Laporan Kasus drbbg

Melly Susanti 406117024Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Dalam

DAFTAR MASALAH

NO AKTIF TANGGAL PASIF TANGGAL

1 Sesak nafas 28 November 2012

2 Osteoarthritis 28 November 2012

3 Gastritis 28 November 2012

4 Hipertensi 28 November 2012

5 Anemia 28 November 2012

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD KUDUSPeriode 25 Juni – 31 Agustus 2012


1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : petani

Alamat : Tanjung Anyar 4/2 Demak

Masuk RSUD : 27 November 2012

Keluar RSUD : -

No. Catatan Medik : 545145

Ruang : Bougenville II

Status : JAMKESMAS

I. ANAMNESIS

Anamnesis : Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan istri

penderita tanggal 28 November 2012

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang : Pada tanggal 27 November 2012 pasien datang ke IGD

dengan keluhan sesak nafas sejak 3 minggu yang lalu, sesak dirasakan pasien apabila

sedang melakukan aktivitas dan sesak kemudian mereda apabila pasien istirahat,

disertai bengkak pada kedua tungkai. Pasien merasakan tubuhnya lemas dan nyeri

dibagian perut terutama di bagian kiri atas. Selain itu ia juga merasakan sakit pada lutut

kanan dan kiri, nyeri dirasakan bertambah apabila berjalan dan mereda apabila istirahat



dan meminum obat. Nyeri pada lutut ini ia rasakan sejak 5 tahun yang lalu dan

semakin lama semakin bertambah nyeri. Pasien juga mengeluh sering pusing.

Riwayat penyakit dahulu :

Sejak 2007 pasien mengeluhkan nyeri pada sendi lutut dan ia melakukan pengobatan

dengan mengunakan obat-obatan warung seperti neo-reumacil,bodrex dan obat-obatan dari

puskesmas berlanjut sampai dengan saat ini. Pada tahun 2009 dan 2010 pasien pernah

dirawat di RSUD Kudus karena muntah dan bab darah, darahnya berwarna hitam sehingga

dilakukan rawat inap dan transfusi darah sebanyak 2 kantong darah pada 2009 dan 3

kantong darah pada 2010. Kemudian pasien mulai merasakan sering sesak nafas saat

bekerja.

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat transfusi darah +

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat penyakit diabetes meilitus pada keluarga diakui

Riwayat kebiasaan :

Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri (bodrex, Neorheumacil)

Pasien tidak merokok

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien bekerja sebagai petani . Biaya pengobatan ditanggung oleh JAMKESMAS

Kesan ekonomi : Kurang



Riwayat status gizi:

Nafsu makan menurun, frekuensi makan 3x/hari. Tidak mau memakan sayur-sayuran,

ikan laut, daging ayam, daging sapi. Karena apabila ia memakan makanan tersebut ,

pasien mengeluhkan nyeri pada sendinya bertambah hebat. Berat badan turun dari 60 kg

menjadi 50 kg dalam dua tahun

II. PEMERIKSAAN FISIK (27 November 2012)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Denyut nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup, sama

antara kanan dan kiri

Laju pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.5 C (axila)

BB : 50 kg

Kulit : Pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), turgor baik

Kepala : Bentuk normal, benjolan (-), rambut tidak mudah

dicabut dan terdistribusi merata

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+),

sklera ikterik (-/-), refleks

pupil(+/+), isokor, diameter 4mm

THT : Otorrhoea (-), Rhinorrhoea (-), Epistaksis (-)

Mulut : Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis

(-)

Leher : JVP meningkat 8 cmH2O, trachea di tengah,

pembesaran KGB leher (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-)



Thorax

Paru depan Paru Belakang

Inspeksi Kanan pergerakan kedua paru

simetris, retraksi (-)

pergerakan kedua paru

simetris, retraksi (-)Kiri

Palpasi Kanan nyeri tekan (-),

stem fremitus sama kuat kanan

dan kiri

nyeri tekan (-), stem fremitus

sama kuat kanan dan kiriKiri

Perkusi Kanan Sonor pada semua lapang paru Sonor pada semua lapang paru

Kiri

Auskultasi Kanan bronkovesikuler berkualitas

kasar,

Rhonki basah halus(+),

Wheezing (-)

bronkovesikuler berkualitas

kasar,

Rhonki basah halus (+),

Wheezing (-)

Kiri Suara napas Vesicular

Rhonki (-/-), Wheezing ( -/- )

Suara napas Vesicular

Rhonki (-/-), Wheezing ( -/- )

Jantung

Inspeksi : pulsasi Ictus cordis tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral, kuat

angkat, melebar , pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift tidak ada, thrill

sistolik/diastolik tidak ada.

