Tutorial Klinik

Laporan KasusRSUD Undata Kelompok 4Triwahyuni P BasukiIin Astria SFifien Damayanti YRangga Duo RamadanIdentitas Pasien Nama: Ny MJenis kelamin: PerempuanUsia: 60 tahun Alamat: BTN Pengau blok D5Status pernikahan: sudah Menikah Pendidikan: SMAPekerjaan: IRT/ pensiunan karyawati perusahaan swastaSuku: bugisAgama: Islam

Keluhan Utama dan Riwayat Keluhan UtamaPasien kontrol ke Poliklinik jiwa RSUD Undata dengan keluhan pasien merasakan sakit perut tadi pagi dan setelah itu pasien mulai khawatir penyakit luka usus 12 jari yang pernah di alami pada thun 1998 kambuh kembali. Kekhawatirannya itu diakibatkan nyeri perut yang hebat dari penyakitnya itu, selain nyerinya itu pasien khawatir terhadap perlakuan yang diterima selama dirawat di RS seperti pemasangan endoskopi serta pengalamn buang air besar dengan darah. Keluhan ini disertai dengan rasa berdebar debar, sakit kepala dan tegang leher bagian belakang.

Sebelum dirawat di RS dengan luka usus 12 jari pasein mengalami keseihan mendalam akibat kehilangan anak laki-lakinya yang meninggal secara tiba- tiba karena kecelakaan lalu lintas di usia yang masih muda, dan 2 bulan kemudian kesedihannya bertambah dengan meninggalnya ibu kandung pasien. Hal ini mengakibatkan pasien sering merasa perubahan perasaan, perasaan pasien campur aduk sedih, tenang dan mudah marah yang didominasi rasa sedih dan mudah marah, pasien juga merasakan susah tidur.Pasien takut naik motor karena takut mengalami kecelakaan sama sperti anaknya, selain itu dia juga menghindari film yang ada adegan kecelakaannya. Riwayat Gangguan Sebelumnya Psikiatris Tahun 1998 , pasien sangan sedih dan kehilangan karena anak laki-laki pasien meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan 2 bulan kemudian ibu kandung pasien juga meningga duniasejak tahun 2010 pasien berobat di poliklinik jiwa RSUD Undata dikarenakan perasaaanya yang sering berubah ubah dan sering marahMedik pasien dirawat di beberapa RS akibat penyakit luka usus 12 jari.Penggunaan zattidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktifRiwayat HidupPrenatal dan PerinatalSelama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir spontan, cukup bulan dalam keadaan normal dan lahir dibantu dengan dukunRiwayat masa kanak awal (1-3 tahun)tubuh kembang pasien norma sama seperti anak sebayanya dan saudara saudaranya dan mendapat kasih sayang yang cukup dari ibu dan ayahRiwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)pasien tumbuh bersama teman temannya, pada saat masih di SD-SMP pasien pindah ke rumah omnya seorang bupati untuk sekolah.pada pasien ini pasien sudah bsa membantu pekerjaan orang tua dirumahMasa remaja pasein menikmati masa remajanya sama seperti teman teman yang lain. Tamat SMP pasien memilih menikah (usia 15 tahun)

Masa DewasaRiwayat Pendidikanpasien bersekolah sampai SMA, setelah sempat berhenti sekolah saat memilih untuk menikah saat tamat SMP .Riwayat pekerjaantamat SMA pasien bekerja sebagai honorer di Kantor pemerintahan, namun karen lama menunggu di angkat PNS pasien memilih untuk bekerja di perusahaan swasta sebagai karyawatiRiwayat keluargapasien anak perempuan dari 8 bersaudara dan sekraang memiliki seorang suami. Pasien memiliki 8 orang anak, 1 anak laki laki telah meinggal akibat kecelakaanRiwayat pernikahan/pasanganpasien menikah pada usia 15 tahun saat tamat SMP dan setelah itu tinggal bersama suaminyaRiwayat Militertidak ada riwayat militerRiwayat Agama Pasien merupakan orang yang taat beragama dan beribadah. Aktivitas sosial dan situasi hidup sekarangberhubungan baik dengan tetangga tetangga dan ikut aktif di Tetada.

Riwayat Psikoseksualberuhubungan seksual sejak berusia 15 tahun setelah menikahImpian dan fantasi tidak memiliki impian tertentu Pemeriksaan Internus dan Status Neurologis Status internuskesadaran kompos mentis, keadaan umum tampak sehat, tekanan darah 110/70, Nadi 90 x/m, respirasi 19 x/mStatus neurologis GCS: 15, kompos mentis, fungsi motorik dan sensorik ke 4 ekstremitas dalam batas normal, fungsi saraf kranial normalPemeriksaan Status Mental Deskripsi umum Penampilanseorang perempuan, tampak sesuai umur, berjilbab, berpakaian serasi/sesuai dan make-up agak menor, tampak tenang Kesadaran: kompos mentis Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang dan sekali sekali mengusap usap tanganPembicaraan pasien bicara spontan, kecepatan bicara pelan, suara yang dikeluarkan cukup jelas dan tegas.Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

Keadaan afek Mood: depresi dan cemasAfek: sesuai Pikiran Proses pikir: Arus pikir normal, produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren. Isi pikir: normal, delusi (-), preokupasi (-), obsesi (-), kompulsi (-), Persepsi:Halusinasi : tidak ada Ilusi : tidak ada Depersonalisasi: tidak ada Derealisasi: tidak ada Fungsi intelektual Taraf pendidikan dan pengetahuan umumPengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.Orientasi: orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik. Konsentrasi dan perhatian: cukup Kemampuan membaca dan menulis: baik Pikiran abstrak: baik

Pengendalian impuls: mampu mengontrol impuls karena saat wawancara terlihat cukup baik. Daya nilai dan tilikanDaya nilai sosial: pasien masih mampu menilai situasi secara benar dan bertindak sesuai dalam situasi tersebut dengan memperhatikan kaidah sosial Tilikan: sadar akan penyakitnyaTaraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

Diagnosis multiaxialAxis I: gangguan suasana perasaanAxis II: gangguan kepribadian paranoidAxis III: gangguan saluran pencernaanAxis IV: masalah keluarga (anak dan ibu meninggal)Axis V: 65: beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

terapi