STATUS PENDERITA

BAB ILAPORAN KASUS

Anamnesa (autoanamnesa) dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 mei 2014I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. DUmur: 32 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama: IslamPekerjaan : KaryawanAlamat: Beji Wetan 2/4, Suruh, Kab. SemarangTgl pemeriksaan : 26 Mei 2014No. CM : 00 52 98- 2012

II. ANAMNESISA. Keluhan utama: Mata kanan dan kiri kaburB. Riwayat Penyakit Sekarang: Kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan mata kanan dan kiri pasien kabur dan sulit untuk melihat pada jarak jauh. Mata yang kanan dirasakan lebih kabur dari mata kiri. Pasien juga mengeluh kesukaran untuk melihat saat di tempat kerja. Mata merah (-), nrocos (-). Pusing (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : (-) Riwayat Asma: disangkal Riwayat Alergi: disangkal Riwayat Trauma: (-)- Riwayat kaca mata: memakai kacamata dari SMP.

D. Riwayat Penyakit Keluarga R. Asma: disangkal R. Alergi: disangkal R. sakit serupa: (+) Ayah pasien. Sejak kecil

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum : BaikKesadaran: Compos Mentis (GCS: E4 V5 M6)Tanda Vital: -Tekanan Darah: 120/80 -Nadi: 80x/menit -RR: 20 x/menit, regular -Suhu: tidak diperiksaKulit: Sawo MatangKepala: MesosefalThorakJantung: DBNParu-paru: DBNAbdomenHati: Tidak ada kelainanLimpa: Tidak ada kelainanLimfe: Tidak ada kelainanEkstremitas: Tidak ada kelainan

B. Status Oftalmologi

Oculi DextraPemeriksaanOculi Sinistra

2/60Visus6/40

6/30Koreksi Kacamata Lama6/8.5

S-2,25 C-0,75 A175ARS-0,50 C-0,75 A175

Tidak dilakukanSensus ColorisTidak dilakukan

Gerak bola mata bebas di segala arah ortophri, eksoftalmus (-)Parese/ ParalysisGerak bola mata bebas di segala arah, ortophri, eksoftalmus

Trikiasis (-), distikiasis (-), bulu mata rontok (-), krusta (-)SuperciliaTrikiasis (-), distikiasis (-), bulu mata rontok (-), krusta (-)

Hiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)Palpebra SuperiorHiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)

Hiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)Palpebra InferiorHiperemis (-), spasme (-), ptosis (-), belvenomen (+), nyeri tekan (-), massa (-), udem (-), entropion (-), ektropion (-)

Hiperemis (-), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)Conjuctiva PalpebraHiperemis (-), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)

Hiperemis (-), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)Conjuctiva FornicesHiperemis (-), corpal (-), secret (-), cobelstone (-)

Injeksi konjungtiva (-), hiperemis (-), corpal (-), pterygium (-), Simblefaron (-), secret (-)Conjunctiva BulbiInjeksi konjungtiva (-), hiperemis (-), corpal (-), pterygium (-), Simblefaron (-), secret (-)

Ikterik (-), hiperemis (-)ScleraIkterik (-), hiperemis (-)

Jernih (+), defek (-), neovaskularisasi (-), udem (-)CorneaJernih (+), defek (-), neovaskularisasi (-), udem (-)

Jernih, tindal efek (-), kedalaman cukup, hifema (-), hipopion (-)Camera Oculi AnteriorJernih, tindal efek (-), kedalaman cukup, hifema (-), hipopion (-)

Coklat, kripte (+), tremulan (-), neovaskularisasi (-)IrisCoklat, kripte (+), tremulan (-), neovaskularisasi (-)

Bulat, central, reguler, diameter 3 mm, reflek cahaya (N +)PupilBulat, central, reguler, diameter 3 mm, reflek cahaya (N +)

JernihLensaJernih

Tidak dilakukanFundus ReflekTidak dilakukan

Tidak dilakukanCorpus VitreumTidak dilakukan

Tidak dilakukanTensio OculiTidak dilakukan

Tidak dilakukanSystem Canalis LacrimalisTidak dilakukan

Tidak dilakukanTes FlourescinTidak dilakukan

Tidak dilakukanFunduscopyTidak dilakukan

IV. RESUMEPerempuan, 32 tahun datang dengan keluhan penglihatan buram pada kedua mata, pusing bila melihat jauh. Disarankan oleh perusahaan untuk membuat kacamata baru. Pasien sudah memakai kacamata sejak SMP.Status OftalmologiOculi DextraOculi Sinistra

Visus2/606/40

Koreksi Kacamata Lama6/306/8.5

ARS-2,25 C-0,75 A175S-0,50 C-0,75 A175

V. DIAGNOSIS BANDING OD miopi OS miopi

VI. DIAGNOSIS OD Astigmatisme Miopia Simpleks OS Astigmatisme Miopia SimpleksVII. TERAPIResep KacamataOD: S-2,25 C-0,25 A 175OS: S-0.50 C-0,50 A 175Jarak pupil 64 mm

