LAPORAN KASUS Ny.ARI.docx

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

ISTIRAHAT TIDUR

Di Ruangan Kenanga Tanggal 7 Juni 2016

DISUSUN OLEH:

Nama : BEATRICH NOVITASARI PANE

NIM : P05120314008

Pembimbing Akademik

Asmawati S.Kp M.Kep

Pembimbing Lahan

Ns. Desi Susanti, M.Kep

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D IV KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2016/2017

PENGKAJIANKEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NO.REGISTER : 71 97 80RUANGAN : KenangaDIAGNOSA MEDIS : CKD,Anemia

TANGGAL MASUK : 3 Juni 2016TANGGAL PENGKAJIAN : 7 juni 2016

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien : Ari Anjar Wati

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Pendidikan : SMA

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

6. Status Perkawinan : Sudah menikah

7. Suku : jawa

8. Alamat : Suka Makmur,B/U

9. Nama Penanggung Jawab : Iswanto

10. Alamat Penanggung Jawab : Suka Makmur B/U

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien datang kerumah sakit mengeluhkan lemas,letih,pusing sudah kurang

lebih 2 bulan terahkir dan ingin dilakukan pemasangan CDL.

2. Keluhan Saat Dikaji

Pasien datang kerumah sakit M.Yunus pada tanggal 3 Juni 2016. Pasien

merupakan pasien rujukan dari RS Argamamkur,klien dirujuk karena ingin

dilakuan pemasangan CDL . Pada saat dilakukan pengkajianan pada tanggal 7 Juni

pasien mengatakan badan nya terasa lemas,pusing,pengelihatan kabur sejak 2

bulan terahkir,pasien sudah mendapatkan penanganan dengan pergi ke RS

Argamakmur kemudian pasien dirujuk karena ingin dilakukan pemasangan CDL.

Saat pengkajian ditemukan pasien sudah terpasang CDL,pasien mengeluhkan

nyeri pada bagian post pemasangan CDL didaerah tulang klavikula seperti

tertusuk-tusuk dengan skala 6,nyeri semakin terasa saat pasein mobilisaasi dan

berkurang saat beristrahat,pasien juga mengeluhkan tidak bisa tidur sejak masuk

RS tidur malam kira-kira 2 jam saja,pasien mengtakan tidak tidur sama sekali

pada saat post pemasangan CDL karena mengeluhkan nyeri.Pasien mengatkan

terganggu dengan lingkungan yang ramai.

.

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi, pasien mengatakan ia tidak

memiliki riwayat alergi makanan maupun pemakaian obat. Pasien tidak pernah

mengalami kecelakan . Sebelum masuk rumah sakit M.Yunus pasien dirawat di

rumah sakit Argamakmur selama 2 hari.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pasien tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit

yang diderita pasien ataupun yang berhubungan dengan penyakit pasien dan

anggota keluarga pasien tidak tahu ada tidaknya penyakit yang berhubungan

dengan penyakit pasien karena belum pernah periksa kesehatan.

GENOGRAM

KETERANGAN:Perempuan Pasien

Laki-laki Tinggal serumah

Perempuan meninggal Garis perkawinan

Laki-laki meninggal Garis keturunan

5. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebeum sakit makan 3x1 hari dengan

porsi makan 1 piring 1 kali makan,tidak ada makanan yang

membuat alergi,nafsu mkan baik,tidak ada makanan yang tidak

disukai, tidak ada makanan yang tidak disukai,tidak

menggunakan alat bantu makanan,tidak ada penggunan obat

sebelum makan.

DiRumah sakit: Pasien mengatakan mengalami penurunan nafsu

makan,dengan porsi yang dihabiskan ½ piring,tidak ada

makanna yang membuat alergi,tidak ada makanan yang tidak

disukai,pasien tidak menggunakan alat bantu untuk makan,

Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit

a. Nutrisi

Frekuensi makan

Porsi makan yang

dihabiskan

Jenis makanan

Nafsu makan

Alasan mual muntah

Alergi makanan

Makanan yang tidak

disukai

Makanan pantangan

Pengalaman diet

Penggunaan obat sebelum

makan

Penggunaan alat bantu

Penggunaan makanan

khusus

3x1 hari

1 piring tiap 1 kali makan

Nasi, sayuran, ikan,

daging, buah

Baik

Tidak pernah

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

3x1 hari

½ piring tiap 1 kali makan

Nasi, sayuran, daging,

ikan, buah

Menurun

Bau amis ikan

Tidak ada

Ikan

Makanan yang manis

dan kadar gula tinggi

Diet DM Tipe II

1900kkal

Levemir 1x10 unit

Tidak ada

Penggunaan gula

tropicana

b. Eliminasi

BAB

Frekuensi

Jumlah

Waktu

Warna

Konsistensi

Bentuk

Keluhan (konstipasi,

impaction, diare,

inkontinensia fekal,

hemoroid, flatulen)

