LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 67 TAHUN DENGAN OS ULKUS KORNEA PERFORASI ET CAUSA GRAVES’ OPHTALMOPATHY

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Franzeska Anna D.M.W.

22010110200066

Penguji : dr. Norma D. Handoyo, Sp.M (K)

Pembimbing : dr. Devy Trianti Galangi

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2010

0

LAPORAN KASUSSEORANG WANITA 67 TAHUN

DENGAN OS ULKUS KORNEA PERFORASI ET CAUSA GRAVES’ OPHTALMOPATHY

Kepada Yth. : dr. Norma D. Handoyo, Sp.M (K)

Dibacakan oleh : Franzeska Anna D.M.W.

Pembimbing : dr. Devy Trianti Galangi

Dibacakan tanggal : 14 Desember 2010

I. PENDAHULUAN

Graves’ ophthalmopathy atau Thyroid-Associated Orbitopathy (TAO)

merupakan penyakit peradangan autoimun yang menyebabkan gangguan pada orbita.1

Graves’ ophthalmopathy juga dapat menyebabkan kerusakan pada kornea. Kerusakan

kornea pada Graves’ ophthalmopathy umumnya terjadi akibat exposure yang

belebihan. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya keratopati dan dapat berlanjut

menjadi ulkus kornea. Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan

kornea akibat kematian jaringan kornea.2 Ulkus kornea dapat disebabkan oleh

berbagai hal, seperti trauma, infeksi, maupun pajanan (exposure).2-3 Ulkus kornea

dapat menyebabkan terjadinya gangguan penglihatan maupun kebutaan. 3

Pada makalah ini, dilaporkan seorang wanita dengan OS ulkus kornea

perforasi et causa Graves’ ophthalmopathy.

II. IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien : Ny. K

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Alamat : Demak, Bener Weding - Bonang

Pekerjaan : tani

MRS : 20 November 2010

Nomor CM : C254173

1

III. ANAMNESIS

(autoanamnesis tanggal 4 Desember 2010 dan aloanamnesis dari catatan medik)

Keluhan Utama: kedua mata menonjol dan sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

3 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata penderita menonjol dan

terasa sakit. Penderita juga mengalami penurunan berat badan selama beberapa bulan

terakhir. Keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung berdebar-debar jika

digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+).

1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata masih tampak menonjol,

kelopak mata kanan dan kiri tidak bisa tertutup sempurna, penderita tidak dapat

menggerakkan bola mata dengan bebas. Kedua mata penderita merah, terasa nyeri

penglihatan menjadi kabur. Penderita berobat ke RS Demak, kemudian dirujuk ke RS

Dr. Kariadi Semarang. Penderita mendapat pengobatan berupa tetes mata, salep, dan

tablet berwarna putih. Penderita disarankan untuk melakukan pemeriksaan

laboratorium darah dan CT scan orbita.

4 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak putih-putih pada teleng mata kiri

penderita. Penderita mengeluh bola mata semakin menonjol, bola mata kanan seperti

mau pecah. Penderita berobat ke RS Dr. Kariadi Semarang dan disarankan untuk

rawat inap. Selama perawatan, putih-putih pada teleng mata kiri bertambah luas dan

akhirnya isi bola mata keluar.

Riwayat Penyakit Dahulu

▪ Riwayat trauma pada mata sebelumnya disangkal

▪ Riwayat darah tinggi disangkal

▪ Riwayat kencing manis disangkal

▪ Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat sosial ekonomi

2

▪ Penderita adalah seorang buruh tani, suami sudah meninggal.

▪ Penderita tidak mempunyai anak.

