laporan kasus morbili

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : An. Jeily ManoppoJenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/umur : 1 November 2008 (5 tahun 1 bulan)

Lahir di : Rumah

Berat waktu lahir : 3500 gram

Partus oleh : Spt Lbk / Biang kampung

Kebangsaan : Indonesia

Suku bangsa : Sangihe

Nama ibu/umur : Ny. Jeina Runturambi / 47 tahun Perkawinan I

Pekerjaan ibu : Wiraswasta

Pendidikan ibu : SMP

Nama ayah/umur : Tn. Hendrik Manoppo / 50 tahun Perkawinan I

Pekerjaan ayah : Wiraswasta

Pendidikan ayah : SMA

Alamat : Karombasan Selatan lingkungan 4

No.Telp : -

Dikirim oleh : IRDA

Dengan diagnosa : Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi + Morbili

Tanggal MRS : 4/12/2013 Jam 17.40 WITA

Anamnesis diberikan oleh ibu penderita

Family Tree

Keluhan Utama: Sesak sejak 8 jam SMRS, demam sejak 1 minggu SMRS disertai bintik

kemerahan sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak dialami oleh penderita sejak kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit

disertai dengan batuk. Batuk dialami penderita sejak 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit, batuk berlendir warna putih, tidak ada strip darah. Demam dialami oleh penderita

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam sumer-sumer pada perabaan dan

turun sampai normal dengan obat penurun demam, kemudian demam naik lagi. Demam

tidak disertai kejang, perdarahan dari hidung dan gusi tidak dialami penderita. Bintik

kemerahan dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya bintik

dimulai dari wajah, kemudian hari ini di seluruh tubuh. Bintik-bintik tidak di seluruh

tubuh. Bintik tidak dirasakan gatal. Muntah dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit dengan frekuensi 2 kali per hari, volume ¼ sampai ½ gelas aqua, berisi

cairan, lender, dan makanan. Muntah dialami terutama saat penderita batuk. Saat masuk

rumah sakit penderita tidak ada muntah. Muntah disertai dengan nyeri perut. BAB encer

juga dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi BAB 2 kali per

= penderita

hari, warna kekuningan. Saat masuk rumah sakit penderita BAB encer sebanyak 3 kali.

Nafsu makan menurun. BAK normal seperti biasa.

Anamnesis antenatal :

Pemeriksaan ante natal di dokter sebanyak ± 10 kali.

Imunisasi TT sebanyak 2 kali.

Selama hamil ibu dalam keadaan sehat

Penyakit yang pernah dialami :

Morbili : -

Varicella : -

Pertussis : -

Diarrhea : +

Cacing : -

Batuk/Pilek : +

Kepandaian/kemajuan bayi:

Pertama kali membalik 3 bulan

tengkurap 4 bulan

duduk 6 bulan

merangkak 8 bulan

berdiri 10 bulan

berjalan 12 bulan

tertawa 3 bulan

berceloteh 6 bulan

memanggil mama 6 bulan

memanggil papa 9 bulan

Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarang:

ASI : 0 – 3 bulan

PASI : 3 bulan – 12 bulan

Bubur susu : 5 bulan – 12 bulan

Bubur saring : 12 bulan – 14 bulan

Nasi : 14 bulan - sekarang

Riwayat imunisasi:

BCG : -

Polio : -

DPT : -

Campak : -

Hepatitis : -

Anamnesis Keluarga:

1. Riwayat keluarga

Dalam keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini.

2. Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan, dan lingkungan

Penderita tinggal di rumah semi permanen, atap seng, dinding beton, lantai beton.

Jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 6 orang, 3 dewasa dan 3 anak-anak

WC / kamar mandi di luar rumah

Sumber air minum air mengalir (PAM)

Penanganan sampah dibakar.

Pemeriksaan fisik:

Umur : 5 tahun

Berat Badan : 14 kg

Tinggi Badan : 110 cm

Keadaan umum : tampak sakit

Gizi : baik

Sianosis : (-)

Anemia : (-)

Ikterus : (-)

Kejang : (-)

Keadaan mental : E4M6V5

Tensi: 90/60 mmHg N: 128 x/menit RR: 52 x/menit SB: 37°C

Kulit :Warna : sawo matang

Lapisan lemak : cukup

Turgor : kembali normal

Tonus : eotonus

Oedema : (-)

Kepala: Bentuk : mesoocephal

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun besar : tertutup

Mata : Exophtalmus / Enophtalmus : -/-

Tekanan bola mata : normal pada perabaan

Konjungtiva : anemis -/-

Sklera : ikterik +/+

Refleks kornea : normal

Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya +/+, ǿ 3mm/3mm

Lensa : jernih

Fundus : tidak dievaluasi

Visus : tidak dievaluasi

Gerakan : normal

Telinga : sekret -/-, serumen -/-

Hidung : sekret -/-, PCH (-)

Mulut : Bibir : sianosis (-)

Lidah : beslag (-)

Gigi : karies (-)

