LAPORAN KASUS PSIKIATRI

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. J

Umur : 41 tahun

Tanggal Lahir : 05 Juni 1973

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Kristen

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Sudah berobat di Poli Jiwa - RS Syech Yusuf sejak 19 April 2010.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

1. Keluhan Utama:

Cemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

- Keluhan dan Gejala :

Keluhan ini dialami ketika suami Ny. J mulai posesif. Pasien

mengeluhkan kalau suaminya suka cemburu dan melarang pasien

untuk keluar rumah dan melarang Ny. J bergaul dengan orang-orang

sekitarnya terutama laki-laki dan ibu-ibu yang seumuran dengan

pasien, karena suami Ny. J khawatir kalau nanti mereka memberikan

pengaruh yang buruk ke istrinya. Saat itu pasien mulai mengeluhkan

sering sakit-sakitan (pusing, sulit tidur, lemas, dan keringat dingin)

yang penyebabnya tidak diketahui, kemudian pasien berobat ke dokter

1

praktek umum, tapi tidak menampakkan perubahan yang berarti akan

keluhan pasien. Tahun 2010 keluhan semakin memburuk, pasien

sering pusing, jantung berdebar-debar, karena merasa obat yang

diberikan oleh dokter praktek tidak dapat mengurangi keluhannya,

pasien akhirnya berobat ke dokter ahli.

Sampai saat ini, keluhan berupa pusing, jantung berdebar-debar,

keringat dingin, dan nyeri ulu hati masih sering dialaminya. Pasien

menyadari dirinya terlalu banyak pikiran. Pasien mengatakan sering

melamun, memikirkan kenapa dia bisa hidup di dunia ini dan sering

merasakan kekhawatirannya terhadap kedua anaknya yang masih kecil,

pasien memikirkan bagaimana nanti ke depannya nasib anaknya itu

kalau dia sakit-sakitan begini dan mungkin meninggal, sehingga

membuatnya gelisah dan menimbulkan keluhan somatik lainnya.

Keluhannya hampir tiap hari dirasakan, namun membaik jika

sudah minum obat dari dokter. Pasien mengatakan jika berada di

lingkungan yang berisik, akan timbul perasaan gelisah, jantung

berdebar-debar dan perasaan mau pingsan hingga badan mulai terasa

dingin hingga keringat dingin.

- Hendaya / Disfungsi :

a. Hendaya pekerjaan : (-)

b. Hendaya sosial : (-)

c. Hendaya penggunaan waktu senggang : (+)

- Faktor stressor psikosis :

Pasien merasa kalau suaminya suka cemburu dan melarang-larang

untuk bergaul dengan teman-teman yang seumuran dengan pasien.

3. Riwayat gangguan sebelumnya

a. Riwayat penyakit dulu

- Riwayat kejang (-), Infeksi (-), dan Trauma (-).

b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

- Riwayat merokok (+), sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu.

- Riwayat minum alkohol (-) dan mengkonsumsi narkoba (-)

2

4. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya

- Tidak ada

5. Riwayat kehidupan pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir 41 tahun lalu, lahir di rumah sakit, cukup bulan, lahir

normal dan di tolong oleh dokter.

b. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan

- Usia 1 – 3 tahun

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.

- Usia 3 – 5 tahun

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.

- Usia 6 – 11 tahun

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.

c. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.

d. Riwayat masa dewasa

1. Riwayat pendidikan

Riwayat pendidikan terakhir SMA

2. Riwayat pekerjaan

Selama ini pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

3. Riwayat pernikahan

Menikah

4. Riwayat keluarga

- Pasien anak ke 8 dari 8 bersaudara (♀,♂,♀,♂,♀,♂,♂,♀)

- Pasien memiliki 2 orang anak

5. Riwayat kehidupan sosial

Hubungan dengan keluarga baik dan tetangga kurang.

6. Riwayat agama

Pasien menganut ajaran agama kristen

3

7. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama suami, kedua anaknya dan kakak

kandungnya.