▪ Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas

▪ Kesan: sosial ekonomi kurang

IV. PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN FISIK (4 Desember 2010)

Status presen

Keadaan umum : tampak sakit sedang, terpasang infus di pergelangan tangan kiri

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : tekanan darah : 130/80

suhu badan : 36,4 oC

nadi : 76/menit

respirasi : 20/menit

Pemeriksaan Fisik : kepala : mesosefal

thoraks : tidak ada kelainan

abdomen : tidak ada kelainan

ekstremitas : tidak ada kelainan

Status Ophthalmologi

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)Visus 5/60 1/ LPJKoreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukanBola mata Eksoftalmos (+) Ptisis bulbi (+)Gerak bola mata Bebas ke segala arah Bebas ke segala arahSilia Tidak ada kelainan Tidak ada kelainanPalpebra Edem (-), hiperemis (-), retraksi

(+), lagoftalmos (-), lid lag (-)Edem (-), hiperemis (-), retraksi (-), lagoftalmos (-), lid lag (-)

Konjungtiva Injeksi (-) mixed injection (+), sekret (-)Sklera Scleral show (+) Sulit dinilaiKornea Lekoma inferior (+) Tampak prolaps isi bola mata COA cukup Sulit dinilai, hipopion superior

1 mm

3

Iris Kripte (+), sinekia (-) Sulit dinilaiPupil Bulat, sentral, regular, diameter

3 mm, refleks pupil (+) NSulit dinilai

Lensa Jernih Sulit dinilaiFundus Refleks (+) cemerlang Sulit dinilaiTekanan bola mata T dig (+) N Tidak dilakukan

Pemeriksaan Hertel eksoftalmometri tanggal 4 Desember 2010

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah tanggal 3 November 2010

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Harga normalHematologi paketHemoglobin 17,10 gr% 13,00 – 16,00Hematokrit 37,4 % 40,0 – 54,0Eritrosit 4,87 juta/mmk 4,50 – 6,50MCH 26,90 pg 27,00 – 32,00MCV 76,60 fl 76,00 – 96,00MCHC 35,10 g/dl 29,00 – 36,00Leukosit 8,83 ribu/mmk 4,00 – 11,00Laju Endap Darah LED 1 jam LED 2 jam

20,0 mm45,0 mm

3,0 – 14,0

Trombosit 343,0 ribu/mmk 150,0 – 400,0RDW 16,40 % 11,60 – 14,80MPV 7,33 fl 4,00 – 11,00Plasma Prothrombin Time Waktu Prothrombin PPT kontrol

16,4 detik10,7 detik

10,0 – 15,0

Partial Thromboplastin Time Waktu Thromboplastin APTT kontrol

166,8 detik36,8 detik

23,4 – 36,8

Kimia KlinikGlukosa sewaktu 94 mg/dl 80 – 110Ureum 32 mg/dl 15 – 39Kreatinin 0,40 mg/dl 0,60 – 1,30ElektrolitNatrium 142 mmol/l 136 – 145Kalium 3,2 mmol/l 3,5 – 5,1

4

106

Sulit dinilai21

Chlorida 109 mmol/l 98-107ImunologiT3 4,92 0,92 – 2,50T4 295,16 60,00 – 120,00TSH <0,05 0,25 – 9,00

2. CT Scan orbita tanggal 6 November 2010

▪ Bulbus okuli kanan kiri tampak proptosis disertai penebalan m. rectus

superior dan inferior curiga Grave’s ophtalmopathy

▪ Sinusitis maksilaris dan ethmoidalis kanan dan kiri

3. Pemeriksaan darah tanggal 30 November 2010

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Harga normalHematologi paketHemoglobin 10,90 gr% 13,00 – 16,00Hematokrit 32,5 % 40,0 – 54,0Eritrosit 4,05 juta/mmk 4,50 – 6,50MCH 26,90 pg 27,00 – 32,00MCV 80,20 fl 76,00 – 96,00MCHC 33,50 g/dl 29,00 – 36,00Leukosit 19,70 ribu/mmk 4,00 – 11,00Trombosit 149,0 ribu/mmk 150,0 – 400,0RDW 16,60 % 11,60 – 14,80MPV 8,90 fl 4,00 – 11,00ElektrolitNatrium 142 mmol/l 136 – 145Kalium 3,2 mmol/l 3,5 – 5,1Chlorida 109 mmol/l 98-107ImunologiFree T4 21,89 9,00 – 20,00T3 <0,40 0,92 – 2,50T4 116,18 60,00 – 120,00TSH <0,05 0,25 – 9,00

4. Pemeriksaan USG tiroid tanggal 30 November 2010

Ukuran tiroid normal, parenkim hipoekoik difus dengan peningkatan

vaskularisasi suspek tiroiditis duplex.