IX. PROGNOSISODOSAd vitambonambonamAd sanambonambonamAd kosmetikumbonambonamAd fungsionambonam bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1 DefinisiMiopia adalah suatu bentuk kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga oleh mata dalam keadaan tidak berakomodasi dibiaskan pada satu titik di depan retina. Miopia berasal dari bahasa yunani muopia yang memiliki arti menutup mata. Miopia merupakan manifestasi kabur bila melihat jauh, istilah populernya adalah nearsightedness.1,5 Astigmat adalah suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke dalam mata tidak terpusat pada satu titik saja. Astigmat merupakan kelainan pembiasan mata yang menyebabkan bayangan penglihatan pada satu bidang fokus pada jarak yang berbeda dari bidang sudut. Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan ke retina tetapi di dua garis titik api yang saling tegak lurus.2,6Astigmat Myopicus Compositus yaitu dimana sinar-sinar sejajar yang masuk ke bola mata dibiaskan oleh media refrakta dalam sumbu orbital akan terbentuk fokus bayangan dua titik di depan retina semua. Astigmatisme jenis ini, titik fokus dari daya bias terkuat berada di depan retina, sedangkan titik fokus dari daya bias terlemah berada di antara titik A dan retina.3,7

II.2 EpidemiologiPrevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3 milyar. Di Indonesia prevalensi kelainan refraksi menempati urutan pertama pada penyakit mata. Kasus kelainan refraksi dari tahun ke tahun terus mengalami peningkatan. Ditemukan jumlah penderita kelainan refraksi di Indonesia hampir 25% populasi penduduk atau sekitar 55 juta jiwa.4Insidensi miopia dalam suatu populasi sangat bervariasi dalam hal umur, negara, jenis kelamin, ras, etnis, pekerjaan, lingkungan, dan faktor lainnya. Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara. Sedangkan menurut Maths Abrahamsson dan Johan Sjostrand tahun 2003, angka kejadian astigmat bervariasi antara 30%-70%.4

II.3 Fisiologi Penglihatan NormalPembentukan bayangan di retina memerlukan empat proses. Pertama, pembiasan sinar/cahaya. Hal ini berlaku apabila cahaya melalui perantaraan yang berbeda kepadatannya dengan kepadatan udara, yaitu kornea, humor aqueous, lensa, dan humor vitreus. Kedua, akomodasi lensa, yaitu proses lensa menjadi cembung atau cekung, tergantung pada objek yang dilihat itu dekat atau jauh. Ketiga, konstriksi pupil, yaitu pengecilan garis pusat pupil agar cahaya tepat di retina sehingga penglihatan tidak kabur. Pupil juga mengecil apabila cahaya yang terlalu terang memasukinya atau melewatinya, dan ini penting untuk melindungi mata dari paparan cahaya yang tiba-tiba atau terlalu terang. Keempat, pemfokusan, yaitu pergerakan kedua bola mata sedemikian rupa sehingga kedua bola mata terfokus ke arah objek yang sedang dilihat.8Mata secara optik dapat disamakan dengan sebuah kamera fotografi biasa. Mata memiliki sususan lensa, sistem diafragma yang dapat berubah-ubah (pupil), dan retina yang dapat disamakan dengan film. Susunan lensa mata terdiri atas empat perbatasan refraksi: (1) perbatasan antara permukaan anterior kornea dan udara, (2) perbatasan antara permukaan posterior kornea dan udara, (3) perbatasan antara humor aqueous dan permukaan anterior lensa kristalinaa, dan (4) perbatasan antara permukaan posterior lensa dan humor vitreous. Masing-masing memiliki indek bias yang berbeda-beda, indek bias udara adalah 1, kornea 1.38, humor aqueous 1.33, lensa kristalinaa (rata-rata) 1.40, dan humor vitreous 1.34. 8Bila semua permukaan refraksi mata dijumlahkan secara aljabar dan bayangan sebagai sebuah lensa. Susunan optik mata normal akan terlihat sederhana dan skemanya sering disebut sebagai reduced eye. Skema ini sangat berguna untuk perhitungan sederhana. Pada reduced eye dibayangkan hanya terdpat satu lensa dengan titik pusat 17 mm di depan retina, dan mempunyai daya bias total 59 dioptri pada saat mata melihat jauh. Daya bias mata bukan dihasilkan oleh lensa kristalinaa melainkan oleh permukaan anterior kornea. Alasan utama dari pemikiran ini adalah karena indeks bias kornea jauh berbeda dari indeks bias udara. Sebaliknya, lensa kristalinaa dalam mata, yang secara normal bersinggungan dengan cairan disetiap permukaannya, memiliki daya bias total hanya 20 dioptri, yaitu kira-kira sepertiga dari daya bias total susunan lensa mata. Bila lensa ini diambil dari mata dan kemudian lingkungannya adalah udara, maka daya biasnya akan menjadi 6 kali lipat. Sebab dari perbedaan ini ialah karena cairan yang mengelilingi lensa mempunyai indeks bias yang tidak jauh berbeda dari indeks bias lensa. Namun lensa kristalinaa adalah penting karena lengkung permukaannya dapat mencembung sehingga memungkinkan terjadinya akomodasi. 8Pembentukan bayangan di retina sama seperti pembentukan bayangan oleh lensa kaca pada secarik kertas. Susunan lensa mata juga dapat membentuk bayangan di retina. Bayangan ini terbalik dari benda aslinya, namun demikian presepsi otak terhadap benda tetap dalam keadaan tegak, tidak terbalik seperti bayangan yang terjadi di retina, karena otak sudah dilatih menangkap bayangan yang terbalik itu sebagai keadaan normal. 8

