Laporan kasus KOLELITIASIS.pptx

7/16/2019 Laporan kasus KOLELITIASIS.pptx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-kolelitiasispptx 1/70

LAPORAN KASUS

Cholelithiasis

Oleh:

Simon Ganesya R, S.Ked (17120080040)

Pembimbing:

dr. Dwi Adang Iskandar, Sp.B



Identitas Pasien

Nama : Indra Djajapoetera. SE

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Malang, 11-09-1964

Umur : 48 tahun

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Jl. Shinta I No. 25

Tanggal masuk RS : 18-05-2013

No MR : 31-56-13



Keluhan Utama

Nyeri pada ulu hati dan perut bagian kanan

atas



Riwayat Penyakit Sekarang

5 bulanSMRS

• Nyeri pada perut kanan atas yang hilang timbul

• Nyeri dipengaruhi oleh makanan berlemak

• Sudah berobat ke dokter umum namun gejala menetap

3 hariSMRS

• Nyeri semakin sering dan merasa mual

• Nyeri menjalar hingga ke punggung dan bahu

18-05-2013

•

Pasien berobat ke poli bedah dan didiagnosa denganCholelithiasis

• Pasien dirawat



Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi : ada

Riwayat DM : ada

Riwayat sakit jantung :

disangkal

Riwayat trauma :

disangkal

Riwayat alergi :disangkal

Riwayat penyakit hati :

disangkal

Riwayat penyakit serupa sebelumnya :



Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat sakit jantung :

disangkal

Riwayat penyakit serupa : disangkal



Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 88 kali per menit

Pernafasan : 20 kali per menit

Suhu : 37,5 0C



Pemeriksaan Umum

Kepala : Normocephal, deformitas (-)

Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik

(-/-), konjungtiva anemis (-/-),

THT : dBn

Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan

JVP (-)



Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis pada SIC VI linea midclavicularissin

Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis

dex

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis

dex

Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sin

Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sin - -



Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris,

Ketinggalan gerak (-)

Retraksi intercostae (-)

Simetris,

Ketinggalan gerak (-

)

Retraksi intercostae

(-)

Palpasi Gerak dada simetris

Fremitus normal

Gerak dada simetris

Fremitus normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)

SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)



Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Permukaan perut sama tinggi dengan

permukaan dada, darm contour (-), darm

steifung (-)

Auskultasi Peristaltik (+)

Palpasi Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium

dan hipokondriaka dextra, murphy sign (+)

Perkusi Tympani



Ekstermitas

Supor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Supor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Inf or dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Inf or sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)



Diagnosis Banding

Kolelitiasis

Kolesistitis

Batu ginjal

Pankreatitis



Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 13,3 gr/dL 13,0-16,0 gr/dL

Eritrosit 4,62 µL 4,5-5,5 µL

Ht 39 % 40-48 % BT

CT

2 menit

4 menit

Leukosit 6100 µL 5,0-10,0 µL

Trombosit 217.000 µL 150-450 µL

Netrofil segmen 67 % 50-70 %

Limfosit 24 % 20-40 %

Monosit 7 % 2-8 %

GDS 132mg/dL 120.mg/dL



Faal Hepar

Faal Ginjal

Pemeriksaan Hasil Nilai

Normal

Level

SGOT 33 U/I 0-25 U/I High SGPT 31 U/I 0-29 U/I High

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Level Creatinin 0,8 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl Normal

Ureum 13 mg/dl 50.mg/dl Normal



Pemeriksaan x-Ray Thorax

Cor : Bentuk dan besar Normal

Pulmo : Corakan paru baik, infiltrate tak

tampak

Sinus dan diafragma baik

Tulang dan soft tissue baik

Kesan : jantung dan paru baik



Pemeriksaan USG abdomen



Hepar : tampak membesar, permukaan rata, tepi tajam,echoparenchim meningkat, pembuluh darah empedu intrahepatal takmelebar, tak tampak massa, asites/efusi pleura

Kandung empedu: besar normal, dinding tak menebal, tampak batu

Pankreas : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesifocal.

Lien : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesifocal.

Ginjal kanan dan kiri : besar kedua ginjal normal, cortex dan medulla baik,tak tampak batu/ pelebaran kedua kalises.

Vesica urinaria : besar normal, dinding tak menebal, tak tampak batu.