5. Pemeriksaan ekokardiografi tanggal 3 Desember 2010

▪ Kontraktilitas LV dan RV baik

▪ Disfungsi diastolik LV

▪ PR mild dan AR

V. RESUME

5

Seorang wanita berusia 67 tahun, datang dengan keluhan mata menonjol dan

sakit. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata penderita menonjol, sakit

(+). Penderita juga mengalami penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir.

Keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung berdebar-debar jika

digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+).

1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata masih tampak menonjol,

lagoftalmos (+), nyeri (+). Penderita berobat ke RS Demak, kemudian dirujuk ke RS

Dr. Kariadi Semarang.

4 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak ulkus pada mata kiri penderita.

Penderita mengeluh bola mata semakin menonjol, bola mata kanan seperti mau pecah.

Penderita berobat ke RS Dr. Kariadi Semarang dan disarankan untuk rawat inap.

Selama perawatan, ulkus pada mata kiri semakin meluas dan akhirnya terjadi prolaps

isi bola mata.

Pemeriksaan Fisik

Status praesens : dalam batas normal

Status oftalmologi

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)Visus 5/60 1/ LPJBola mata Eksoftalmos (+) Ptisis bulbi (+)Gerak bola mata Bebas ke segala arah Bebas ke segala arahPalpebra Edem (-), hiperemis (-),

retraksi (+), lagoftalmos (-), lid lag (-)

Edem (-), hiperemis (-), retraksi (-), lagoftalmos (-), lid lag (-)

Konjungtiva Injeksi (-) mixed injection (+), sekret (-)Sklera Scleral show (+) Sulit dinilaiKornea Lekoma inferior (+) Tampak prolaps isi bola mata COA cukup Sulit dinilai, hipopion superior

1 mmIris Kripte (+), sinekia (-) Sulit dinilaiPupil Bulat, sentral, regular,

diameter 3 mm, refleks pupil (+) N

Sulit dinilai

Lensa Jernih Sulit dinilaiFundus Refleks (+) cemerlang Sulit dinilaiTekanan bola mata T dig (+) N Tidak dilakukan

Pemeriksaan Hertel eksoftalmometri tanggal 4 Desember 2010

6

106

Sulit dinilai21

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah:

3 November 2010 30 November 2010T3 4,92 <0,04T4 295,16 116,18TSH <0,05 <0,05

2. CT Scan orbita tanggal 6 November 2010

▪ Bulbus okuli kanan kiri tampak proptosis disertai penebalan m. rectus

superior dan inferior kanan curiga Grave’s ophtalmopathy

▪ Sinusitis maksilaris dan ethmoidalis kanan dan kiri

3. Pemeriksaan USG tiroid tanggal 30 November 2010:

Ukuran tiroid normal, parenkim hipoekoik difus dengan peningkatan vaskularisasi

suspek tiroiditis dupleks

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja

1. ODS Graves’ ophthalmopathy

2. OS ulkus kornea perforasi

Diagnosis Tambahan

1. OS lekoma inferior

2. Anemia ringan

VII. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

▪ Ganti balut

▪ Rawat bersama Interna sub bagian endokrin

2. Medikamentosa

Mata

7

Topikal : tobramycin 6 gtt I (ODS)

Parenteral : infus RL 20 tpm

Injeksi cefotaxim 2 1 gr (i.v.)

Enteral : methyl prednisolon 16 mg 2-0-2 (p.c)

Interna : Propanolol 3 10 mg

PTU 3 100 mg

3. Operatif

▪ Rencana eviserasi bulbi pada OS dengan general anestesi batal karena

status thyroid masih tinggi.