Gambar 1. Perbedaan Indeks Bias

Mata kita menjalani serangkaian proses untuk dapat melihat. Proses ini mirip dengan proses yang terjadi dalam sebuah kamera saat digunakan untuk memotret. Gelombang cahaya masuk melewati sejumlah lensa kamera yang kemudian memfokuskan gambar yang kita potret serta memproyeksikannya ke permukaan film. Pada mata kita, yang berfungsi sebagai film adalah retina. Saat mata kita melihat suatu benda, mata kita menerima cahaya yang dipantulkan oleh benda tersebut. Cahaya masuk melalui lensa mata yang memfokuskan gambar dan memproyeksikannya ke retina yang terletak di belakang. Retina merupakan lapisan sel-sel yang sangat sensitif terhadap cahaya. Bagian retina yang dapat menerima dan meneruskan detil-detil gambar disebut macula. Macula tersusun dari lapisan-lapisan sel yang dapat mengubah energi cahaya menjadi impuls elektrokimia. Informasi ini kemudian dikirim ke syaraf optik yang akan meneruskannya ke otak yang kemudian memprosesnya sehingga dapat mengenali gambar tersebut. Itulah cara kita melihat sesuatu. 8Sel-sel yang menyusun retina pada mata kita terdiri dari sel-sel berbentuk batang (rod), kerucut (cone), dan sel-sel ganglia. Total sel yang berbentuk batang dan kerucut bisa mencapai jumlah 125 juta sel. Semuanya berfungsi sebagai sensor cahaya atau photoreceptor. Rasio perbandingan rod dan cone bisa mencapai 18 banding 1 (rod lebih banyak dari cone). Rod merupakan sel-sel yang paling sensitif karena walaupun hanya ada sedikit cahaya (misalnya hanya ada satu partikel foton) sel-sel ini masih tetap dapat mendeteksinya. Sel-sel ini juga dapat memproduksi gambar hitam-putih tanpa memerlukan banyak cahaya. Cone baru berfungsi saat ada cukup cahaya, misalnya saat siang hari atau saat kita sedang menyalakan lampu yang terang di dalam ruangan. Cone berfungsi untuk memberikan kita detil-detil obyek beserta warnanya. Informasi-informasi yang diterima sel-sel rod dan cone ini kemudian dikirimkan ke sel-sel ganglia (ada sekitar satu juta sel) dalam retina. Ganglia inilah yang kemudian mengartikan informasi tersebut dan mengirimkannya ke otak dengan bantuan syaraf optik. 8Penglihatan binokular adalah kesinkronan penglihatan dengan kedua mata. Penglihatan binokular ini lebih bersifat stereoskopis dan 3-dimensi. Banyak faktor juga turut mempengaruhi bagaimana seorang manusia mempersepsikan apa yang dilihatnya. Misalnya ukuran benda, cahaya di sekitarnya, intervensi cahaya lain, panjang dan ukuran bayangan, aspek perspektif, sudut pandang, akomodasi mata, dan usaha konvergensi penglihatan (agar benda yang dilihat tampak jelas).Faal penglihatan yang optimal dicapai seseorang apabila benda yang dilihat oleh kedua mata dapat diterima setajam-tajamnya oleh kedua fovea, kemudian secara simultan dikirim ke susunan saraf pusat untuk diolah menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Faal penglihatan optimal seperti tersebut di atas, yang terjadi pada semua arah penglihatan disebut sebagai penglihatan binokular yang normal.2Faal penglihatan yang normal dapat membedakan bentuk, warna dan intensitas cahaya. Visus yang normal dapat terjadi apabila disertai fiksasi dan proyeksi yang normal pula. Seorang bayi yang baru lahir, hanya dapat membedakan gelap dan terang, belum ada daya fiksasi. Perkembangan fovea sentralis terbaik terdapat pada umur 3-6 bulan setelah lahir. Bila setelah berumur 6 bulan bayi masih terdapat kelainan deviasi, harus segera diberi tindakan dengan maksud untuk mendapat pembentukan visus yang baik dan juga mempertinggi kemungkinan hasil fungsional untuk melihat binokular yang baik.2Agar terjadi penglihatan binokular yang normal, diperlukan persyaratan utama, berupa :21. Bayangan yang jatuh pada kedua fovea sebanding dalam ketajaman maupun ukurannya, hal ini berarti bahwa tajam penglihatan pada kedua mata tidak terlalu berbeda sesudah koreksi dan tidak terdapat aniseikonia, yang baik disebabkan karena refraksi maupun perbedaan susunan reseptor.2. Posisi kedua mata dalam setiap arah penglihatan adalah sedemikian rupa sehingga bayangan benda yang menjadi perhatiannya akan selalu jatuh tepat pada kedua fovea. Posisi kedua mata ini adalah resultante kerjasama seluruh otot-otot ekstrinsik pergerakan bola mata.3. Susunan saraf pusat mampu menerima rangsangan yang datang dari kedua retina dan mensintesa menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal.Apabila salah satu dari ketiga persyaratan tersebut di atas tidak dipenuhi, maka akan timbul keadaan penglihatan binokuler yang tidak normal.

