LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. H

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ds. Kedungwangi Kec. Sambeng, Lamongan

I. DATA DASAR

A. ANAMNESA

Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan persaan tidak nyaman

pada perutnya. Penderita mengeluhkan mual tetapi tidak muntah. Penderita juga

merasakan demam selama 2 hari tetapi tidak terlalu tinggi (semlenget). BAB dan

BAK penderita tidak ada kelainan.

± 3 Jam sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan nyeri hebat pada perut

bagian kanan bawah dan nyeri pinggang bagian kanan. Penderita dalam berjalan

juga mengaku agak kesakitan, jadi untuk berjalan penderita lebih enak dengan

membungkuk ke kanan. Nyeri ini sangat mengganggu aktivitas penderita,

bahkan apabila penderita bersin atau batuk, nyeri bertambah hebat. Penderita

juga sering mual muntah. Bak tidak ada keluhan, dan BAB belum.

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Trauma disangkal

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat magg disangkal

Riwayat sakit liver disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah, sadar

Kesadaran : kompos mentis

Tanda vital : Tensi : 120 / 80 mmHg

Nadi : 86 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x / menit, reguler

Suhu : 36,8°C axiller

Kulit : sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : discharge -/-

Hidung : nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-)

Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

Thorax :

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

melebar, tidak kuat angkat

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kiri = kanan

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-)

Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Pe : timpani, pekak sisi (-) N, pekak alih (-), pekak hepar (+)

N

1

Pa : nyeri tekan (+) di region kanan bawah, hepar dan lien

tidak teraba, defans musculer (-), ketok ginjal (-)

Genitalia Eksterna : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : superior inferior

Edema : - / - - / -

Akral dingin : - / - - / -

Sianosis : -/- -/-

Cap. Refill : <2”/<2” <2”/<2”

Status lokalis

Mc. Burney Sign : Nyeri (+)

Rovsing Sign : Nyeri (-)

Psoas Sign : Nyeri (+)

Obturator Sign : Nyeri (-)

Rectal Toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan

C. RESUME

Seorang laki-laki, usia 40 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan

bawah. ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan persaan tidak

nyaman pada perutnya. Penderita mengeluhkan mual tetapi tidak muntah.

Penderita juga merasakan demam selama 2 hari tetapi tidak terlalu tinggi

(semlenget). BAB dan BAK penderita tidak ada kelainan.

± 3 Jam sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan nyeri hebat pada perut

bagian kanan bawah dan nyeri pinggang bagian kanan. Penderita dalam berjalan

juga mengaku agak kesakitan, jadi untuk berjalan penderita lebih enak dengan

membungkuk ke kanan. Nyeri ini sangat mengganggu aktivitas penderita,

bahkan apabila penderita bersin atau batuk, nyeri bertambah hebat. Penderita

juga sering mual muntah. BAK tidak ada keluhan, dan BAB tidak ada keluhan.

2

Keadaan Umum : sadar, lemah

Kesadaran : kompos mentis

Tanda Vital : dalam batas normal

Status Internus : dalam batas normal

Kulit : turgor kulit cukup

Status lokalis

Abdomen Pa : nyeri tekan (+) di region kanan bawah, hepar dan lien

tidak teraba, defans musculer (-), ketok ginjal (-)

Mc. Burney Sign : Nyeri (+)

Rovsing Sign : Nyeri (-)

Psoas Sign : Nyeri (+)

Obturator Sign : Nyeri (-)

Rectal Toucher: Tidak dilakukan pemeriksaan

D. DIAGNOSIS SEMENTARA

Appendicitis akut

E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Batu ureter Dekstra

Salphingitis Dekstra

Illeitis terminalis

Diverticulitis

F. INITIAL PLANS

Assessment : Apendicities akut

Dx : cek darah rutin (leukosit, LED), urin rutin, USG, Colon in Loop, IVP

Tx : - Diet rendah serat

- Infus RL 20 tetes/menit

- Antibiotik : Metronidazole, Cefotaxime

- Apendictomy (Konsul Sp.B)

Mx : Keadaan umum, tanda vital

3