▪ Rencana OD injeksi triamcinolone acetat

VIII. PROGNOSIS

OD OSOuo ad visam dubia ad malamOuo ad sanam dubia ad malamOuo ad vitam dubia Ouo ad cosmeticam ad malam

IX. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien menderita penyakit

kelenjar thyroid yang bermanifestasi ke mata

2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa mata kiri pasien sudah tidak

bisa melihat sehingga isi bola mata kiri harus dikeluarkan, namun pengeluaran

tersebut masih menunggu hingga kondisi pasien memungkinkan

3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai terapi yang diberikan

X. USUL-USUL

1. Pemeriksaan funduskopi

2. Evaluasi kadar T3, T4, TSH

3. Evaluasi gula darah

XI. DISKUSI

GRAVES’ OPHTHALMOPATHY

8

Graves’ ophthalmopathy atau Thyroid-Associated Orbitopathy (TAO)

merupakan penyakit peradangan autoimun yang menyebabkan gangguan pada orbita.1

Graves’ ophtalmopathy mungkin disebabkan oleh limfost T autoreaktif yang

bereaksi dengan satu atau lebih antigen yang dimiliki oleh tiroid dan orbita.4 Infiltrasi

limfosit ke jaringan orbita menyebabkan pelepasan sitokin dari CD4 sel T yang akan

merangsang fibroblast untuk memproduksi mukopolisakarida yang menyebabkan

pembengkakan otot-otot ekstraokuler.5

Tanda-tanda Graves’ ophthalmopathy meliputi:

1. Graefe’s sign (lid lag sign)

Kegagalan kelopak mata atas untuk bergerak ke bawah secara tepat dan tenang

saat bola mata melihat ke bawah, gerakannya lambat dan tersentak-sentak.

2. Dalrymple’s sign

Retraksi kelopak mata sehingga mata terbuka lebar secara abnormal.

3. Stellwarg’s sign (rare blinking)

Mata jarang berkedip dan mengedip tak sempurna.

4. Mobius’ sign

Ketidakmampuan menahan konvergensi bola mata akibat insufisiensi m. rectus.

5. Gifford’s sign

Kesulitan dakam menggerakkan kelopak mata bagian atas

The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda ocular

berdasarkan peningkatan keparahan (klasifikasi NOSPECS): 3

0 : No sign/symptoms

1 : Only sign (retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid lag)

2 : Soft tissue involvement (edem konjungtiva maupun palpebra, injeksi

konjungtiva, dan sebagainya)

3 : Proptosis

4 : Extraocular muscle involvement

5 : Corneal involvement (terutama disebabkan oleh lagoftalmos)

6 : Sight loss (karena keterlibatan saraf optik)

Diagnosis Graves’ ophthalmopathy ditegakkan apabila ditemukan 2 dari 3

tanda berikut: 1

9

1. Adanya riwayat terapi atau saat ini sedang mengalami disfungsi tiroid yang

berhubungan dengan proses autoimun, seperti Graves hyperthyroidism atau

Tiroiditis Hashimoto.

2. Adanya tanda-tanda pada mata berikut (satu atau lebih):

a. Retraksi kelopak mata (dengan atau tanpa lagoftalmos)

b. Proptosis bilateral

c. Hambatan gerak bola mata

d. Compressive optic neuropathy

e. Edema/erythema kelopak mata

f. Kemosis

3. Pemeriksaan radiografi orbita menunjukkan adanya pembesaran

(unilateral/bilateral) satu atau lebih dari otot-otot berikut:

a. m. rectus medialis

b. m. rectus inferior

c. m rectus superior

Terapi Graves’ ophthalmopathy: 1, 3, 6

1. Terapi glukokortikoid

Pengobatan medis mencakup control adekuat terhadap hipertiroidisme sebagai

tindakan primer. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema

diskus, atau ulserasi kornea harus segera diterapi dengan kortikosteroid dosis

tinggi. Biasanya diberikan prednison per oral dengan dosis awal 1mg/kg BB.

Injeksi triamcinolone intraorbital dapat membantu mengurangi ukuran otot

ekstraokuler.

2. Radioterapi orbita

Terapi ini dapat digunakan untuk menghindari operasi atau sebagai tindak lanjut

setelah dekompresi bedah. Dosis kumulatif radiasi yang diberikan adalah 20 Gy

pada masing-masing mata, diberikan dalam 10 tahap selama sekitar 2 minggu.