Lamanya keluhan

BAK

Frekuensi

Jumlah

Waktu

Warna

Bau

Kejernihan

Darah

Keluhan(disuria, poliuria,

intermitten, inkontinensia,

retensi)

Penggunaan alat bantu

c. Personal hygiene

Mandi

Oral hygiene

1x per hari

Banyak

Pagi hari

Coklat

Lunak

Sesuai diameter

rektum

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

4-6 kali dalam 1 hari

2000 cc

Tidak menentu

Kuning jernih

Khas

Jernih

Tak tampak

Tidak ada keluhan

Tidak ada

2x sehari secara mandiri di pagi dan

sore hari

3x sehari secara mandiri setelah

makan

Belum BAB

Belum BAB

Belum BAB

Belum BAB

Belum BAB

Belum BAB

Konstipasi

3 hari

4-6 kali dalam 1 hari

2000 cc

Tidak menentu

Kuning pekat

Khas

Pekat

Tak tampak

Tidak ada keluhan

Terpasang pampers

dan kateter

1x sehari dilap dengan bantuan

keluarga di pagi hari

Belum pernah

Mencuci rambut

Memotong kuku

d. Aktivitas/ Activity Daily

Living (ADL)

Jenis aktivitas

Waktu aktivitas

Olahraga

Keluhan dalam

beraktivitas

e. Istirahat dan tidur

Lama tidur siang

Lama tidur malam

Kebiasaan sebelum tidur

Keadaan saat bangun tidur

f. Kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan

Perokok

Minuman keras

Penggunaan obat

berbahaya

Olahraga

Konsumsi makanan

2x sehari secara mandiri di pagi dan

sore hari1x dalam 1 minggu

Berkebun

Pagi hari

Tidak berolahraga

Kelelahan

1-2 jam

4-5 jam

Tidak ada

Merasa segar

Tidak merokok

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Pola makan tidak baik, konsumsi

makanan kadar gula tinggi

Belum pernah

Kotor, belum pernah dipotong

Tidur di tempat tidur

Pagi dan sore hari

Tidak berolahraga

Sesak napas dan pusing ketika berdiri

2-3 jam

6-8 jam

Tidak ada

Merasa tidak nyenyak dan tidak tidur,

kelelahan

Tidak merokok

Tidak pernah

Tidak pernah

Tidak pernah

Konsumsi kadar gula rendah

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi

Pasien merasa takut dan cemas terhadap penyakit yang dideritanya dan

berpikir bahwa dirinya hanya merepotkan keluarganya dan menjadi beban

keluarga.

2. Sosial Ekonomi

Pasien berpikir sejak ia sakit siapa yang menanggung biaya perawatan nya

dan takut jika tidak memiliki cukup biaya untuk perawatannya. Karena terkadang

BPJS tidak menanggung semua biaya perawatan di rumah sakit. Ada beberapa hal

dan obat yang di beli tanpa bisa menggunakan BPJS.

3. Spiritual

Pasien mengetahui bahwa penyakit yang dideritanya sulit untuk sembuh

dan berusaha menerima keadaannya serta lebih banyak bersyukur karena masih

diberikan kehidupan. Pasien beragama islam dan selalu berdoa untuk

kesembuhanya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE1. Keadaan Umum : Tampak lemah

2. Tingkat Kesadaran : Compos mentis

3. Ekspresi : Lemah

4. Penampilan : Terlihat kusam

5. Tanda-Tanda Vital

a. TD : 130/60 mmHg

b. RR : 18 x/m

c. HR : 74 x/m

d. T : 36,8 0C

e. BB : 39 kg

6. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala

1) Rambut

Pasien memiliki rambut lebat, distribusi merata, kasar, dan cukup

bersih.Pada kulit kepala pasien tidak terdapat lesi, kontur tengkorak keras,

ukuran simetris, tidak terdapat nyeri saat ditekan.