Mukosa mulut: basah

Gusi : perdarahan (-)

Bau pernapasan : foetor (-)

Tenggorokan : Tonsil : T1 - T1 hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

Leher : Trakea : letak ditengah

Kelenjar : pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk : (-)

Thorax : Bentuk : normal

Rachitic Rosary (-) Xiphosternum (-)

Ruang intercostal : normal Harrison’s groove (-)

Precordial bulging (-) Pernapasan paradoksal (-)

Paru-paru : Inspeksi : simetris ki=ka, retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor kanan = kiri

Auskultasi: SP Bronkovesikuler,Rhonki +/+,Wheezing-/-

Jantung : Detak jantung : 128 x/menit

Iktus kordis : tidak teraba

Batas kiri : Linea midklavikularis sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra

Batas atas : ICS II-III

Bunyi jantung apex M1 > M2

Bunyi jantung aorta A1 > A2

Bunyi jantung pulmo P1 < P2

Bunyi jantung trikuspid T1 < T2

Bising : -

Abdomen : Bentuk : datar, lemas, bising usus (+) normal

Lien : tidak teraba

Hepar : tidak teraba

Genitalia : perempuan normal

Kelenjar : pembesaran (-)

Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2”

Tulang : deformitas (-)

Otot : eutrofi

Refleks : Refleks fisiologis ++/++, Refleks patologis -/-

Spastis -/- Klonus -/-

Resume

Anak perempuan, 5 1/12tahun, BB 14 Kg, TB 110 cm

MRS 4/12/2013, jam 17.40 WITA.

Keluhan: Sesak sejak 8 jam SMRS, demam 1 minggu SMRS, muncul bintik-bintik

kemerahan 1 hari SMRS dan BAB cair 1 hari SMRS dengan frekuensi 2x per hari.

Keadaan umum: tampak sakit Kesadaran: E4M6V5

TD: 90/60 mmHg N: 128x/menit R: 52x/menit SB: 37oC

Kepala: konjuntiva anemis -/-, sklera ikterus +/+, PCH (-)

pupil bulat isokor, ǿ 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, kaku kuduk (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax: simetris, retraksi (-)

Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal

Hepar: tidak teraba Lien: tidak teraba

Regio inguinal : pembesaran KGB (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤ 2”

RF ++/++ RP -/-

spastis -/-, klonus -/-

Status lokalis: macula eritematous ukuran nummular generalisata

Lab 4 Desember 2013

Leukosit 14.200

Eritrosit 5,34

Hemoglobin 14,2

Trombosit 241.000

Diagnosis: Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi + morbili

Terapi: - O2 via nasal canule 2 L/m

- IVFD NaCl 0,45% in D%% (HS) = 50cc/jam – 16-17gtt/menit

- Inj. Ampicilline 3x700 mg IV

- Inj. Chloramfenicol 3x700 mg IV

- Inj. Dexamethasone 3x2,5 mg IV

- Oral stop sementara

- Pasang NGT

- Vit A 100.000 iU/NGT

- Paracetamol 3x150 mg/NGT

-Zinkid 1x20 mg

-Observasi vital sign

Pemeriksaan :

DL, DC. X-foto thorax AP

Anjuran :

Na, K, Cl, DDR

Follow Up 7 Desember 2013Keluhan: Demam tidak ada, batuk minimal, sesak menurun, rash pada kulit positif


TD: 90/60 mmHg N: 120x/menit R: 40x/menit SB: 36,5oC





Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-





Diagnosis: Bronkopneumonia + Diare akut tanpa dehidrasi + morbili



- Inj. Ampicilline 3x700 mg IV (h4)

- Inj. Chloramfenicol 3x700 mg IV (h4)

- Inj. Dexamethasone 3x2,5 mg IV (h4)

- Oral stop sementara

- Pasang NGT



-Ambroxol syr 3x1/2 cth

-Zinkid 1x20 mg


Follow Up 10 Desember 2013Keluhan: Demam tidak ada, batuk minimal, sesak tidak ada, rash pada kulit positif







Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-





Diagnosis: Bronkopneumonia + post Diare akut tanpa dehidrasi + morbili



- Inj. Ampicilline 3x700 mg IV (h4)

- Inj. Chloramfenicol 3x700 mg IV (h4)

- Aff NGT



-Ambroxol syr 3x1/2 cth

-Zinkid 1x20 mg(h4)


Follow Up 10 Desember 2013Keluhan: Demam tidak ada, batuk minimal kadang-kadang, sesak tidak ada, rash pada

kulit berkurang







Cor : dbn

Pulmo : Suara pernapasan Bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-





Diagnosis: Bronkopneumonia + post Diare akut tanpa dehidrasi + morbili

Terapi: - Cefadroxil 2x2 cth

- Ambroxol 3x1/2 cth

- Zinkid 1x20mg (h9)

- Paracetamol 3x150mg pulv kalau perlu

- Pro rawat jalan

laporan kasus morbili

Documents

Transcript of laporan kasus morbili