Prostat : tak tampak kelainan

Kesan :

Fatty liver

Batu kandung empedu



Diagnosa Kerja

Kolelitiasis



Penatalaksanaan

Medikamentosa :

IVFD RL

Diet rendah lemak

Analgetik

Antibiotik

Operatif :

Kolesistektomi



Prognosis

Qua ad vitam : bonam

Qua ad fungtionam : bonam



Follow Up

Tanggal Keterangan

22/05/2013 S : Nyeri tekan pada perut atas

O :

KU : tampak sakit sedang

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/mnt

N : 80 x/mnt S : 36,0 ºC

St Generalis

Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )

Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :

Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Abdomen:

Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sigh (+) Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik

A: Cholelitiasis & DM tipe II

P :

- IVFD RL 28 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)

- Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)

- Amaryl 1-0-0 (PO)

- Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)



Follow Up

Tanggal Keterangan


O :



N : 80 x/mnt S : 36,5 ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:

Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+) Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik


P :

- IVFD RL 28 tpm



- Amaryl 1-0-0 (PO)




Follow Up

Tanggal Keterangan


O :



N : 80 x/mnt S : 36,5 ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:



P :

- IVFD RL 28 tpm

- Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc (IV)



- Amaryl 1-0-0 (PO)




Follow Up

Tanggal Keterangan


O :



N : 80 x/mnt S : 36,5 ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:



P :

- IVFD RL 28 tpm




- Amaryl 1-0-0 (PO)




Follow Up

Tanggal Keterangan


O :



N : 80 x/mnt S : 36 ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:



P :

- IVFD RL 28 tpm




Follow Up

Tanggal Keterangan


O :



N : 80 x/mnt S : 36,5 ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:



P :

- IVFD RL 28 tpm




- Amaryl 1-0-0 (PO)




Follow Up

Tanggal Keterangan


O :



N : 80 x/mnt S : 36,4 ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:

Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+)

Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik A: Cholelitiasis & DM tipe II

P :

- IVFD RL 28 tpm

- Puasa

- Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc



- Amaryl 1-0-0 (PO)




KOLESISTEKTOMI



Follow Up

Tanggal Keterangan

29/05/13 S : perut kembung

O :



N : 80 x/mnt S : 36,8ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:

Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik

A: Post. Operasi kolesistektomi & DM tipe II

P :

- IVFD RL 30 tpm

- Puasa

- Cefotaxim 2 x 1 gr IV

- Metronidazole 3 x 1 amp IV

- Vit C 1 x 400 mg IV



Follow Up

Tanggal Keterangan

30/05/13 S : perut kembung, flatus (+)

O :



N : 65 x/mnt S : 36,2ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:



P :

- IVFD RL 30 tpm

- Diet rendah lemak



- Vit C 1 x 400 mg IV - Ranitidine 3 x 1 amp IV



Follow Up

Tanggal Keterangan

31/05/13 S : -

O :

KU : Baik


N : 80 x/mnt S : 36,5ºC

St Generalis


Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+

THT : dBn

Thorax :



Abdomen:



P :

- IVFD RL 30 tpm

- Diet rendah lemak



- Vit C 1 x 400 mg IV - Ranitidine 3 x 1 amp IV



Tinjauan Pustaka



Anatomi Sistem Biliaris



Definisi

Chole = awalan mengenai empeduLithos = batu

Cholecysto – gallbladder Choledocho – duktus choledochus

Adanya pembentukan batu empedu.(Kamus KedokteranDorland, edisi 25)

Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalamkandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau

pada keduanya. (Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)



“pear-shaped” L: 7 – 10 cm

D: 3 – 5 cmC: 30 – 60 ml empedu

FundusCorpusInfundibulum Hartmann’sNeck pouch



• Duktus Sistikus Katup

spiral Heister • Saluran ekstrahepatik:

didalam Lig.Hepatoduodenale

• Saluran intrahepatik:Kanalikulus empedu(melalui duktus interlobariske duktus lobaris)

Duktus Hepatikus

Duktus Koledokus Papilla Vateri



Fi i l i



Fisiologi

Diproduksi oleh sel hepatosit 500 – 1500 ml / hari

*Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk

sementara di kandung empedu dan disini

mengalami pemekatan 50%. Terjadi prosesreabsorpsi ion-ion natrium, kalsium, klorida, dan

bikarbonat, diikuti oleh difusi air sehingga terjadi

penurunan pH intrasitik. Dengan demikian, kandung

ini mampu menampung hasil 12 jam sekresi

empedu hati.



• During fasting, with the

sphincter of Oddi contracted

and the gallbladder filling.

• In response to a meal, the

sphincter of Oddi relaxed and

the gallbladder emptying



Komposisi empedu: garam empedu, lesitin,kolesterol (90 %), sisanya bilirubin asamlemak, garam anorganik

Fungsi Empedu: Berperan untuk penyerapan lemak

Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipasepankreas)

Penyediaan alkalis untuk menetralisir asamlambung di duodenum

Membantu ekskresi bahan-bahan yang telahdimetabolisme di dalam hati



Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transportsaluran empedu)

Transportasi empedu dari hepar ke usus halus

Mengatur aliran empedu

Storage (penyimpanan) dan pengentalan empedu

Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus, dikeluarkan atas rangsangan

makanan berlemak / produk lipolitik didalamlumen usus. Hormon ini merangsang nervusvagus sehingga terjadi kontraksi kandungempedu.