Perkusi : Batas atas jantung di ICS III PSLS

Batas kanan jantung di ICS V PSLD

Batas kiri jantung di ICS VI MCLS 3 cm arah lateral

Auskultasi : Suara jantung I-II murni HR : 100 x/mnt, reguler, gallop

(-), bising (+), pulsus deficit (-)



Abdomen

Inspeksi : Buncit, striae (-), sikatriks (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, Nyeri ketok CVA dextra et sinistra (-/-)

Palpasi :Supel, nyeri tekan pada regio epigastrium dan kuadran kanan

atas (+), Defense Muscular (-), Perabaan hepar (-), Perabaan

spleen (-), ballottement test (-/-)

Genitalia : Tidak dilakukan

R T : Tidak dilakukan

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel. limfe axilla -/-

Pembesaran kel. limfe Inguinal -/-

Edema -/- +/+

Sianosis -/- -/-

Krepitasi Genue +/+

Nyeri -/- +/+

Petechiae -/- -/-

Gerakan +/+ +/+

Kekuatan 4/4 4/4

Tonus menurun menurun

PEMERIKSAAN PENUNJANG



Laboratorium Darah Rutin tanggal 27November 2012

WBC 4.4 / mm3 3,5 – 10,0 Normal

RBC 3.07/ mm3 3,80 – 5,80 Low

HBG 5.0 g/dL 11,0 – 16,5 Low

HCT 16.8 % 35,0 – 50,0 Low

PLT 425 /mm3 145 - 390 High

MCV 55 µm³ 80 - 97 Low

MCH 16.4 pg 26.5 - 33.5 Low

MCHC 30.1 g/dl 31.5 – 35.0 Low

RDW 18.2 % 10.0 – 15.0 High

MPV 6.7 µm³ 6.5 – 11.0 Normal

PDW 9.0 % 10.0 – 18.0 Low

LYM 1.5 10³/mm³ 1.2 – 3.2 Normal

MON 0.3 10³/mm³ 0.3 – 0.8 Normal

GRA 2.6 10³/mm³ 1.2 – 6.8 Normal

Laboratorium Kimia Darah tanggal 27 November 2012

Ureum 20.9 mg/dl 11.0 – 55.0 Normal

Creatinin 0.6 mg/dl 0.6 – 1.36 Normal

Cholesterol 138 mg/dl s/d 200 Normal

HDL 37 mg/dL >35 Normal

LDL 83.1 mg/dL <150 Normal

Trigliserida 89 mg/dL 40-160 Normal

SGOT 13 U/L <37 Normal

SGPT 18 U/L <41 Normal

Calcium 2.40 mmol/ L 2.02 – 2.60 Normal

Kalium 3.5 mmol/L 3,6 – 5,5 Normal

Natrium 148 mmol/L 135 – 155 Normal

Chlorida 111 mmol/L 75 – 108 Normal



(140 – 70) x 70

GFR = ------------------------------- = 14.79 ml/menit/1,73m2

(ml/menit/1,73m2) 72 x 4.6

Hasil EKG tanggal 8 Juli 2012

KESAN :

- Sinus rhythm dengan LVH ‘strain pattern’ pada lead V5 dan V6

Hasil Rontgent tanggal 8 Juli 2012



Daftar abnormalitas :

Anemia

Hipertensi

Sesak nafas

Nyeri epigastrium

Nyeri di lutut kanan/kiri

Problem Aktif

1. Anemia

2. Congestive Heart Failure NYHA grade 2

3. Hipertensi grade II (JNC 7)

4. Gastritis Kronis

5. Osteoartritis genue dextra sinistra grade II

Rencana Pemecahan Masalah

1. Perdarahan saluran cerna atas

Assessment : Perdarahan variseal dan non variseal

Plan Diagnosa :

Gastroskopi

Plan Terapi :

Injeksi:


Kesan : Kardiomegali


o Injeksi metoclopramide 3 x ½ ampul

o Injeksi ranitidine 4x1 ampul

Peroral:

o Rebamipide 3x1

o Sucralfat syp 4x1 cth

o Lansoprazole 2x1

Plan Monitoring :