Radioterapi orbita sebaiknya tidak diberikan kepada pasien yang berusia <35

tahun, pasien dengan retinopati diabetik, atau pasien dengan hipertensi berat.

3. Pembedahan

Dekompresi orbita diperlukan dalam penanganan dysthyroid optic neuropathy

yang mengancam pebglihatan apabila terapi glukokortikoid dosis tinggi tidak

dapat memberikan perbaikan dalam 1 sampai 2 minggu. Dekompresi orbita

biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior melalui

10

pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir

baik.

ULKUS KORNEA

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea.2 Ulkus kornea dapat disebabkan oleh berbagai hal, seperti

trauma, infeksi, maupun pajanan (exposure).2-3

Ulkus kornea akan menimnulkan gejala berupa mata merah, sakit mata ringan

hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun, dan kadang kotor. Ulkus kornea

menimbulkan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel kornea.2

Pengobatan ulkus kornea umumnya dengan sikloplegik, antibiotika topikal dan

subkonjungtiva yang sesuai. Tujuan pengobatan ulkus kornea adalah menghalangi

hidupnya bakteri dengan pemberian antibiotik dan mengurangi reaksi radang dengan

pemberian steroid. Secara umum, penanganan ulkus kornea adalah sebagai berikut:2

▪ Tidak boleh dibebat karena akan menaikkan suhu sehingga kan berfungsi sebagai

inkubator

▪ Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari

▪ Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder

▪ Debridement sangat membantu penyembuhan

▪ Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa

Pasien perlu dirawat inap apabila terancam perforasi, tidak dapat memberikan

obat sendiri, terdapat reaksi obat, dan perluya obat sistemik

Pasien ini didiagnosis sebagai ODS Graves’ ophtalmopathy dan OS ulkus

kornea dengan perforasi atas dasar sebagai berikut. Dari anamnesis, didapatkan bahwa

pasien mengeluh kedua mata menonjol, kelopak mata tidak bisa tertutup sempurna,

dan adanya riwayat hambatan gerak bola mata. CT scan orbita menunjukkan adanya

penebalan m. rectus superior dan inferior. Hal ini merupakan tanda Graves’

ophthalmopathy.

Di samping itu, penderita juga mengalami penurunan berat badan selama

beberapa bulan terakhir, keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung

berdebar-debar jika digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+).Hasil

pemeriksaan laboratorium pada tanggal 3 November 2010 menunjukkan kadar T3 dan

T4 yang tinggi (T3=4,92 dan T4=295,16), sedangkan TSH rendah. Setelah

11

dikonsulkan ke bagian interna, penderiata didiagnosis mengalami Graves’ disease

(hipertiroidisme).

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 4 Desember 2010, masih

didapatkan tanda Graves’ ophthalmopathy berupa eksoftalmos pada OD. Pada OS

telah terjadi ptisis bulbi akibat prolaps isi bola mata. Adanya riwayat eksoftalmos dan

lagoftalmos pada OS menyebakan terjadinya pajanan yang berlebihan terhadap kornea

keratopati ulkus perforasi prolaps isi bola mata ptisis bulbi. Pada OD

ditemukan adanya lekoma inferior di kornea. Lekoma merupakan sekuele dari defek

epitel kornea yang meninggalkan jaringan sikatriks yang telah begitu padat dan

terlihat berupa gumpalan yang berwarna putih. Lekoma dapat menyebabkan gangguan

penglihatan. Adanya riwayat eksoftalmos dan lagoftalmos pada OD menyebakan

terjadinya pajanan yang berlebihan terhadap kornea keratopati lekoma.

Exposure keratopathy dapat ditimbulkan oleh penyakit yang dapat

menyebabkan terbatasnya penutupan kelopak mata maupun eksoftalmos/proptosis.

Exposure keratopathy biasnya mengenai 1/3 bagian inferior kornea dan apabila terjadi

defek epitel yang luas dapat berlanjut menjadi ulserasi, melting, dan akhirnya terjadi

perforasi.

12