II.4 Etiologi1. MiopiaBerdasarkan penyebabnya dikenal dua jenis myopia, yaitu: Myopia aksial, adalah myopia yang disebabkan oleh sumbu orbita yang lebih panjang dibandingkan panjang fokus media refrakta. Dalam hal ini, panjang fokus media refrakta adalah normal ( 22,6 mm) sedangkan panjang sumbu orbita > 22,6 mm.Myopia aksial disebabkan oleh beberapa faktor seperti;1. Menurut Plempius (1632), memanjangnya sumbu bolamata tersebut disebabkan oleh adanya kelainan anatomis.2. Menurut Donders (1864), memanjangnya sumbu bolamata tersebut karena bolamata sering mendapatkan tekanan otot pada saat konvergensi.3. Menurut Levinsohn (1925), memanjangnya sumbu bolamata diakibatkan oleh seringnya melihat ke bawah pada saat bekerja di ruang tertutup, sehingga terjadi regangan pada bolamata. 2,9 Myopia refraktif, adalah myopia yang disebabkan oleh bertambahnya indek bias media refrakta.Pada myopia refraktif, menurut Albert E. Sloane dapat terjadi karena beberapa macam sebab, antara lain :1. Kornea terlalu melengkung (< 7,7 mm).2. Terjadi hydrasi / penyerapan cairan pada lensa kristalinaa sehingga bentuk lensa kristalinaa menjadi lebih cembung dan daya biasnya meningkat. Hal ini biasanya terjadi pada penderita katarak stadium awal (imatur).3. Terjadi peningkatan indeks bias pada cairan bolamata (biasanya terjadi pada penderita diabetes melitus). 2,9Beberapa hal yang mempengaruhi resiko terjadinya myopia, antara lain:1. Keturunan. Orang tua yang mempunyai sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal akan melahirkan keturunan yang memiliki sumbu bolamata yang lebih panjang dari normal pula.2. Ras/etnis. Ternyata, orang Asia memiliki kecenderungan myopia yang lebih besar (70% 90%) dari pada orang Eropa dan Amerika (30% 40%). Paling kecil adalah Afrika (10% 20%).3. Perilaku. Kebiasaan melihat jarak dekat secara terus menerus dapat memperbesar resiko myopia. Demikian juga kebiasaan membaca dengan penerangan yang kurang memadai.9

2. AstigmatPenyebab terjadinya astigmatismus adalah :a. KorneaMedia refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.3b. Lensa KristalinSemakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakain berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmatismus. Astigmatismus yang terjadi karena kelainan pada lensa kristalin ini disebut juga astigmatismus lentikuler.3

II.5 Klasifikasi1. Klasifikasi Miopia Menurut perjalanan myopia:1. Myopia stasioner, myopia simpleks, myopia fisiologisMyopia yang menetap setelah dewasa. 2. Myopia progresifMyopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata.3. Myopia maligna, myopia pernisiosa, myopia degenerativeMyopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina atau kebutaan.2

Menurut klinis: 1. Simpel myopia: adalah myopia yang disebabkan oleh dimensi bolamata yang terlalu panjang, atau indeks bias kornea maupun lensa kristalinaa yang terlalu tinggi.2. Nokturnal myopia: adalah myopia yang hanya terjadi pada saat kondisi sekeliling kurang cahaya. Sebenarnya, fokus titik jauh mata seseorang bervariasi terhadap level pencahayaan yang ada. Myopia ini dipercaya penyebabnya adalah pupil yang membuka terlalu lebar untuk memasukkan lebih banyak cahaya, sehingga menimbulkan aberasi dan menambah kondisi myopia.3. Pseudomyopia: diakibatkan oleh rangsangan yang berlebihan terhadap mekanisme akomodasi sehingga terjadi kekejangan pada otot otot siliar yang memegang lensa kristalinaa. Di Indonesia, disebut dengan myopia palsu, karena memang sifat myopia ini hanya sementara sampai kekejangan akomodasinya dapat direlaksasikan. Untuk kasus ini, tidak boleh buru buru memberikan lensa koreksi.4. Degenerative myopia: disebut juga malignant, pathological, atau progressive myopia. Biasanya merupakan myopia derajat tinggi dan tajam penglihatannya juga di bawah normal meskipun telah mendapat koreksi. Myopia jenis ini bertambah buruk dari waktu ke waktu.5. Induced (acquired) myopia: merupakan myopia yang diakibatkan oleh pemakaian obat obatan, naik turunnya kadar gula darah, terjadinya sklerosis pada nukleus lensa, dan sebagainya.5 Menurut derajat beratnya miopi 21. Ringan : lensa koreksinya < 3,00 Dioptri2. Sedang: lensa koreksinya 3,00 6,00 Dioptri.3. Berat: lensa koreksinya > 6,00 Dioptri. Penderita myopia kategori ini rawan terhadap bahaya pengelupasan retina dan glaukoma sudut terbuka.

Menurut umur 21. Congenital (sejak lahir dan menetap pada masa anak-anak)2. Youth-onset myopia (< 20 tahun)3. Early adult-onset myopia (20-40 tahun)4. Late adult-onset myopia (> 40 tahun).

