LAPORAN KASUS ICCU

5/21/2018 LAPORAN KASUS ICCU

1/10

1

LAPORAN KASUS ICU

SYOK ANAFILAKTIK

Oleh :

Dante Yustisia (H1A 008 035)

Nurlaela Purnama Sari (H1A 008 027)

Rr. Arini Budi Mulyani (H1A 006 040)

Pembimbing :

dr. Hj. Elya Endriani, Sp. An.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM ANESTESI DAN REAMINASI

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012


2/10

2

LAPORAN KASUS ICU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Masrun M. Yasin

Jenis Kelamin / Usia : Laki-laki / 61 tahun

Alamat : Berambang, kel. Pelangan, kec. Sekotong

Status perkawinan : Kawin

Tanggal MRS : 9 April 2012

Tanggal pemeriksaan : 9 13 April 2012

II.

PRIMARY SURVEYAirway:

Tidak terpasang endotracheal tube, namun terpasang kanul nasal

Breathing:

Spontan dengan frekuensi nafas 28 x/menit

Circulation:

Tekanan darah 80mmHg per palpasi, nadi 100 x/menit dengan irama reguler dan

kuat angkat, CRT < 2 detik

Disability:

GCS pasien E4V5M6

Exposure:

Temperatur aksila 35,9 C

III. SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS

Keluhan utama: sesak napas, gatal-gatal pada lengan kanan

Riwayat penyakit sekarang: pasien merupakan rujukan dari RS Patut

Patuh Patju (P3) Gerung dengan syok anafilaktik + dyspneu et causa

oedem paru + efusi pleura + pemphigo bulosa.

Pasien mengeluhkan sesak napas dan gatal-gatal pada lengan kanan sejak

SMRS. Sesak napas dirasakan sejak 8 April, didahului dengan sakit

kepala dan demam. Sesak muncul sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh

aktivitas maupun istirahat. Selain itu, pasien juga mengeluhkan gatal-gatl


3/10

3

pada kulit. Gatal mulai dirasakan sejak hari Sabtu (7 April). Awalnya gatl

hanya berupa benjolan kecil seperti bekas digigit nyamuk, kemudian

timbul bengkak berisi cairan pada hari Minggu (8 April) setelah minum

obat yang dibeli dari warung.

Sekitar pukul 00.30 WITA (9 April), pasien dibawa ke UGD RSUP NTB.

Pasien tampak gelisah dan terlihat tidak nyaman. Pasien mengeluhkan

gatal dan sesak disertai dengan penurunan kesadaran. Pasien kemudian

didiagnosis sebagai syok anafilaktik. Dengan kondisi pasien yang

memburuk, pasien akhirnya dirawat di ICU pada pukul 03.00 WITA.

Riwayat penyakit dahulu: riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat

sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sesak (+) sepanjang hari

yang tidak membaik dengan istirahat.Os biasa mengkonsumsi obat-obat

untuk sakit kepala dari warung. Pasien juga pernah mengalami

kecelakaan/jatuh 10 tahun yang lalu sehingga menyebabkan nyeri pada

abdomen kiri bawah dan ketika berjalan menjadi pincang.

Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang pernah mengalami

keluhan serupa, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit

jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-).

Riwayat alergi: tidak ada.

Riwayat pribadi dan sosial: pasien memiliki riwayat merokok aktif,

tetapi frekuensinya berkurang ketika sesak. Pasien tidak memiliki riwayat

minum minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

KU : lemah, gelisah

GCS : E4V5M6

Keadaan gizi : cukup

Kulit : turgor kulit dalam batas normal

1. KEPALA LEHER

Umum : ekspresi gelisah

Mata : anemis +/+, ikterus +/+, mata cowong -/-,

hematom subkonjungtiva -/-, pupil bulat dan isokor, refleks cahaya

pupil direk +/+, refleks cahaya pupil indirek +/+


4/10

4

Wajah : kulit muka pucat (+), sianosis (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut : sianosis bibir (-), mukosa merah muda

Leher : simetris, pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-

), tyroid normal, distensi Vena Jugularis (-)

2. THORAX

Inspeksi

Bentuk dan pergerakan simetris

Retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu intercostal (+)

Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat

Jejas (-)

Palpasi

Pergerakan napas simetris, krepitasi (-)

Iktus kordis teraba di 2 cm ke lateral dari midclavicular line

sinistra pada ICS 5, thrill (-)

Perkusi

Sonor di kedua lapangan paru

Batas paru-hepar : ICS 5 pada midclavicular line dextra

Batas atas jantung : ICS 2

Batas bawah jantung : ICS 5

Batas kanan jantung : ICS 4 di linea parasternalis

Batas kiri jantung : 2 cm di laeteral midclavicular line

sinistra pada ICS 5

Auskultasi

Cor: S1S2 tunggal reguler, M (-), G ()

Pulmo: Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki+/+,

wheezing +/+

3. ABDOMEN

Inspeksi: bentuk datar, umbilicus masuk merata, sikatrik (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)


5/10

5

Perkusi : tympani (+)

Palpasi : turgor normal, supel, perabaan massa (-),

hepar/lien/ginjal tak teraba, nyeri pada kuadran kiri bawah.