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menyadari dirinya banyak pikiran/cemas.

AUTOANAMNESIS TANGGAL 21 JULI 2014

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : “Selamat pagi Ibu. Perkenalkan, saya Kiki, dokter muda disini Bu. Nama

ibu siapa?”

P : “Pagi dok, namaku Joisce”

DM : “Oh iya bu Joisce, bisa kita cerita-cerita sebentar?

P : “Iya, bisa jie dok”

DM : “Ibu berapa umur ta sekarang?

P : “41 tahun dok”

DM : “Sama siapaki ke sini bu’?”

P : “Sama ka, kakakku dok. Keke namanya.

DM : “Bagaimana perasaan ta hari ini, bu?

P : “Baikji dok, tapi agak pusing saya rasa dok

DM : “Apa keluhannya ibu yang paling utama sekarang?”.

P : “Datangka rawat jalan?”

DM : “Kenapa bisa rawat jalanki di sini Ibu?”

P : “Biasa lemas dan gelisahka dok”.

DM : “sejak kapan itu kita rasa lemas dan gelisah bu?”

P : “Lama sekalimi dok, mungkin sudah hampir 5 tahun. Pernahka berobat ke

dokter praktek tiga kali tapi karena tidak ada perubahan, makanya

kesinika berobat.

4

DM : “Lemasta yang kita rasa ini, langsung seluruh tubuh atau cuman di

tangan, kakita dulu atau di tempat lain? ”

P : “Di kaki.ku yang duluan lemas dok,”

DM : “Selain lemas, ada lagi yang kita rasa bu?”.

P : “Seringka juga pusing, keringat dingin dan sakit ulu hatiku”.

DM : “Pusing sama sakit ulu hati juga di bu, selain itu ada lagi kita rasa ibu.?”

P : “Iya, kadang-kadang juga berdebar-debar jantungku, baru susahka juga

tidur.

DM : “Berdebar-debar juga jantungta ibu di, susahki juga tidur. Susah tidurta

ini awalnya memang susah tidur awalnya atau tidurki dulu baru

terbangun-bangunki tengah malam atau bagaimana ibu ?”

P : “Pertama mau tidur saya susah.”

DM : “Begitu yah bu, kira-kira bagaimana itu kita bisa susah tidur bu.

Mungkin ada yang kita pikir atau banyak gangguan kita rasa?”.

P : “Iya, dok. Begini dok, itu suamiku yang selalu bikinka cemas, masa dia

larang-larangka bergaul dengan teman-temanku yang seumuran dengan

saya, takutnya nanti itu temanku ajarika yang jelek-jelek”

DM : “Suami ta suka cemburu juga, bu?”

P : “Iya, dok. Dia larangka untuk kumpul-kumpul dengan tetanggaku,

apalagi kalau ada laki-laki. Dan juga bukan saya yang pergi belanja dok,

suamiku yang pegang uang.”

DM : “Oo, iya bu..”.

P : “Terus dok, kalau pulangmi dari kantor itu suamiku. Semua lampu di

rumah dimatikan yang nyala hanya lampu di ruang TV yang menyala.

DM : “oh begitu yah bu, tidak adami lagi yang kita rasa selain yang tadi kita

sampaikan ke saya ibu?”

P : “seringka melamun juga dok.”

DM : “Apa yang bikinki melamun bu?”

P : “Biasa itu berpikirka kenapaka bisa hidup di dunia ini, dan kupikirki

juga anak-anakku dok, bagaimana nasibnya kalau sakit-sakit begini dan

mungkin meninggalka dok?”

5

DM : “Maaf bu, sudah berapa lama menikah?”

P : “Sejak 2002 dok, saya menikah.”

DM : “Oo iya, bu.. berapa anakta?”

P :“Ada 2 dok. Itumi yang biasa bikinka khawatir bagaimana nanti nasibnya

anak-anakku kalau saya sering sakit begini. Pernahka dirawat di sini juga

dok?”

DM : “Ibu pernahki dirawat di sini, karena sakit apa bu?”