2. Klasifikasi Astigmatisme 3,7Berdasarkan letak titik astigmatismus a. Astigmatisme regular.Astigmatisme dikategorikan regular jika meredian - meredian utamanya (meredian di mana terdapat daya bias terkuat dan terlemah di sistem optis bolamata), mempunyai arah yang saling tegak lurus. Misalnya, jika daya bias terkuat berada pada meredian 90, maka daya bias terlemahnya berada pada meredian 180, jika daya bias terkuat berada pada meredian 45, maka daya bias terlemah berada pada meredian 135. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain.Bila ditinjau dari letak daya bias terkuatnya, bentuk astigmatisme regular ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:1) Astigmatisme With The Rule.Jika meredian vertikal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian horisontal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis vertikal atau Cyl + pada axis horisontal.

2) Astigmatisme Against The Rule.Jika meredian horisontal memiliki daya bias lebih kuat dari pada meredian vertikal. Astigmatisme ini dikoreksi dengan Cyl - pada axis horisontal atau dengan Cyl + pada axis vertikal.

Kesepakatan: untuk menyederhanakan penjelasan, titik fokus dari daya bias terkuat akan disebut titik A, sedang titik fokus dari daya bias terlemah akan disebut titik B.Sedangkan menurut letak fokusnya terhadap retina, astigmatisme regular dibedakan dalam 5 jenis, yaitu :1. Astigmatismus Myopicus Simplex.Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.

2. Astigmatismus Hypermetropicus Simplex.Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl +Y atau Sph +X Cyl -Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.

3. Astigmatismus Myopicus Compositus.Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y.

4. Astigmatismus Hypermetropicus CompositusAstigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.

5. Astigmatismus Mixtus.Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapat ditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.

Jika ditinjau dari arah axis lensa koreksinya, astigmatisme regular ini juga dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu:1. Astigmatisme Simetris.Astigmatisme ini, kedua bolamata memiliki meredian utama yang deviasinya simetris terhadap garis medial. Ciri yang mudah dikenali adalah axis cylindris mata kanan dan kiri yang bila dijumlahkan akan bernilai 180 (toleransi sampai 15), misalnya kanan Cyl -0,50X45 dan kiri Cyl -0,75X135.2. Astigmatisme Asimetris.Jenis astigmatisme ini meredian utama kedua bolamatanya tidak memiliki hubungan yang simetris terhadap garis medial. Contohnya, kanan Cyl -0,50X45 dan kiri Cyl -0,75X100.3. Astigmatisme Oblique.Adalah astigmatisme yang meredian utama kedua bolamatanya cenderung searah dan sama - sama memiliki deviasi lebih dari 20 terhadap meredian horisontal atau vertikal. Misalnya, kanan Cyl -0,50X55 dan kiri Cyl -0,75X55.

b. Astigmatisme Irregular.Bentuk astigmatisme ini, meredian - meredian utama bolamatanya tidak saling tegak lurus. Astigmatisme yang demikian bisa disebabkan oleh ketidakberaturan kontur permukaan kornea atau pun lensa mata, juga bisa disebabkan oleh adanya kekeruhan tidak merata pada bagian dalam bolamata atau pun lensa mata (misalnya pada kasus katarak stadium awal). Astigmatisme jenis ini sulit untuk dikoreksi dengan lensa kacamata atau lensa kontak lunak (softlens). Meskipun bisa, biasanya tidak akan memberikan hasil akhir yang setara dengan tajam penglihatan normal.Jika astigmatisme irregular ini hanya disebabkan oleh ketidakberaturan kontur permukaan kornea, peluang untuk dapat dikoreksi dengan optimal masih cukup besar, yaitu dengan pemakaian lensa kontak kaku (hard contact lens) atau dengan tindakan operasi (LASIK, keratotomy).Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :1. Astigmatismus RendahAstigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan.2. Astigmatismus SedangAstigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.3. Astigmatismus TinggiAstigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.

II.6 Gejala Klinis1. Miopia 1Gejala subyektif: Kabur bila melihat jauh. Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat Lekas lelah bila membaca (karena konvergensi yang tidak sesuai dengan akomodasi), astenovergens.

Gejala obyektif:Myopia simpleks: Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relatif lebar. Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol. Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai cresen myopia (myopiaic crescent) yang ringan di sekitar papil syaraf optik. Myopia patologik: Gambaran pada segmen anterior serupa dengan myopia simpleks Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainan-kelainan pada: 1. Badan kaca: dapat ditemukan kekeruhan berupa perdarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasi badan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan myopia.2. Papil syaraf optik: terlihat pigmentasi peripapil, kresen myopia, papil terlihat lebih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Kresen myopia dapat ke seluruh lingkaran papil, sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur3. Makula: berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula.4. Retina bagian perifer: berupa degenerasi sel retina bagian perifer.5. Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina. Akibat penipisan retina ini maka bayangan koroid tampak lebih jelas dan disebut sebagai fundus tigroid.