2) Wajah

Pasien memiliki wajah yang simetris antara kiri dan kanan, kulit

berwarna sawo matang, tidak ada lesi.

3) Mata

Pada kelopak mata pasien tidak terdapat exopthalmus,tidak ada edema,

tidak ada lesi, konjungtiva anemis, sclera ikterik, kedudukan bola mata

sejajar dan simetris antara kiri dan kanan, pergerakan bola mata baik bisa

bergerak mengikuti instruksi yang diberikan, reaksi pupil mengecil ketika

terkena cahaya, alis mata simetris antara kiri dan kanan, dan pandangan

mulai kabur dan sulit melihat pada jarak 5 meter

4) Telinga

Struktur luar telinga simetris antara kiri dan kanan, bagian dalam

telinga psien tidak terdapat peradangan, tidak terdapat sekret dan membran

timpani utuh. Pada tes weber getaran terdengar sama pada telinga kiri dan

kanan, pada tes rinne hantaran udara telinga pasien lebih baik daripada

hantaran tulang.

5) Hidung

Pasien memiliki hidung normal tidak ada deviasi pada struktur hidung,

tidak terdapat pernapasan cuping hidung, sinus normal, struktur dalam

hidung berwarna merah, konka baik dan septum ada

6) Mulut

Bibir simetris saat terdiam, kering dan mukosa kering, terdapat carries

gigi, tidak terdapat perdarahan dan pembengkakan pada gusi, faring

berwarna merah muda, tidak terdapat eksudat, lendir/ludah sedikit, bau

mulut khas, kemampuan menelan baiktidak ada kesulitan menelan.

b. Leher

Simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat pembesaran pada KGB, tiroud

dan tidak terdapat deviasi trakea, jvp 5+2 cmH20

c. Dada dan Paru-paru

Bentuk dada normo chest, ukuran simetris, tidak terdapat retraksi otot

pernapasan, pernapasan 18x/m, irama teratur, kedalaman napas normal, tidak

teraba fraktur iga, tidak terdapat hematum, ekspansi thorak simetris antara kiri

dan kanan, ICS 1-V dextra resonan, ICS I-II sinistra resonan, ICS III-V

sinistra dullnes, bunyi napas vesikuler disemua area lapang paru.

d. Jantung

Palpasi denyut apeks jantung teraba di ICS V, auskultasi jantung terdengar

S1 S2 tunggal tidak terdapat S3 S4, murmur (-), gallop(-)

e. Payudara

Ukuran simetris antara kiri dan kanan, keadaan puting susu cukup bersih,

tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan

f. Abdomen

Bentuk cembung, warna lebih terang dari warna kulit lainnya, keras pada

abdomen bawah, ukuran simetris, bising usus terdengar 3x/m, perkusi

lambung dullnes, perkusi perut bagian bawah dullnes dan perut bagian atas

timpani, perkusi limpa dullnes, tidak teraba hepar, nyeri pada abdomen dan

kandung kemih

g. Ekstremitas

Pasien perlu bantuan untuk berjalan dan masih memerlukan alat bantu dan

penyangga untuk berdiri, pasien memegang dinding atau tiang didekatnya

ketika akan berdiri, warna kulit pada ekstremitas atas dan bawah sama dengan

warna kulit lainnya, kulit pucat, tekstur baik, tidak terdapat clubbing finger,

kulit kering, suhu kulit hangat, turgor menurun, terdapat edema piting pada

area luka di kaki kiri, kapilary refill kembali dalam 2 detik. Ekstremitas

mampu digerakkan dengan baik namun mengalami kelemahan tonus otot

karena penyakitnya terutama pada area panggul dan kaki kiri mengalami

keterbatasan gerak, kekuatan otot pasien 3 yaitu pasien mamapu melawan

gravitasi namun tidak mampu menahan beban ringan maupun berat. Pada

pemeriksaan reflek biceps(+), triceps(+), brakhioradialis radius(+), tendon

achiles(+), babinsky(-)

h. Dada Posterior dan Punggung

Ukuran simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi inspiratory

iga, pergerakan dada teratur, tidak terdapat fraktur iga, ekspansi thorak

simetris kiri dan kanan, taktil fremitus simetris kiri kanan atas bawah, postur

tulang belakang normal tidak terdapat deviasi/penyimpangan, perkusi ginjal

tidak ada nyeri.