P : “Iya, karena tinggi tekanan darahku, 220/120 dok dan susahka juga tidur,

di bagian penyakit dalam dok.

DM : “Oh iya bu, kalau boleh tau berapaki bersaudara ?”.

P : “Delapanka bersaudara, saya anak bungsu dok?”.

DM : “Baikji hubunganta dengan keluargata?”.

P : “Iyah, baikji”.

DM : “Dikeluargata ada yang pernah seperti ini ibu?”.

P : “Tidak ada”.

DM : “Ibu, apa hobita ?”

P : “Saya suka main bulutangkis, dan main volli.”

DM :”Ohh begitu yah, ibu kita tahu artinya kalau saya bilang bagai pinang

dibelah dua?”.

P : “Orang kembar toh dok”.

DM : “Setelah berobat ke sini bagaimana keadaanta??

P : “Baikan saya rasa dok, apa lagi kalau sudahka minum obat, rasanya

tenang lagi pikiran dok...

DM : “Iye bu, saya rasa sudah cukup Ibu, Terima kasih banyak yah ibu.

Mudah-mudahan cepat sembuhki”.

P :”Iye, sama-sama”.

6

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum :

a. Penampilan :

Seorang perempuan berambut sebahu, menggunakan kacamata di

atas kepalanya, memakai baju hitam dan rok pendek warna abu-abu

rempel, kulit sawo matang, wajah sesuai dengan umur, perawatan diri

baik dan memakai sendal yang berhak.

b. Kesadaran : baik

c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Normal, saat wawancara pasien

duduk tenang

d. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif

2. Keadaan Afektif :

a. Mood : Cemas

b. Afek : Apropriate

c. Keserasian : Serasi

d. Empati : Dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Pengetahuan

umum baik

b. Orientasi :

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

c. Daya Ingat :

2. Jangka Panjang : Baik

3. Jangka Sedang : Baik

4. Jangka Pendek : Baik

5. Jangka Segera : Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian : Baik

e. Pikiran Abstrak : Baik

7

f. Bakat Kreatif : Main Bulutangkis dan Volly

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi :

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

5. Pikiran :

a. Arus pikiran :

1. Produktivitas : Cukup

2. Kontinuitas : Relevan, koheren

b. Isi pikiran : Preokupasi (-)

Waham tidak didapatkan.

c. Hendaya berbahasa : (-)

6. Pengendalian implus : Baik

7. Daya Nilai dan Tilikan :

a. Norma sosial :Baik

b. Uji daya nilai : Baik

c. Penilaian realitas : Baik

d. Tilikan :Tilikan 6 (Sadar kalau dirinya sakit dan

perlu pengobatan)

8. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan Fisik :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi :80x/menit

Pemeriksaan neurologis :

GCS : E4M6V5

Kaki kuduk : (-)

Fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal

8

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Seorang perempuan (41 tahun), datang ke poli jiwa untuk melakukan rawat

jalan di Rumah Sakit Syekh Yusuf Gowa. Keluhan ini dialami ketika suami Ny. J

mulai posesif. Pasien mengeluhkan kalau suaminya suka cemburu dan melarang

pasien untuk keluar rumah dan melarang Ny. J bergaul dengan orang-orang

sekitarnya terutama laki-laki dan ibu-ibu yang seumuran dengan pasien, karena

suami Ny. J khawatir kalau nanti mereka memberikan pengaruh yang buruk ke

istrinya. Saat itu pasien mulai mengeluhkan sering sakit-sakitan (pusing, sulit

tidur, lemas, dan keringat dingin) yang penyebabnya tidak diketahui, kemudian

pasien berobat ke dokter praktek umum, tapi tidak menampakkan perubahan yang

berarti akan keluhan pasien. Tahun 2010 keluhan semakin memburuk, pasien

sering pusing, jantung berdebar-debar, karena merasa obat yang diberikan oleh

dokter praktek tidak dapat mengurangi keluhannya, pasien akhirnya berobat ke

dokter ahli.

