LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: NGWUmur: 56 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Yeh EmbangSuku: Bali Pekerjaan: PetaniTanggal pemeriksaan: 21 Mei 2013

ANAMNESISKeluhan Utama: Nyeri sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan lutut.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poliklinik RSUD Negara mengeluh nyeri sendi pergelangan tangan kanan sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan menusuk-nusuk dan memberat saat tangan kanan menggenggam atau memutar sesuatu (seperti menggenggam gelas dan memutar stang sepeda motor). Nyeri tidak membaik dengan istirahat atau perubahan posisi. Awalnya pergelangan tangan dikatakan tidak terlalu nyeri, namun semakin hari nyeri dirasakan semakin hebat hingga pergelangan tangan kanan sulit digerakkan dan menjadi bengkak dan merah.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri yang mulai dirasakan sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya nyeri muncul pertama kali pada pergelangan kaki kanan, kemudian disusul secara berturut-turut, nyeri pada lutut kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri. Nyeri dirasakan seperti ngilu-ngilu, tidak membaik dengan perubahan posisi. Namun apabila pasien duduk lama atau tidur, nyeri dirasakan sedikit berkurang. Nyeri biasanya muncul saat pasien berlari dan berdiri lama (>30 menit). Biasanya nyeri dirasakan terus-menerus hingga malam hari menjelang tidur.

Selain itu terdapat keluhan panas badan pada pasien yang dirasakan sejak kemarin. Panas dikatakan seperti meriang-meriang namun tidak sampai menggigil (pasien tidak mengukur temperatur tubuhnya).

Pasien mengaku terdapat rasa kaku pada pergelangan kaki kanan, lutut kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri pada pagi hari setelah bangun tidur. Sendi terasa kaku dan agak sulit digerakkan. Rasa kaku tersebut berlangsung selama 5 menit dan menghilang secara perlahan.

Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat PengobatanPasien pernah berobat ke dokter dan diberikan obat pereda nyeri. Namun keluhan muncul kembali saat efek obat habis.

Riwayat KeluargaPasien mengatakan tidak ada di keluarganya yang mengalami sakit yang sama dengan yang dikeluhkan pasien.

Riwayat SosialPasien bekerja sebagai petani dan sering berdiri dan mencangkul selama berjam-jam setiap hari. Pasien mengaku jarang mengonsumsi jeroan atau kacang-kacangan, namun pasien mengatakan sering makan tahu dan tempe.

PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan umum: kesan sakit sedangKesadaran: Compos mentis (GCS E4V5M6)VAS : 7/10 Tekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 88 kali/menit, reguler, isi cukupRespirasi: 24 kali/menit, regulerSuhu aksila: 37,7 CTinggi badan: 165 cmBerat badan: 70 kgBMI: 25,71 kg/m2 Status Gizi: Lebih/overweight (menurut WHO 1998)

Status GeneralPemeriksaan UmumMata: kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-THT :Telinga : sekret -/-, hiperemis -/-, reflex membrane timpani +/+Hidung : sekret (-), mukosa nasalis intak/intakTenggorokan: Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)Lidah: papil atrofi (-)Leher: JVP 0 cmH2O, kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah bening (-)Thorax: Simetris (+), retraksi (-)Cor : Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi: Iktus kordis teraba pada ICS V, 1 cm lateral MCL sinistraPerkusi: Batas atas jantung ICS II kiri Batas kanan jantung 1 cm lateral PSL kanan ICSV Batas kiri jantung 2 cm lateral MCL kiri ICS VAuskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo :Inspeksi: Simetris statis dan dinamisPalpasi: Vocal fremitus N/NPerkusi: Sonor/sonorAuskultasi: Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-Abdomen :Inspeksi: distensi (-), pelebaran pembuluh darah (-), penonjolan massa (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPalpasi: hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba dengan ballotement (-/-), nyeri tekan (-), nyeri ketok annulus Costa Vertebrae (-/-), undulasi (-/-) ++

++

Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)--

--

Ekstremitas : Hangat , edema , CRT