i. Genetalia

Pasien terpasang kateter untuk alat bantu buang air kecil, keadaan cukup

bersih, bau khas, tidak terdapat lesi, distribusi rambut pubis merata

j. Anus

Tidak terdapat peradangan dan tidak terdapat kemerahan

V. PERSEPSI PASIEN DAN KELUARGA TENTANG PENYAKIT

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa penyakitnya sulit disembuhkan dan

memerlukan waktu yang lama untuk bisa sembuh.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal pemeriksaan: 03-06-2016, Jam 22:29

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS

Ureum

Creatinin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Hb

159 mg/dl

12 mg/dl

0,5 mg/dl

27 %

19.800 mm3

718.000 sel/mm3

9,2 gr/dl

70-120 mg/dl

20-40 mg/dl

0,5-1,2 mg/dl

Lk:37-47%, Pr:40-54%

4000-10.000 mm3

1500.000-400.000 sel/mm3

Lk:13-18gr/dl, Pr:12-16gr/dl

Tanggal pemeriksaan: 05-06-2016

Pemeriksaan Jam Hasil Nilai normal

Gula darah puasa

Gula darah sewaktu

07.48

10.06

179 mg/dl

218 mg/dl

120 mg/dl

120 mg/dl

Tanggal pemeriksaan: 08-06-2016, Jam 06:23

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Gula darah sewaktu 133 mg/dl 70-120 mg/dl

2. Rontgen : pedis

3. EKG

Nama pasien : Rakma

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 51 tahun

Tanggal periksa : 7 Juni 2016, 09:24

Hasil : Sinus tachycardia

a. Rate : 100

b. QRS : 76 ms

c. PR : 200 ms

d. QT : 0 ms

e. R]R : 600 ms

f. ST : -0,8 mm

g. T : -1,0 mm <T<0 mm

4. Skrinning gizi

Nama : Rakma Tanggal Lahir : 7 / 09 / 1964

No. Reg : 71 97 80 Jenis Kelamin : Perempuan

No Parameter Skor 3 Juni 2016

1Apakah pasien mengalami penurunan BB yang

tidak direncanakan ?

o Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan

terakhir)

o Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana

terasa longgar)

o Ya, berapa penurunan BB tersebut?

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin

0

2

1

2

3

4

2

1

2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat

nafsu makan yang menurun ? (misal apakah

makanan hanya ¾ dan biasanya)

o Tidak

o Ya

0

1 1

3 Apakah pasien menderita sakit berat ?

o Tidak

o Ya

0

2 2

Total Skor 4

Kesimpulan dan tindak lanjut :

Total skor ≥ 2, resiko malnutrisi

Total skor < 2, skrining ulang 3 hari

Tindak lanjut : Diet diabetes melitus 1900 k.kal

VII. PENATALAKSANAAN

1. Obat parenteral

IVfd RL

Ondan drip

Cefotaxim

Omz

Ranitidine

Metronidazole

Injeksi Levemir

xx tpm

drip

2 x 1 IV

1 x 1 IV

2 x 1 IV

3 x 1

1 x 10 unit sc

2. Obat oral

Sukralfat

SF

3 x 1 p.o

2 x 1 p.o

ANALISA DATA

Nama Pasien : Rakma Umur : 51 Tahun

Ruangan : Kenanga No. Reg : 71 97 80

No DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Pasien mengatakan ia sudah 2 hari

mual muntah secara terus menerus

sebelum masuk ke RS. M.Yunus.

Pasien sekarang mengatakan sudah

tidak lagi muntah sejak di RS.

M.Yunus tetapi masih merasa mual

setiap makan ikan.

DO :

- Pasien saat makan tidak

menghabiskan porsi diet yang

diberikan.

- Pasien memiliki riwayat DM ± 7 th

- Nafsu makan menurun ditandai

dengan hanya makan ½ porsi biasa.