2. Astigmat 3Pada umunya, seseorang yang menderita astigmatismus tinggi menyebabkan gejala-gejala sebagai berikut : Memiringkan kepala atau disebut dengan titling his head, pada umunya keluhan ini sering terjadi pada penderita astigmatismus oblique yang tinggi. Memutarkan kepala agar dapat melihat benda dengan jelas. Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca. Pada saat membaca, penderita astigmatismus ini memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram.Sedang pada penderita astigmatismus rendah, biasa ditandai dengan gejala-gejala sebagai berikut : Sakit kepala pada bagian frontal. Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya pende-rita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata.

II.7 DiagnosisPemeriksaan Untuk Kelainan Refraksi Uji pinholeUji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman pennglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan.10 Uji RefraksiRefraksi Subyektif: Optotipe dari Snellen & Trial lensMetode yang digunakan adalah dengan Metoda trial and error Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masing-masing mata.10Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia.10Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging technique).11Contoh Perhitungan Ukuran kacamata Seseorang dapat normal melihat benda di titik dekat (pp = 25 cm), tetapi mengalami kelainan pada lensa mata, dimana ia hanya mampu melihat benda paling jauh pada jarak 2 meter. Agar penglihatannya normal, orang tersebut ditolong dengan kacamata. Perhitungan ukuran kacamata yang dipakai sbb: Jarak terjauh obyek/benda yang mampu dilihat 2 meter, sehingga jarak bayangan pada kacamata harus berada -2 meter (bayangan maya berjarak 2 m) S1 = -2 m

P=-0,5 DKacamata yang dipakai berkekuatan/daya -0,5 Dioptri

Refraksi Obyektif Autorefraktometer (komputer)Yaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan komputer. 9 Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik.6

Gambar 8. Automated refractometerwww.shin-nippon.jp

Gambar 9. Hasil automated refractometerwww.shin-nippon.jp

Streak Retinoskop Yaitu dengan lensa kerja +2.00D pemeriksa mengamati refleks fundus yang bergerak berlawanan arah dengan arah gerakan retinoskop (against movement) kemudian dikoreksi dengan lensa sferis negatif sampai tercapai netralisasi.11 Keratometri Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius kelengkungan kornea.11 Keratometer dipakai klinis secara luas dan sangat berharga namun mempunyai keterbatasan41. Keratometer mengukur 4 titik pada permukaan kornea parasentral tanpa mengindahkan kornea bagian sentral dan perifer. 2. Keratometer menilai secara rata-rata dan simetris pada titik-titik pada permukaan kornea semimeridien 180 yang ber-lawanan. 3. Hasil pengukuran keratometer sangat tergantung pada zona permukaan kornea mempunyai nilai radius dan kekuatan refraksi yang berbeda (zona diameter 4 mm mempunyai kekuatan 36 D dan 2.88 mm berkekuatan 50 D). 4. Ketepatan ukuran keratometer akan berkurang pada permukaan kornea sangat landai (flat) dan sangat besar pada kornea yang sangat lengkung (steep).

Gambar 10. Keratometri tipe B&Lhttp://www.yamout.us/eyeinformation/keratometry.htm

Uji PengaburanSetelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 derajat yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.10

