laporan kasus hemoroid

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. S

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Sumberjo, Dawung, Sragen

Stastus Pernikahan : Menikah

Tanggal masuk : 13-08-2013

Anamnesis dilakukan : 16-08-2013 pukul 04.00

II. Keluhan Utama

Keluar benjolan dari anus

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari anus yang besar lebih besar

daripada biasanya, pada saat buang air besar malam sebelum pasien dibawa ke

RSUD Sragen. Benjolan tersebut tidak dapat dimasukkan kembali kedalam

anus, terasa perih, panas dan pasien mengeluhkan tidak dapat duduk karena ada

benjolan tersebut. Pasien merasa sangat terganggu karena benjolan tersebut

menyebabkan keluarnya kotoran dari anus dan merembes di celana pasien.

Pasien belum mengobati keluhan tersebut dengan apapun. Kemudian pagi

harinya pasien langsung dibawa ke RSUD Sragen

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan ada benjolan kecil yang keluar

pada saat buang air besar dan masih dapat di masukan. Hal tersebut berlangsung

selama 2 tahun dan tidak pernah diperiksakan maupun mengkonsumsi obat

untuk mengobati keluhannya dikarenakan merasa tidak mampu.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga tidak terdapat riwayat keluhan maupun penyakit yang sama.

VI. Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien memiliki kebiasaan makan teratur tiga kali sehari, namun jarang makan

makanan yang berserat seperti sayuran dan buah buahan. Dan pada saat buang

air besar suka mengejan keras sampau berkeringat bahkan sampai merasa

pusing.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada 14 Agustus 2013

Keadaan Umum : Compos Mentis

GCS : E4V5M6 = 15

Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Suhu : 36,4C

Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalisa. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,

turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan

teraba hangat.

b. Kepala : Tampak tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma

c. Mata : Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik

d. Pemeriksaan Leher

1) Inspeksi : Tidak terdapat jejas

2) Palpasi : Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar

tiroid.

i. Pemeriksaan Thorax

1) Jantung

a) Auskultasi : S1 S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur.

2) Paru

a) Auskultasi: Tidak terdengar suara rhonkhi pada kedua pulmo.

Tidak terdengar suara wheezing

j. Pemeriksaan Abdomen

a) Auskultasi : Terdengar suara bising usus

k. Pemeriksaan Ekstremitas :

Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis

Turgor kulit cukup, akral hangat

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan 13-08-2013 Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 12,7 11,5-15,5 g/dL

Leukosit 8.90 4800-10800/L

Hematokrit 38,6 35-45%

Eritrosit 5,00x106 4,0-4,2x106/

Trombosit 359000 150000-450000/L

MCV 77,1 80,0-99,0 fl

MCH 25,4 27,0-31,0 pg

MCHC 32,9 33,0-37,0 %

RDW 14,2 11,5-14,5 %

MPV 8,2 7,2-14,1 fl

CT 2.00 1-3 menit

BT 2.00 1-6 menit

Gol. Darah B

Kimia Klinik

SGOT 12 < 31 U/L

SGPT 9 < 32 U/L

Ureum 28,3 10-50 mg/dL

Creatinin 0,91 0,60-0,90 mg/dL

GDS 105 ≤ 200 mg/dL

Seroimmunologi

HbsAg Negatif Negatif

PEMERIKSAAN ECG

Normal ECG

B. KESAN ANESTESI

Laki-laki 60 tahun menderita hemoroid interna stadium 3 dengan ASA II

C. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien yaitu:

a. Intravena Fluid Drip(IVFD) RL 20 tpm saat di bangsal, kemudian diganti

dengan cairan koloid Fima-Hes 150 tpm di ruang operasi.

b. Informed Consent Operasi

c. Konsultasi kepada Bagian Anastesi

d. Informed Consent Pembiusan

Dilakukan operasi dengan spinal anastesi dengan status ASA I

D. Kesimpulan

ACC ASA I

E. Laporan Anastesi

1. Diagnosis Pra Bedah

Hemoroid

2. Diagnosis Pasca Bedah

Hemoroid Interna

3. Penatalaksanaan Pre-Operasi

4. Penatalaksanaan Anastesi

a. Jenis Pembedahan : Henoroidektomi

b.Jenis Anastesi : Regional Anastesi

c.Teknik Anastesi : Spinal Anastesi

d.Mulai Anastesi : 16 Agustus 2013, pukul 09.50 WIB

e.Mulai Operasi : 16 Agustus 2013, pukul 09.55 WIB

f. Premedikasi : Cedantron 1 amp (4mg)

g.Induksi : Bunascan (Bupivacaine)1 amp (5mg)

h.Intubasi : -

i. Medikasi Tambahan : -

j. Maintanance : O2

k.Relaksasi : -

l. Respirasi : Spontan Respirasi

m. Posisi : Supine

n.Cairan Durante Operasi : Fima-Hes 500ml

o.Pemantauan HR : terlampir

p.Selesai Operasi : 10.40

Tanggal 16 Agustus 2013 pukul 09.40, Tn. S , 60 tahun tiba di ruang operasi

dengan terpasang infus RL 20 tpm. Dilakukan pemasangan manset dan

pemasangan pulse oxymetri dengan tekanan 125/72 mmHg, nadi 70x/menit,

dan SpO2 99%. Pukul 09.50 diberikan premedikasi dengan injeksi

Cedantron 4mg secara intravena. Setelah itu dilakukan induksi dengan

injeksi Bunascan(bupivacaine 0.5%) 1 ampul secara intratekal. Setelah itu

dipasang kanul nasal Oksigen untuk pemeliharaan respirasi dan jugan

menunggu kerja dari Bunascan.

Setelah pasien terinduksi dengan tanda-tanda seperti kesemutan, kaki terasa

berat dan tidak bisa digerakkan, maka operasi dapat dimulai. Selama operasi

berlangsung, nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen dimonitor setiap 5

menit, dengan hasil:

Jam 09.45 :TD125/72 mmHg, nadi 70x/menit, SpO2 99%






Jam 10.15 :TD118/73mmHg, nadi 70x/menit, SpO2 99%






Perdaraham yang keluar adalah sekitar ±75ml. Pembedahan berlangsung

sekitar 45 menit dengan IVFD FimaHes 150tpm. Setelah operasi pasien

dipindahkan dari ruang operasi ke recovery room. Didalam recovery room,

pasien diberikan oksigen 1 liter/menit dan infus RL dengan jumlah tetesan

20tpm. Selain itu dilakukan penilaian terhadap ALDRETE score. Dilakukan

pemantauan keadaan umum, tingkat kesadaran, vital sign menggunakan

ALDRETE score, yaitu :

1. Aktivitas : mampu bergerak sesuai perintah 2

2. Respirasi : mampu bernapas dalam dan batuk 2

3. Sirkulasi : TD±20-50% 1

4. Kesadaran : Sadar penuh 2

5. Warna kulit : kulit kemerahan 2

Total skor ALDRETE = 9 maka pasien dapat keluar dari recovery room(RR).

Injeksi Ketorolac 30mg diberikan per-8jam, jam pertama di ruang operasi, diteruskan jam

kedua dan ketiga di ruang perawatan.

laporan kasus hemoroid

Documents

Transcript of laporan kasus hemoroid