmol/L)3,63,4 5,4

Cl (mmol/L)9195 - 108

Foto Rontgen Thorax (21 Februari 2015)

Interpretasi: Kardiomegali Edema pulmo Efusi pleura dekstra minimal