Gambar 7Kipas astigmathttp://www.aoa.org/

Dioptri adalah ukuran kekuatan lensa yang diturunkan dari metode aljabar kalkilasi optis.II.8 Penatalaksanaan Sejauh ini yang dilakukan adalah mencoba mencari bagaimana mencegah kelainan refraksi atau mencegah jangan sampai menjadi parah.3 Koreksi lensa Koreksi myopia dengan menggunakan lensa konkaf atau lensa negatif, perlu diingat bahwa cahaya yang melalui lensa konkaf akan disebarkan. Karena itu, bila permukaan refraksi mata mempunyai daya bias terlalu besar, seperti pada myopia, kelebihan daya bias ini dapat dinetralisasi dengan meletakkan lensa sferis konkaf di depan mata.8Besarnya kekuatan lensa yang digunakan untuk mengkoreksi mata myopia ditentukan dengan cara trial and error, yaitu dengan mula-mula meletakan sebuah lensa kuat dan kemudian diganti dengan lensa yang lebih kuat atau lebih lemah sampai memberikan tajam penglihatan yang terbaik. 8Pasien myopia yang dikoreksi dengan kacamata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Sebagai contoh bila pasien dikoreksi dengan -3.00 dioptri memberikan tajam penglihatan 6/6, demikian juga bila diberi sferis -3.25 dioptri, maka sebaiknya diberikan koreksi -3.00 dioptri agar untuk memberikan istirahat mata dengan baik setelah dikoreksi. 1Astigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.3 Obat -obatanBeberapa penilitian melaporkan penggunaan atropine dan siklopentolat setiap hari secara topikal dapat menurunkan progresifitas dari myopia pada anak-anak usia kurang 20 tahun. 1 OrthokeratologyOrthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan standar. Tergantung dari respon individu dalam orthokeratology yang sesekali beruba-ubah, penurunan myopia sampai dengan 3.00 dioptri pada beberapa pasien, dan rata-rata penurunan yang dilaporkan dalam penelitian adalah 0.75-1.00 dioptri. Beberapa dari penurunan ini terjadi antara 4-6 bulan pertama dari program orthokeratology, kornea dengan kelengkungan terbesar memiliki beberapa pemikiran dalam keberhasilan dalam membuat pemerataan kornea secara menyeluruh. Dengan followup yang cermat, orthokeratology akan aman dengan prosedur yang efektif. Meskipun myopia tidak selalu kembali pada level dasar, pemakaian lensa tambahan pada beberapa orang dalam beberapa jam sehari adalah umum, untuk keseimbangan dalam memperbaiki refraksi. 1Beberapa lensa kontak yang didesain secara khusus untuk mengubah secara maksimal sesuai standarnya. Kekakuan lensa pada kelengkungan kornea lebih tinggi dari pada permukaan kornea. Hasil yang didapatkan dapat menurunkan myopia hingga 2.00 dioptri. Orthokeratology dengan beberapa lensa seragam, dapat mengurangi permukaan kornea yang tidak rata. Orthokeratology adalah penampilan yang umum pada anak muda walaupun menggunakan lensa yang kaku tetapi dapat mengontrol myopia, lensa kontak yang permeable pada anak-anak menjadi pilihan yang disukai. 8Mengurangi kelengkungan (artinya, membuat kondisinya menjadi lebih flat/rata) permukaan depan kornea, yang tujuannya adalah mengurangi daya bias sistem optis bolamata sehingga titik fokusnya bergeser mendekat ke retina. Metode non operatif untuk ini adalah orthokeratology, yaitu dengan menggunakan lensa kontak kaku untuk (selama beberapa waktu) memaksa kontur kornea mengikuti kontur lensa kontak tersebut. 8Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata.5Lensa kontak merupakan suatu lensa tipis dari bahan fleksibel (soft contact lens) atau rigid (rigid gas permeable lens) yang berkontak dengan kornea. Lensa kontak menmberikan koreksi penglihatan yang lebih baik dibanding kacamata. Lensa kontak dapat diresepkan untuk mengoreksi miopia, hiperopia, astigmatisma, anisometropia, anisokonia, afakia, setelah operasi katarak, atau pada keratokonus. Soft contact lens atau rigid gas permeable lens dapat mengoreksi miopia, hiperopia, dan presbiopia. Lensa kontak toric yang memiliki kirvatura berbeda yang disatukan pada permukaan depan lensa dapat diresepkan untuk mengoreksi astigmatisma. 6,12

Gambar 11Perbedaan soft contact lens dan RGPhttp://www.allaboutvision.com/contacts/

Komplikasi yang dapat terjadi adalah microbial keratitis yang dapat menyebabkan hilangnya penglihtan. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah tarsal papillary conjunctivitis dan perubahan bulbar conjunctival, epithelial keratopathy, corneal neovascularization, nonmicrobial infiltrates, dan corneal warpage. Perubahan endotel dapat terjadi termasuk polymegethism, pleomorphism, dan jarang berupa reduksi densitas sel endotelial. Stromal edema sering terjadi, penipisan kornea juga pernah dilaporkan. Gejala klinisnya dapat bermacam-macam. Asupan oksigen ke kornea penting diperhatikan terutama pada pasien dengan kelainan refraksi tinggi akibatnya lensa kontak yang dipakai lebih tebal dan lebih berpotensi menimbulkan masalah.121. Soft Contact LensSoft contact lens terbuat dari poly-2-hydroxyethyl methacrylate dan plastik fleksibel serta 30-79% air. Diameternya sekitar 13-15 mm dan menutupi seluruh kornea. lensa ini dapat digunakan untuk miopia dan hiperopia. Karena lensa ini mengikuti lengkung kornea maka tidak dapat dipakai untuk mengoreksi astigmatisma yang lebih dari astigmatisma minimal. Karena ukurannya yang lebih besar soft contact lens lebih gampang dipakai dan jarang kemasukan benda asing antara pada ruang lensa dan kornea serta adaptasinya juga cepat. 6,12

Gambar 12soft contact lenshttp://www.davidorf.com/los-angeles/latest-news.htm

Gambar 13Lensa kontak bifokushttp://www.allaboutvision.com/

2. RGP (rigid gas permeable) lensLensa RGP terbuat dari fluorocarbon dan campuran polymethyl methacrylate. Diameternya 6.5-10 mm in diameter dan hanya menutupi sebagian kornea mengapung di atas lapisan air mata. Lensa RGP memberikan penglihatan yang lebih tajam dibanding soft contact lens, pertukaran oksigen yang lebih baik sehingga dapat mencegah infeksi dan gangguan mata lain. Durasi pemakaian lensa RGP dapat lebih lama dibanding soft contact lens. Lensa RGP disesuaikan ukurannya pada setiap mata dengan lebih tepat dan teliti. Kerugiaannya adalah lensa RGP kurang nyaman dibanding soft contact lens dan masa adaptasinya yang lebih lama. Lensa RGP dapat mengoreksi kelainan seperti keratoconus dimana terdapat irregularitas bentuk kornea yang tidak dapat dikoreksi soft contact lens. 6,12Lensa kontak toric dipakai untuk mengoreksi astigmat. Lensa ini memiliki dua power untuk sferis dan silindris. Agar berada pada posisi yang tepat dan stabil biasanya lensa ini lebih berat dan memiliki penanda di bawah. 6,12

Gambar 14Lensa kontak torichttp://www.davidorf.com/los-angeles/latest-news.htm

3. GabunganTerdapat pula lensa kontak yang merupakan gabungan soft contact lens dan RGP yang memadukan keuntungan keduanya yakni lebih mudah dipakai dan pertukaran oksigen yang baik.