Keluhan subjektif, TTV, mengawasi tanda-tanda komplikasi perdarahan saluran

cerna

Plan Edukasi : Menghentikan kebiasaan mengkonsumsi jamu pegel linu

2. Anemia

Assessment: Anemia mikrositik hipokrom et causa perdarahan saluran cerna kronik,

anemia et causa penyakit ginjal kronis

Plan Diagnosa :

-

Plan Terapi :

Infus NS 20 tpm

Transfusi PRC 1 kalf tanggal 9 Juli 2012

Pre transfusi dengan Furosemid jika TD > 110/60 mmHg

Plan Monitoring :

Keluhan subjektif, hemoglobin sebelum dan sesudah transfusi, TTV

Plan Edukasi :

Membatasi zat yang mengiritasi saluran cerna dan mengatur pola makan

3. Penyakit ginjal kronis derajat 5

Assessment : Penyakit ginjal kronis et causa glomerulonefritis, penyakit vaskular

ginjal ; mencari komplikasi penyakit ginjal kronik

Plan Diagnosa :

Biopsi ginjal, Retrograd pielogram, CT-scan, MRI



Plan Terapi :

EAS 1fl/hari

Restriksi diet protein 0,6-0,8/kgbb/hr, kalori 30-35 kkal/kgbb/hr, NaCl 2-3

gram/hari

Balance cairan dan elektrolit

Calos 2x1

Plan Monitoring :

TTV, urin tamping 24jam, pemeriksaan ureum dan creatinin, kadar elektrolit

dan mineral

Plan Edukasi :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, pemeriksaan

yang akan di lakukan, dan terapi yang akan di berikan

4. Hipertensi grade I

Assessment: hipertensi primer dan hipertensi sekunder

Pemeriksaan komplikasi hipertensi: retinopati, kerusakan pada sistem

saraf (TIA/CVA), cardiac (LVH, CHF, CAD)

Plan diagnosa :

Pengukuran kadar glukosa puasa dan GD2PP, pengukuran kadar ratio

aldosteron/aktivitas rennin plasma, pengukuran kadar TSH dan T4, katekolamin

urin, Funduskopi, ct-scan, ambulatory blood pressure monitoring

Plan terapi :

Amlodipin 1x5 mg PO

Furosemide 1x1 amp inj

Plan monitoring:

Tanda vital, keluhan subjektif, ekg

Plan edukasi:

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya, pemeriksaan

yang akan di lakukan, dan terapi yang akan di berikan

5. Penyakit Jantung Hipertensi



Assessment : Pemeriksaan komplikasi penyakit jantung hipertensi (CAD, HF, AF,

MI)

Plan diagnosa :

Echocardiografi

Plan Terapi : Lisinopril 1x10 mg PO

Plan monitoring : TTV, keluhan subjektif, EKG, tanda-tanda gagal jantung

6. Osteoartritis genu sinistra grade II

Assessment: Osteoartritis primer dan osteoartritis sekunder

Plan Diagnosa : Arthrocentesis diagnostik, analisa cairan sinovial

Plan Terapi : Glucosamine 1x250 mg

Plan monitoring : keluhan subjektif dan pemeriksaan fisik

Plan edukasi : membatasi penggunaan dan pemberian beban pada sendi lutut

PROGRESS NOTE

Tanggal 11 Juli 2012

S : Kedua kaki bengkak, batuk, BAB (-)

O: Vital sign : Tensi 150/90

Nadi 86x/menit isi dan tegangan cukup

Suhu 36.7 C

Ekstremitas: pitting edema di kedua tungkai

Hasil USG 11 Juli 2012




Kesan: Proses kronis kedua ginjal dengan kista ginjal kanan (kecil)