4. EKSTREMITAS ATAS

Akral dingin, deformitas -/+, sendi dbN, edema +/-, clubbing

finger -/-, sianosis -/-, bula (+) pada lengan kanan

5. EKSTREMITAS BAWAH

Akral dingin, deformitas -/+, sendi dbn, edema +/-, clubbing finger

-/-, sianosis -/-, luka bekas garukan pada pergelangan tungkai kiri.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan laboratorium tanggal 08/04/2012 :

- Hb : 12,2

- Ht : 32,3

-

Wbc : 5,3

- Rbc : 3,67

-

Lym% : 15

- Plt : 138

- GDS : 135

- Urea : 77

-

Kreatinin : 1,8

Ro Thorax:

-

Kardiomegali

-

Bronchitis

V. RESUME

Tn. Masrun, 61 tahun, masuk ICU RSUP NTB dengan keluhan sesak, gatal,

KU lemah disertai penurunan kesadaran pukul 03.00 WITA. Pasien

mempunyai riwayat sesak yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan istirahat.

Selain itu, lengan kanan pasien bengkak berisi cairan yang meluas ke seluruh

lengannya setelah minum obat yang dibeli dari warung.


6/10

6

VI. DIAGNOSIS

Syok anafilaktik.

VII. TERAPI

UGD:

O2 masker 5 L/menit

Drip D5 + dopamine 1 mg

Ceftriaxon 1 gr/hari

Metil prednisolon 125 mg/8 jam

ICU:

Konsul jantung: ISDN 3 x 5 mg Konsul kulit:

- Asiklovir 400 gr, 5 x 2 tab

- Na diclofenac 3 x 1 tab

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 9 April 2012

o Keadaan umum : gelisah

o Kesadaran : GCS E4V5M6

o TD : 120/80 mmHg

oN : 100 x/ menit

o T : 36,4 C

o Respirasi : 17 x/ menit

o Diagnosis : Syok anafilaktik

o Terapi

- Drip D5% + dopamine 200 mg 12 tpm

- Ceftriaxon 1 gr/hari

- Metil prednisolon 125 mg/8 jam




o

TD : 160/80 mmHg


7/10

7

o N : 90 x/ menit

o T : 35 C


o Pemeriksaan laboratorium:

- Wbc 23,1

-

Neu 21,7

- Lym 0,246

- Mono 1,13

- Plt 93,7

- Hb 12,6

- Ht 40,3

-

Eri 4,13

- Leu 23100

- Trombosit 94000

-

Eosinofil 19

o Diagnosis:

- Syok anafilaktik

-

Herpes Zoster

-

GGK iskemik

o Terapi

-

ISDN 3 x 5 mg

- Asiklovir 400 mg, 5 x 2 tab


-

Ceftriaxon 1 gr/hari

- Metil prednisolon 125 mg/8 jam




o TD : 140/70 mmHg

oN : 92 x/ menit

o T : 35,3 C

o

Respirasi : 28 x/ menit

o Pemeriksaan alergi: IgE total 1,641.40


8/10

8

o Diagnosis:

- Syok anafilaktik

-

Herpes Zoster

- GGK iskemik

o Terapi

-

D5%, O2 masker 5 Lpm

- Dobutamin sp 12 mg/kgBB

- ISDN 3 x 5 mg




-

Metil prednisolon 6,25 mg/hr

- OMZ 1 vial/hr




o TD : 120/80 mmHg

o

N : 86 x/ menit

o T : 35 C


o Diagnosis:

-

Syok anafilaktik

- Herpes Zoster

- GGK iskemik

o

Terapi

- D5%, O2 masker 5 Lpm


- ISDN 3 x 5 mg




-

Metil prednisolon 6,25 mg/hr

- OMZ 1 vial/hr


9/10

9




o

TD : 110/70 mmHgoN : 60 x/ menit

o T : 34,9 C


o Pemeriksaan laboratorium:

- GDS 101

- Bilirubin total 5,22

-

Bilirubin direk 3,80

- SGOT 184

- SGPT 180

-

Total protein 5,0

- Albumin 2,7

- Globulin 3,0

-

Urea 402

- Kreatinin 5,0

-

Na+133

- K+9,1

- Cl-102

o Diagnosis:

-

Syok anafilaktik

- Herpes Zoster

- GGK iskemik

o

Terapi

- D5%, O2 masker 5 Lpm


- ISDN 3 x 5 mg




-

OMZ 1 vial/hr


10/10

10

KU jelek, 16.00 WITA os apneu

Bagging + RJP + pasang monitor + asistol (+) + RJPtidak berhasil

Pasien meninggal dunia pukul 16.00 WITA

LAPORAN KASUS ICCU

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS ICCU