LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. F

Umur : 26 tahun

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 28 Februari 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Peerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kp. Pisangan no. 28, penggilingan, Jakarta timur

Nama Suami : Tn.

Pekerjaan :

2. Keluhan Utama

Hamil anak pertama 38 minggu keluar cairan jernih dari jalan lahir sejak 45 menit

SMRS.

Anamnesis Umum

G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu datang ke UGD RSIJ Pondok Kopi. Pasien mengeluh

keluar cairan jernih yang tida bisa ditahan sejak 45 menit SMRS. Pasien juga merasa

mules yang sering dan teratur.

Anamnesis Khusus

Riwayat menstruasi

Pasien menarche umur 13 tahun. Pasien mengatakan haid selalu teratur setiap

bulannya dan tidak mengalami nyeri yang bermakna ketika haid.

Riwayat obstetri

G1P0A0

HPHT : 16 September 2014

Taksiran Persalinan : 23 Juni 2014

Riwayat pernikahan

Pasien saat ini masih meniah, merupakan pernikahan yang pertama. Usia pernikahan

10 bulan.

Riwayat KB

Pasien tidak sedang memakai KB

Riwayat penyakit terdahulu/operasi

Pasien pernah menjalankan operasi TB kelenjar

Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma

dan penyakit menahun lainnya di keluarga.

3. Pemeriksaan Fisik

Status present

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit, regular, kuat angat

Respiration rate : 20x/menit

Suhu : 36,50C

Status general

Kepala : normocephal

Mata : conjungtiva anemis -/-, sclera icterus -/-

THT : tampak tenang

Leher : KGB tidak teraba membesar, massa (-)

Thorax :

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, bentuk dan gerak simetris

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5

Perkusi : dullness, batas jantung tidak ada kelainan

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo :Inspeksi : simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi : vokal Fremitus N/N

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler +/+ ronkhi -/- wheezing -/-

Abdomen : sesuai status obstetric

Ekstremitas : hangat (+) edema (-)

Status Obstetric

Pemeriksaan luar

TFU : 36 cm

Letak : memanjang

Palpasi :

Leopold I : teraba bulat lunak susp. Bokong

Leopold II : teraba bagian seperti papan pada perut kanan susp. punggung

Leopold III : teraba bagian bulat keras susp. kepala

Leopol IV :

DJJ : 14x/menit

HIS : semakin lama semakin kuat

Pemeriksaan dalam

Portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, presentasi kepala, H1

4. Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 11,9 g/dL

5. Pemeriksaan CTG

DJJ : 140x/menit

HIS : 4x/10 menit

6. Pemeriksaan USG

Hasil USG normal

7. Resume

Seorang wanita G1P0A0 usia 26 tahun datang ke UGD kebidanan RSIJ Pondok

Kopi. Pasien merasa hamil 38 minggu. Pasien mengeluh keluar cairan jernih yang tidak

bisa ditahan sejak 45 menit SMRS. Ada rasa mules yang teratur dan semakin sering. Pada

pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan leopold, hasil

dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatan Hb 11,9 g/dL.

8. Diagnosis Kerja

G1P0A0 hamil 38 minggu + KPD

9. Rencana Kerja

TINJAUAN PUSTAKA