Laboratorium Kimia Darah 11 Juli 2012

Ureum 102.0 mg/dl 11.0 – 55.0 Meningkat

Creatinin 5.3 mg/dl 0.6 – 1.36 Meningkat

Uric Acid 13.2 mg/dl 2.6 – 7.2 Meningkat



(140 – 70) x 70

GFR = ------------------------------- = 12.84 ml/menit/1,73m2

(ml/menit/1,73m2) 72 x 5.3

A : Perdarahan saluran cerna atas, hipertensi dengan penyakit jantung

hipertensif , penyakit ginjal kronis derajat 5 dan anemia

P : Infus RL 20 tpm Metoclopramide 3x1/2 amp inj

Transfusi PRC 1 kalf Lansoprazole 2x1 mg PO

Sukralfat 4x1cth PO Ranitidine 4x1 cth inj

Amlodipine 1x5mg PO Rebamipide 3x1 PO

Lisinopril 1x10 mg PO Furosemide 1x1 ampul inj

Furosemide pre transfuse jika TD>110/60


S : Kedua kaki bengkak, batuk, BAB hitam seperti petis



Suhu 36.7 C

HBG 6.9 g/dL 11,0 – 16,5 Menurun

Pemeriksaan Urin Rutin

Warna Kuning

Kekeruhan Agak keruh



PH (4.6 – 8) 5.0

BD (1.001 – 1.030) 1.020

Albumin Sp

Reduksi Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilin Negatif

Leukosit 8 – 9

Eritrosit 10 – 15

Epitel Positif

Silinder Negatif

Bakteri Negatif

Kristal Negatif

A : Perdarahan saluran cerna atas, hipertensi dengan penyakit jantung hipertensif ,

penyakit ginjal kronis derajat 5 dan anemia

P : Infus RL 20 tpm Metoclopramide 3x1/2 ampul inj







S : Kedua kaki bengkak, batuk, BAB kuning



Suhu 36 C


A : Perdarahan saluran cerna atas sudah teratasi, hipertensi dengan penyakit jantung

hipertensif , penyakit ginjal kronis derajat 5 dan anemiaKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD KUDUSPeriode 25 Juni – 31 Agustus 2012








EAS 1 fl/hari CaCO3 2x1


Vital sign : Tensi 110/70


Suhu 36 C


Vital sign : Tensi 160/100


Suhu 36.8 C


S: Batuk dengan riak, kedua tungkai bengkak



Suhu 36.2 C

Laboratorium Darah Rutin

WBC 6.3 / mm3 3,5 – 10,0 Normal

RBC 3.27/ mm3 3,80 – 5,80 Menurun


HCT 26.5 % 35,0 – 50,0 Menurun

PLT 145 /mm3 145 – 390 Normal

MCV 81 µm³ 80 – 97 Normal

MCH 27.5 pg 26.5 - 33.5 Normal



MCHC 34.0 g/dl 31.5 – 35.0 Normal

RDW 15.8 % 10.0 – 15.0 Meningkat

MPV 7.9 µm³ 6.5 – 11.0 Normal

PDW 11.1 % 10.0 – 18.0 Normal

LYM 0.9 10³/mm³ 1.2 – 3.2 Menurun

MON 0.6 10³/mm³ 0.3 – 0.8 Normal

GRA 4.8 10³/mm³ 1.2 – 6.8 Normal

A : Hipertensi grade I dengan penyakit jantung hipertensif , penyakit ginjal kronis

derajat 5 dan anemia


Lansoprazole 2x1 mg PO Caloz 2x1



Lisinopril 1x10 mg PO EAS 1 fl/hari

Tanggal 17 Juli 2012 (Pasien pulang)

S: Batuk dengan riak, kedua tungkai bengkak



Suhu 36.3 C

Laboratorium Kimia Darah

Ureum 118.0 mg/dl 11.0 – 55.0 Meningkat

Creatinin 4.4 mg/dl 0.6 – 1.36 Meningkat

Calcium 2.08 mmol/L 2.02 – 2.60 Normal



Chlorida 112 mmol/L 75 – 108 Meningkat



(140 – 70) x 70

GFR = ------------------------------- = 15.46 ml/menit/1,73m2

(ml/menit/1,73m2) 72 x 4.4

Foto Genu Sinistra AP/Lateral

A : Penyakit ginjal kronik, penyakit jantung hipertensi dan suspek gastritis erosive,

osteoarthritis grade II


Lansoprazole 2x1 mg PO Caloz 2x1



Lisinopril 1x10 mg PO EAS 1 fl/hari

Glucosamine 1x250 mg


Kesan:

Struktur tulang sekitar sendi genu sinistra baik

Eminentia intercondylaris lancip

Osteofit (+) di os patella sinistra

Sela sendi tak menyempit

Osteoartritis Genu Sinistra

Grade II

Laporan Kasus drbbg

Documents

Transcript of Laporan Kasus drbbg