Pemeriksaan status mental: Seorang perempuan berambut sebahu,

menggunakan kacamata di atas kepalanya, memakai baju hitam dan rok pendek

warna abu-abu rempel, kulit sawo matang, wajah sesuai dengan umur, dan

perawatan diri baik. Kesadaran baik, psikomotor tenang, kooperatif terhadap

pemeriksa, mood cemas, afek appropriate, empati dapat dirabarasakan. Fungsi

kognitif baik, pikiran abstrak baik.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I : Dari autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang

bermakna yaitu pasien kadang-kadang merasa jantung berdebar-

debar, pasien mengeluh susah tidur, dan berkeringat dingin.

Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas

bagi pasien dan keluarganya, sehingga dapat disimpulkan bahwa

pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien mengeluh

lemas, disertai pusing dan nyeri ulu hati sehingga didiagnosis

sebagai gangguan neurotik.

9

Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan, ketegangan

motorik dan overaktivitas otonomik yang dialami hampir setiap

hari > 1 bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ III didiagnosa

sebagai gangguan cemas menyeluruh (F41.1)

Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas

Aksis III : Pasien pernah dirawat di perawatan Interna RS Syech Yusuf

akibat menderita hipertensi.

Aksis IV : Cemas karena sikap suaminya yang posesif terhadap dirinya dan

khawatir terhadap nasib anaknya karena pasien yang sakit-

sakitan dan mungkin akan meninggal.

Aksis V : GAF GAF scale: 70 – 61: beberapa gejala ringan & menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. PROGNOSIS : Dubia at bonam

Faktor pendukung :

1. Dialami pertama kali pada usia 38 tahun.

2. Dialami sudah hampir 4 tahun yang lalu sampai sekarang.

3. Tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal yang sama dengan

pasien.

4. Faktor stressor, pasien cemas dengan sikap suaminya yang posesif dan

khawatir tentang nasib anaknya nanti jika pasien sakit-sakitan.

5. Pasien rajin minum obat

6. Keluarga pasien mendukung pasien untuk menjalankan pengobatan

10

VIII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka : Clobazam 10 mg 3 x 1

b. Psikoterapi :

- Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk

menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien

menjadi lega

- Konseling : memberikan penjelasan kepada keluarganya dan

orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan

dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

IX. DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien dengan gangguan

cemas menyeluruh adalah memenuhi kriteria umum diagnosis yaitu:

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa

bulan, yang tidak terbatas hanya menonjol pada keadaan situasi khusus

tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung

tanduk, sulit konsentrasi, dsb)

(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran tidak dapat

santai); dan

(c) Overaktivis otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung

terasa berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala,

mulut kering, dsb)

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk

ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang

menonjol.

11

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari),

khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan

Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap

dari episode defresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan

panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-)

Untuk terapi psikofarmaka dapat diberikan obat anti-anxietas golongan

benzodiazepine, berupa Clobazam. Golongan benzodiazepin merupakan obat anti-

anxitas yang mempunyai ratio terapeutik lebih tinggi dan lebih kurang

menimbulkan adiksi dengan toksistas yang rendah, dibandingkan dengan

meprobamate atau phenobarbital. Golongan benzodiazepin juga merupakan

“drugs of choice” dari semua obat yang mempunyai efek anti-anxietas,

disebabkan spesifitas, potensi, dan keamanannya.

Clobazam dipilih sebagai psikofarmaka karena clobazam = 1,5

benzodiazepine mempunyai efek yang kurang terhadap psycomotor performance

sehingga dapat diberikan kepada pasien dewasa dan usia lanjut yang ingin tetap

aktif. Dengan dosis 2 – 3 x 10 mg/hari.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta

efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang

diberikan.

12

LAPORAN KASUS

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH

(F41.1)

OLEH :

RIZQI ANUGRAHYANI AMIR

10542 0118 09

SUPERVISOR :

dr. LANNY PRATIWI, Sp.KJ

STATE POLI JIWA RS.SYECH YUSUF

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2014

13