Gambar 15Lensa kontak gabungan soft contact lens dan RGPhttp://ads.allaboutvision.com/

Bedah RefraksiMethode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari: Radial keratotomy (RK)Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi. Meskipun pengalaman beberapa orang menjalani radial keratotomy menunjukan penurunan myopia, sebagian besar pasien sepertinya menyukai dengan hasilnya. Dimana dapat menurunkan pengguanaan lensa kontak.5Komplikasi yang dilaporkan pada bedah radial keratotomy seperti variasi diurnal dari refraksi dan ketajaman penglihatan, silau, penglihatan ganda pada satu mata, kadang-kadang penurunan permanen dalam koreksi tajam penglihatan dari yang terbaik, meningkatnya astigmatisma, astigmatisma irregular, anisometropia, dan perubahan secara pelan-pelan menjadi hiperopia yang berlanjut pada beberapa bulan atau tahun, setelah tindakan pembedahan. Perubahan menjadi hiperopia dapat muncul lebih awal dari pada gejala presbiopia. Radial keratotomy mungkin juga menekan struktur dari bola mata. 5 Photorefractive keratectomy (PRK)Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Dari kumpulan hasil penelitian menunjukan 48-92% pasien mencapai visus 6/6 (20/20) setelah dilakukan photorefractive keratectomy. 1-1.5 dari koreksi tajam penglihatan yang terbaik didapatkan hasil kurang dari 0.4-2.9 % dari pasien. 5Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadang-kadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi. Photorefractive keratectomy refraksi menunjukan hasil yang lebih dapat diprediksi dari pada radial keratotomy. 5 Laser Assisted in Situ Interlameral Keratomilieusis (lasik)Merupakan salah satu tipe PRK, laser digunakan untuk membentuk kurva kornea dengan membuat slice (potongan laser) pada kedua sisi kornea.5BAB IIIKESIMPULAN

Perempuan, 32 tahun datang dengan keluhan penglihatan buram pada kedua mata, dan pusing bila melihat jauh. Pasien memakai kacamata untuk kegiatan sehari-hari, tapi sebulan terakhir dirasakan panglihatan bertambah buram dan mengganggu pekerjaan. Disarankan oleh perusahaan untuk membuat kacamata baru. Pasien sudah memakai kacamata sejak SMP. Dari hasil pemeriksaan didapatkan:

Status OftalmologiOculi DextraOculi Sinistra

Visus2/606/40

Koreksi Kacamata Lama6/306/8.5

ARS-2,25 C-0,75 A175S-0,50 C-0,75 A175

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan autorefrakter disimpulkan bahwa pasien menderita myopia astigmatisme. Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan pasien yang merasa penglihatan menjadi buram dan sulit melihat benda pada jarak jauh.Pasien dikoreksi menggunakan trial and error set didapatkan hasil OD: S-2,25 C-0,25 A 175 ; OS: S-0.50 C-0,50 A 175 dengan Jarak pupil 64 mm didapatkan visus OD 6/6 ; OS 6/6.

DAFTAR PUSTAKA

1. Despopoulos A. and Silbernagi S, Color Atlas of Physiology 3rd Edition. London: Thieme, 2003; 344-346.2. Olver J and Cassidy L, Basic Optics and Refraction. In Olver J and Cassidy L, Ophtalmology at a Glance. New York: Blackwell Science, 2005; 22-23.3. James B, Chew C and Bron A, Lecture Notes on Ophtalmology. New York: Blackwell Publishing, 2003; 20-26.4. Whitcher J P and Eva P R, Low Vision. In Whitcher J P and Eva P R, Vaughan & Asburys General Ophtalmology. New York: Mc Graw Hill, 2007.5. Ilyas S, Mailangkay H, Taim H, Saman R dan Simarmata M, 2003. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan mahasiswa Kedokteran Edisi Ke-2. Jakarta.6. A. K. Khurana, Comprehensive Ophtalmology Fourth Edition: Optics and Refraction, New Age International (P) limited Publishers, 12: 36-38, 2007.7. Gerhard K. Lang, Ophthalmology A Short Textbook :Optics and Refractive Errors, Thieme, p. 127-136, 2000.8. Deborah, Pavan-Langston,Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 6th Edition:Refractive Surgery, Lippincott Williams and Wilkins, 5:73-100,2008.9. Roque M., 2009. Astigmatism, PRK. Diunduh dari:http://emedicine.medscape.com/article/1220845-overview#a010110. Harvey M. E., 2009. Development and Treatment of Astigmatism-Related Amblyopia. Optom Vis Sci 86(6): 634-639. Diunduh dari:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706277/pdf/nihms114434.pdf??tool=pmcentrez11. Choi H. Y., Jung J. H. and Kim. M. N., 2010. The Effect of Epiblepharon Surgery on Visual Acuity and With-the-Rule Astigmatism in Children. Korean J Ophthalmol 2010; 24(6) : 325-330. Diunduh dari:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016080/pdf/1545-6110_v108_p077.pdf??tool=pmcentrez

5