Klasifikasi

• Berdasarkan waktu

• Kolelitiasis akut

• Kolelitiasis kronik

• Berdasarkan etiologi

• Batu pigmen

• Batu kolesterol

• Batu campuran



4 F

FAT

(over) FORTY

FERTILE FEMALE

Batu kolesterol : 80% di negara- negara barat

Batu pigmen : 15-20% insiden di Asia



Faktor Predisposisi

Obesity

Pregnancy

Dietary

Thalassemia

Hereditary Spherocytosis Sickle cell disease

Crohn’s Disease

Gastric Surgery

Resection of the terminal ileum



TIPE BATU

Batu kolesterol (80%)

Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulatatau berduri, ukuran bervariasi

mengandung >70% kristal kolesterol

Warna putih kekuningan-hitam Hampir selalu terbentuk di kandung empedu Diameter 1-5 cm Radioluscent

Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen (20%)

warna coklat atau coklat tua Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak,

mudah dihancurkan•

Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsiumbilirubinat



PATOGENESIS BATU EMPEDU

Batu kolesterol (proses metabolik)

supersaturasi kolesterol

pembentukan nidus

kristalisasi

pertumbuhan batu



MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

1. Asimptomatik

2. Simptomatik

Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanaatau prekordium

Kolik bilier



Batu empedu asimtomatik

½ - 2/3 penderita batu kandung empedu

Keluhan bisa dispepsia kadang disertai

intolerans terhadap makanan berlemak

<25% pasien membutuhkan intervensi dalam

periode waktu 5 tahun



Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik:

Murphy sign + apabila sudah menimbulkan

komplikasi seperti kolesistitis akut dengan

peritonitis lokal atau umum, hidrops kandungempedu, empiema kandung empedu, atau

pankreatitis



Pemeriksaan Laboratorium

Leukositosis polimorfonuklear bila ada

peradangan akut

Peningkatan serum bilirubin ringan akibat dari

penekanan duktus koledokus oleh batu,dinding edema di daerah kantong hartman,

dan penjalaran radang ke dinding yang

tertekan tersebut.

Peningkatan alkali fosfatase



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos abdomen

Oral Kolesistografi

USG kandung empedu

ERCP

MRCP

PTC



Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan

gambaran yang khas

karena hanya 10-15 %batu kandung empedu

yang bersifat radioopak



Oral cholecystography

• Cukup akurat untukmelihat batu radiolusen

• Gagal pada keadaan:

• Ileus paralitik• Muntah

• Kadar bilirubin >2mg/dl

• Obstruksi pilorus

• hepatitis



USG

Dense dengan posterior

acoustic shadow yang

berpindah saat pergantianposisi

90% sensitivitas dan

spesifisitas untuk mendeteksi

batu kandung empedu danpelebaran saluran empedu

intra/ekstrahepatik

ERCP



(Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography)

Sebagai diagnostik danterapeutik

Indikasi : batu kandungempedu dengangangguan fungsi hatiyang tidak dapatdideteksi dengan USG

dan kolesistografi oral,misal karena batu kecil



Terapi cholelithiasis

Obat-obatan golongan statin hambat

sintesis kolesterol

Operative kolesistektomi



Kolesistektomi

Indikasi :

Batu empedu yang menimbulkan gejala

Batu empedu yang tidak menimbulkan gejala:

- penderita diabetes melitus- kandung empedu tidak terlihat pada kolesistografi

oral

- diameter batu empedu > 2 cm

- kalsifikasi kandung empedu



Terapi : open cholecystectomy

paroscopic Cholecystectomy



paroscopic Cholecystectomy

• The trocar placement.

• The fundus has been grasped and

retracted cephalad to expose the proximal

gallbladder and the hepatoduodenal

ligament. Another grasper retracts thegallbladder infundibulum posterolaterally

to better expose the triangle of Calot

(hepatocystic triangle bound by the

common hepatic duct, cystic duct, and the

liver margin).

• The triangle of Calot has been • A small opening has been made into



opened and the neck of the

gallbladder and part of the cystic

duct dissected free. A clip is being

placed on the cystic duct –

gallbladder junction.

the cystic duct, and a

cholangiogram catheter is to be

inserted.

• An intraoperative picture showing a

g lli g th i f dib l f



• The cystic duct has been divided,and the cystic artery is beingdivided.

grasper pulling the infundibulum of

the gallbladder laterally, exposing

the triangle of Calot that has been

dissected. The cystic artery can be

seen crossing the dissected areaupward and to the left.

ANALISA KASUS



ANALISA KASUS

Pasien datang dengan nyeri perutkanan atas yang hilang timbul selama5 bulan dan bertambah parah sejak 3hari SMRS

Dari pemeriksaan, nyeri dipengaruhi olehmakanan berlemak, tidak ada pembesaranhepar, dan nilai leukosit yang normal(6100/mm3). Hasil pemeriksaan USG tampakbatu yang menunjukkan adanya colelitiasis

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik,laboratorium dan USG ditegakkandiagnosis pada pasien yaitu Kolelitiasis

TERIMAKASIH



TERIMAKASIH

Laporan kasus KOLELITIASIS.pptx

Documents

Transcript of Laporan kasus KOLELITIASIS.pptx