- Nyeri abdomen

- BB = 39 kg, terjadi penurunan

berat badan. Sebelum sakit 45 kg

Dyspepsia

Perubahan pola makan

Lambung kosong

lama

Makanan masuk

Peregangan di perut

Merangsang syaraf

lambung

Dikirim ke

hipotalamus

Ketidakseimban

gan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

- Kurang minat makan ikan ditandai

dengan tidak menghabiskan

makanan ikan

- Membran mukosa pucat

- Tonus otot menurun

- HB 9,2 gr/dl

Nausea

Anorexia

2 DS: Pasien dan keluarga mengatakan ia

sering diambil darahnya untuk

dilakukan pemeriksaan gula darah,

pasien mengatakan sudah menderita

penyakit DM sejak 7 tahun yang lalu

DO:

- Pemeriksaan tanggal 03-06-2016

Jam 22:29, GDS 159mg/dl


Jam 07:48, gula darah puasa 179

mg/dl

Jam 10.06, gula darah prospandial

218 mg/dl


Jam 06:23, GDS 133 mg/dl

Usia, riwayat DM

Sel beta pankreas

terganggu

Defisit insulin

Hiperglikemia

Tidak terkontrol

Ketidakstabilan gula

darah

Ketidakstabilan

kadar glukosa

darah

3 DS : Pasien mengeluh terdapat luka di

kaki kiri sudah 3 bulan lamanya

DO : - Luka gangren kaki kiri

- Kerusakan lapisan kulit

- Diameter luka 6 cm

- Kedalaman 3 cm

- Derajat luka berat

- Warna luka kemerahan

- Bau menyengat

- Terdapat nanah

- Terdapat sedikit perdarahan

Defisiensi insulin

Hiperglikemia

Osmotic diuresis

Trombosis

Aterosklerosis

Ekstremitas (gangren)

Kerusakan

integritas kulit

- Jaringan sekitar luka nekrosis

- Terdapat edema pitting pada daerah

sekitar luka (punggung kaki kiri)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d defisit insulin

3. Kerusakan integritas kulit b.d ulkus diabetik

PERENCANAAN KEPERAWATAN


No. Reg : 71 97 80 Ruangan : Kenanga

N

oTgl

Diagnosa

keperawatan

Perencanaan

RasionalTujuan &

kriteria hasilIntervensi

1 07/06/

2016

Ketidakseimba

ngan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh b.d

anoreksia

NOC

Nutritional

status

Nutritional

status:

nutrient

intake

Weight

control

Kriteria hasil :

BB ideal

sesuai

dengan

tinggi

badan

Mampu

mengidentif

ikasi sesuai

kebutuhan

nutrisi

Tidak terjadi

penurunan

berat badan

yang berarti

NIC

Nutrition

management

- Kaji adanya

alergi makanan

- Minta keluarga

memberikan

makan dalam

porsi sedikit

tapi sering

- Observasi dan

catat mual

pasien.

- Beri obat pasien

- Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk

menentukan

jumlah kalori

dan nutrisi yang

dibutuhkan

pasien

Nutrition

monitoring

- Monitoring

adanya

penurunan berat

- Alergi dapat

mempengaruhi

proses kerja tubuh

dalam menyerap

makanan sehingga

dapat mengganggu

laju metabolisme

- Memenuhi

kebutuhan nutrisi

pasien

- Gejala dapat

menunjukkan anemia

- Meminimalisir rasa

mual pasien dan

menghangatkan

tubuh

- Nutrisi yang tepat

sesuai anjuran ahli

gizi dapat memenuhi

kebutuhan asupan

yang dibutuhkan

tubuh

- Menandakan asupan

makan tidak

terkontrol/ gangguan

penyerapan

badan

- Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan

jaringan,

konjungtiva

- Menandakan

kekurangan nutrisi

dan cairan tubuh

2 07/06/

2016

Ketidakstabila

n kadar

glukosa darah

b.d defisit

insulin

NOC

Glukosa

darah,

resiko

ketidakstabi

lan

Manajemen

diabetes

Kriteria hasil:

Dapat

mengontrol

kadar

glukosa

dalam

darah

Pemahama

n

manajemen

diabetes

Penerimaan

kondisi

kesehatan

NIC

Manajemen

hiperglikemia

- Pantau kadar

glukosa dalam

darah

- Pantau tanda-

tanda

hiperglikemia:

poliuria,

polidipsia,

polipagia

- Instruksikan

pasien dan

keluarga

terhadap

pencegahan,

pengenalan

manajemen, dan

hiperglikemia

- Beri tahu pasien

untuk konsultasi

ke dokter jika

tanda-tanda

hiperglikemia

memburuk

- Mengetahui kondisi

glukosa dalam darah

- Poliuria, polidipsia,

polipagia dapat

menyebabkan tingkat

kelesuan berlebih

pada tubuh pasien

karena pengontrolan

fungsi tubuh yang

tidak sesuai

- Agar dapat

memanajemen

diabetes yang

dialami pasien dan

mengetahui cara

penanganan terhadap

hiperglikemia

- Mengantisipasi dan

menghambat

keparahan yang

diakibatkan

hiperglikemia

3 07/06/

2016

Kerusakan

integritas kulit

NOC

Tissue

NIC

Pressure

- Kemerahan

menandakan adanya

b.d ulkus

diabetik

untegrity:

skin and

mucous

Hemodyalis

akses

Kriteria hasil:

Integritas

kulit bisa

dipertahank

an

Tidak ada

luka pada

kulit

Menunjukk

an

pemahaman

dalam

proses

perbaikan

kulit

management

- Monitor adanya

kemerahan

- Jaga kebersihan

kulit agar tetap

bersih

- Monitor

aktivitas dan

mobilisasi

pasien

- Ganti balutan

sesering

mungkin 2x

sehari

- Berikan obat

antibiotik

peradangan atau

kerusakan berarti

pada kulit

- Kulit bersih dapat

menghindari

pembentukan kuman

yang memicu

kerusakan kulit

- Kerusakan integritas

pada kulit dapat

mengganggu

aktivitas dan

pergerakan pasien

sehingga pasien

dapat mengalami

intoleransi aktivitas

- Mempertahankan

kulit sekitar luka

tetap bersih

- Mengobati infeksi

dan meningkatkan

penyembuhan

IMPLEMENTASI

( Perawatan Hari Pertama )



No Tanggal No.

Diagnos

a

Implementasi Respon Hasil Paraf

1 7-06-16 DX.1 - Mengkaji adanya

alergi makanan

- Memberikan makan

dalam porsi sedikit

tapi sering

- Mengobservasi dan

mencatat mual

pasien.

- Memberi obat ondan

drip, ranitidin 2x1

dan OMZ 1x1 secara

IV. Memberikan

injeksi levemir 1x10

unit

- Memonitoring

adanya penurunan

berat badan

- Memonitoring

adanya pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan,

konjungtiva

- Pasien tidak memiliki alergi

makanan

- Pasien menghabiskan porsi

makanan yang diberikan dan

tidak mengalami muntah

- Ny.R mual saat makan,

terutama saat makan ikan.

Hanya dengan baunya Ny.R

sudah mual

- Mual pasien mulai

berkurang setelah pemberian

obat

- Berat badan pasien 39 kg,

sebelum sakit BB 45kg.

Terjadi penurunan BB

- Membran mukosa pucat,

kongjungtiva anemis, sclera

ikterik

2 7-06-16 DX.2 - Memantau kadar - Pemeriksaan gula darah

pada tanggal 05-06-2016

glukosa dalam darah

- Memantau tanda-

tanda hiperglikemia:

poliuria, polidipsia,

polipagia

- Memberi instruksi

pada pasien dan

keluarga terhadap

pencegahan,

pengenalan

manajemen, dan

hiperglikemia

- Memberi tahu pasien

untuk konsultasi ke

dokter jika tanda-

tanda hiperglikemia

memburuk

pada jam 07:48 gula darah

puasa 179 mg/dl, pada jam

10:06 gula darah prospandial

218 mg/dl

- Pasien mengalami

penurunan nafsu makan

dikarenakan mual muntah,

pasien sering haus ditandai

dengan intake 2000cc/hari

dan frekuensi BAK 4-6 kali

dalam sehari 2000cc

- Pasien sudah mengerti

ditandai dengan rencana

perawatan di rumah,

mengatur pola makan dan

menghindari resiko

- Pasien mengerti ditandai

dengan selalu konsultasi ke

fasilitas kesehatan didekat

rumahnya

3 7-06-16 DX.3 - Memonitor adanya

kemerahan

- Menjaga kebersihan

kulit agar tetap

bersih

- Memonitor aktivitas

dan mobilisasi

pasien

- Adanya kemerahan pada

luka di kaki kiri pasien

- Kulit sekitar luka bersih

- Pasien sulit beraktivitas

ditandai dengan hanya

tidur dan duduk di tempat

tidur karena sulit untuk

- Mengganti balutan

sesering mungkin 2x

sehari

- Memberikan

metrodinazol 3x1

menggerakkan kaki kirinya

- Luka gangren bersih,

lembab, tidak ada nekrosis

jaringan dan tidak terdapat

tanda-tanda infeksi

- Luka bebas infeksi dan

meningkatkan

penyembuhan luka

IMPLEMENTASI

( Perawatan Hari Kedua )



No Tanggal No.

