Laporan Kasus Onkologi CA Mamma
8
LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S.J Umur : 61 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Alamat : Suku Bangsa : Minahasa Tanggal MRS : 3 September 2010 ANAMNESIS Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan pada payudara kiri dialami penderita sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan awalnya kecil sebesar biji jagung, lama kelamaan semakin membesar. Nyeri (-) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga Riwayat Keadaan sosial :
Transcript of Laporan Kasus Onkologi CA Mamma
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S.J
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :
Alamat :
Suku Bangsa : Minahasa
Tanggal MRS : 3 September 2010
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan pada payudara kiri dialami penderita sejak 3 tahun yang lalu.
Benjolan awalnya kecil sebesar biji jagung, lama kelamaan semakin membesar. Nyeri (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga
Riwayat Keadaan sosial :
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 64x/menit
Respirasi 20x/menit Suhu Badan : 36,60C
Kepala (termasuk THT, mata dan mulut)
Inspeksi : t.a.k
Palpasi : t.a.k
Leher
Inspeksi : t.a.k
Palpasi : t.a.k
Thorax
Inspeksi : t.a.k
Auskultasi : t.a.k
Palpasi : t.a.k
Perkusi : t.a.k
Abdomen
Inspeksi : t.a.k
Auskultasi : t.a.k
Palpasi : t.a.k
Perkusi : t.a.k
Tulang belakang : t.a.k
Ekstremitas
Inspeksi : t.a.k
Palpasi : t.a.k
Neurologi : t.a.k
Rectum/anal : t.a.k
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FNAB : Ductal Ca Mammae
Hasil Lab darah :
6-9-2010 : Lekosit : 8200/mm3
Eritrosit : 3,08x106/mm3
Hb : 8,8 gr/dl
Hct : 24,8 %
Trombosit : 261.000/mm3
Diagnosis sementara : Ductal Ca Mammae (S) T4N2M0
Tindakan/pengobatan : Kemoterapi
FOLLOW UP
7 September 2010
S : (-)
O : TD : 110/70 mmHg N : 72x/menit RR : 20x/menit Sb : 36,60C
Conj. An (+)
A : Ductal Carcinoma Mammae (S) T4N2M0
P : IVFD RL : NaCL 0,9 % 1:2 20gtt/mnt
Pro transfusi PRC 2 kantong
Ranitidin 2x1 IV
8-10 September 2010
S : (-)
O : TD : 110/80 mmHg N : 76x/menit RR : 22x/menit Sb : 36,50C
Conj. An (+)
A : Ductal Carcinoma Mammae (S) T4N2M0
P : IVFD RL : NaCL 0,9 % 1:2 20gtt/mnt
Ranitidin 2x1 IV
11-12 September 2010
S : (-)
O : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit Sb : 36,50C
Conj. An (-)
A : Carcinoma Mammae (S) T4N2M0 post kemoterapi I
P : IVFD RL : NaCL 0,9 % 1:2 20gtt/mnt
13-15 September 2010
S : (-)
O : TD : 120/70 mmHg N : 84x/menit RR : 20x/menit Sb : 36,80C
Conj. An (-)
A : Carcinoma Mammae (S) T4N2M0 post kemoterapi I
Hasil Lab : Ur : 36, Cr: 3,1
P : Pro Hemodialisis
16-20 September 2010
S : (-)
O : TD : 120/80 mmHg N : 76x/menit RR : 22x/menit Sb : 36,40C
Conj. An (-)
A : Carcinoma Mammae (S) T4N2M0 post kemoterapi I
P : Raber interna
21 Setember 2010
S : (-)
O : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit Sb : 36,50C
Conj. An (-)
A : Carcinoma Mammae (S) T4N2M0 post kemoterapi I
P : HCT 1x1
Pro kemoterapi
22-23 September 2010
S : (-)
O : TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit RR : 22x/menit Sb : 36,60C
Conj. An (-)
A : Carcinoma Mammae (S) T4N2M0 post kemoterapi I
P : HCT 1x1
Pro kemoterapi
HP pro 3x1 tab
24-28 September 2010
S : (-)
O : TD : 130/70 mmHg N : 88x/menit RR : 22x/menit Sb : 36,70C
Conj. An (-)
A : Carcinoma Mammae (S) T4N2M0 post kemoterapi I
P : HCT 1x1
Pro kemoterapi
HP pro 3x1 tab
29 September -12 Oktober 2010
S : Mual (+), Muntah (-), Nyeri kepala (+), lemah
O : TD : 130/80 mmHg N : 64x/menit RR : 20x/menit Sb : 36,70C
Conj. An (-)
(R) mammae (S) : bengkak (+), ulkus (+)
A : Carcinoma Mammae (S) T4N2M0 + prerenal CKD e.c malignancy + hyperuricemia
P : HCT 1x1
Pro kemoterapi
HP pro 3x1 tab
Hasil Lab :
9-10-2010 : Lekosit : 6100/mm3 SGOT : 34
Eritrosit : 3,82x106/mm3 SGPT : 11
Hb : 10,7 gr/dl Na : 124
Hct : 29,1 % K : 3,0
Trombosit : 338.000/mm3 Cl : 90
