Laporan Kasus Kolelitiasis.doc
-
Upload
elvakadarhadi -
Category
Documents
-
view
220 -
download
7
Transcript of Laporan Kasus Kolelitiasis.doc
LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF
Perempuan 30 Tahun dengan Cholesistolithiasis
[Type the abstract of the document here. The abstract is typically a short summary of the contents of the document. Type the abstract of the document here. The abstract is typically a short summary of the contents of the document.]
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
BAB I
LAPORAN KASUS
1.1. Identifikasi
Nama : Ny. Yulisti Yuaningsih
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Wado, Blora
1.2. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 19 Maret 2014 di Poli Digestif RS Dr. Kariadi)
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan atas
Riwayat Perjalanan Penyakit :
+ 2 bulan sebelum datang ke RS Dr. Kariadi, pasien mengeluh nyeri perut
di sebelah kanan atas yang menyebar ke pinggang dan punggung belakang.
Sifat nyeri perut tumpul, hilang timbul, dan nyeri perut bertambah setelah
penderita makan makanan terutama saat makan makanan bersantan dan
berlemak. Nyeri juga dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri
berkurang dengan istirahat. Penderita tidak merasakan mual-muntah namun
terdapat penurunan nafsu makan dan kadang demam ngelemeng. Buang air
kecil dengan warna seperti teh (+), Buang air besar berwarna seperti dempul
(+), kulit kuning (-), mata kuning (-).
+ 7 hari sebelum datang ke RS Dr. Kariadi, pasien mengeluh nyeri perut
kanan atas terasa semakin kuat. Oleh keluarga pasien diperiksakan di RS Blora
dan dilakukan USG perut, dikatakan terdapat batu saluran empedu. Lalu pasien
dirujuk ke poliklinik RS Dr. Kariadi.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat sakit maagh disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat pernah mengalami trauma pada perut kanan atas disangkal
Riwayat pernah mengalami disentri disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Riwayat sakit yang sama di dalam keluarga disangkal
Riwayat sakit kuning di dalam keluarga disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai
karyawan dengan penghasilan kurang dari Rp. 1 juta per bulan. Pasien
memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.
1.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Nadi : 76 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 37,3 °C
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-/-), discharge (-/-), deviasi septum (-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Simetris, pembesaran kel. limfe (-), trakea di tengah
Thoraks :
* Paru-paru :
Inspeksi : Simetris saat statis, simetris saat dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
* Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus teraba di SIC V 2cm medial linea midklavikularis kiri
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Lihat status lokalis
Ekstremitas Superior Inferior
Pucat -/- -/-
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Refleks patologis -/- -/-
Reflex fisiologis +N/+N +N/+N
Capillary Refill <2”/<2” <2”/<2”
Status lokalis
Abdomen :
Inspeksi : Perut cembung, kulit tampak normal, pelebaran pembuluh
darah (-), distensi (-), ascites (-), benjolan (-), Cullen sign
(-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, terdapat nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan
atas, Murphy sign (+), nyeri lepas tekan (+), hepar dan lien
tidak teraba.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
1.4. Diagnosis Banding
1. Kolesistolitiasis
2. Kolesistitis
3. Koledokolitiasis
4. Pankreatitis
1.5. Diagnosis Klinis
Kolesistolitiasis
1.6. Penatalaksanaan
Ip Dx: S: -
O: Darah rutin, HbsAg, USG Abdomen, CT Scan Abdomen
Ip. Rx:
1. Medikamentosa :
a. Diet rendah lemak 1300 kkal
b. Analgetik
2. Operatif :
Pro Kolesistektomi
Ip.Mx: Keadaan umum, warna urin, warna feses, keluhan
Ip.Ex:
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis penyakit pasien
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang
dianjurkan guna mencari lokasi batu empedu
-Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa jika dengan pemeriksaan penunjang
sudah ditemukan lokasi batu empedu untuk penatalaksanaan selanjutnya dianjurkan
dengan tindakan operatif yakni kolesistektomi
-Menjelaskan mengenai diet rendah lemak pada pasien guna mengurangi nyeri perut