Diagnos

a

Implementasi Evaluasi Paraf

1 8-06-16 DX.1 - Mengkaji adanya alergi

makanan

- Memberikan makan

dalam porsi sedikit tapi

sering

- Mengobservasi dan

mencatat mual pasien.


drip, ranitidin 2x1 dan

OMZ 1x1 secara IV.

Memberikan injeksi

levemir 1x10 unit

- Memonitoring adanya

penurunan berat badan


pucat, kemerahan, dan


konjungtiva

S: Pasien mengatakan

masih kurang nafsu

makan dan masih sering

mual

O:

- Mual saat makan ikan

- Muntah (-)

- Alergi (-)

- Makan hanya ½ dari

porsi yang diberikan

- BB 39 kg

- Bising usus 3x/m

- Nyeri pada abdomen

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi 1 dihentikan,

2-6 dilanjutkan

2 8-06-16 DX.2 - Memantau kadar

glukosa dalam darah

- Memantau tanda-tanda

hiperglikemia: poliuria,

polidipsia, polipagia

- Memberi instruksi pada

pasien dan keluarga

S: Pasien dan keluarga

mengatakan ia sering

diambil darahnya untuk

dilakukan pemeriksaan

gula darah

O:Pemeriksaan tanggal 08-

06-2016 Jam 06:23,

terhadap pencegahan,

pengenalan manajemen,

dan hiperglikemia


untuk konsultasi ke

dokter jika tanda-tanda

hiperglikemia

memburuk

GDS 133 mg/dl

A: Masalah teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan


kemerahan


kulit agar tetap bersih


dan mobilisasi pasien

- Mengganti balutan

sesering mungkin 2x

sehari

- Memberikan obat

antibiotik

S: Pasien mengeluh

terdapat luka di kaki kiri

sudah 3 bulan lamanya

O: - Luka gangren kaki kiri

- Kerusakan lapisan

kulit


- Kedalaman 3 cm



- Bau menyengat

- Terdapat nanah

- Terdapat sedikit

perdarahan

- Jaringan sekitar luka

nekrosis

- Terdapat edema pitting

pada daerah sekitar

luka (punggung kaki

kiri)

A: Masalah belum teratasi


IMPLEMENTASI

( Perawatan Hari Ketiga )



No Tanggal No.

Diagnos

a

Implementasi Evaluasi Paraf

1 9-06-16 DX.1 - Memberikan makan

dalam porsi sedikit tapi

sering

- Mengobservasi dan

mencatat mual pasien.


drip, ranitidin 2x1 dan

OMZ 1x1 secara IV.

Memberikan injeksi

levemir 1x10 unit


penurunan berat badan


pucat, kemerahan, dan


konjungtiva

S: Pasien mengatakan

masih kurang nafsu

makan dan sudah jarang

mual

O:

- Muntah (-)

- Makan hanya ½ dari

porsi yang diberikan

kadang ¾ dari porsi

yang diberikan

- BB 39 kg

- Bising usus 3x/m

A: Masalah teratasi

sebagian


2 9-06-16 DX.2 - Memantau kadar

glukosa dalam darah

- Memantau tanda-tanda

hiperglikemia: poliuria,

polidipsia, polipagia

- Memberi instruksi pada

pasien dan keluarga

terhadap pencegahan,

pengenalan manajemen,

S: Pasien dan keluarga

mengatakan ia sering

diambil darahnya untuk

dilakukan pemeriksaan

gula darah

O: Pemeriksaan tanggal

08-06-2016 Jam 06:23,

GDS 133 mg/dl

A: Masalah teratasi

dan hiperglikemia


untuk konsultasi ke

dokter jika tanda-tanda

hiperglikemia

memburuk

sebagian



kemerahan


kulit agar tetap bersih


dan mobilisasi pasien

- Mengganti balutan

sesering mungkin 2x

sehari

- Memberikan obat

antibiotik

S: Pasien mengeluh

terdapat luka di kaki kiri

sudah 3 bulan lamanya

O: - Luka gangren kaki kiri


- Kedalaman 3 cm



- Bau menyengat

- Jaringan sekitar luka

nekrosis

- Terdapat edema pitting

pada daerah sekitar

luka (punggung kaki

kiri)

A: Masalah belum teratasi


LAPORAN KASUS Ny.ARI.docx

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS Ny.ARI.docx