LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita

Nama : Nn. Lenteng Dg. Ti’no

Umur : 47 Tahun ( 3 -11- 1966)

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Pemeriksaan : 20-02-2013

Ruangan : Perawatan 1 kamar IIIc

Dokter Penanggung Jawab : dr. Faisal Saleh, Sp.PD, FINASIM

Ko-asisten : Zulkifli

B. Anamnesis

Tipe Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Keram-keram pada kedua kaki

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terasa

keram kemudian nyeri yang menusuk pada kaki. Pasien juga mengeluh batuk

disertai lendir yang dialami sejak ± 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh

demam 4 hari yang lalu dan buang air besar encer disertai ampas tanpa lendir dan

darah dengan frekuensi >3x sehari, dialami sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil

lancer. Nafsu makan baik.

Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat Diabetes Meletus (+) lama

Riwayat penyakit yang sama ± 5 bulan yang lalu

C. Status Present

Sakit sedang / Gizi Cukup/ Composmentis

Berat Badan : tidak diukur

Tinggi Badan : tidak diukur

IMT : tidak diukur

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Nadi : 76 kali / menit

Pernapasan : 22 kali / menit

Suhu : 36,8º C

D. Pemeriksaan Fisis

Kepala Leher

Anemis (+)

Ikterus (-)

Edema (-)

Lidah normal

DVS R -4

Pembesaran Kelenjar (-)

Pembesaran Thyroid (-)

Deviasi Trakea (-)

Thorax Jantung

Inspeksi : simetris kiri – kanan

Palpasi : Vokal premitus simetris

kanana= kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bp. Vesikuler

Wheezing (-), ronkhi (-)

Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kanan linea

sternalis kanan, batas jantung kiri

linea midclavicula kiri ICS VI

Auskultasi : Bj I/II regular murni

Abdomen Ektremitas

Inspeksi : perut datar, mengukuti

gerakan pernafasan. Ascites (-),

skibala(-)

Palpasi : hati dan limpa tidak

teraba. Massa tumor (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan

meningkat

Edema : (-)

Effloresensi : tampak skar pada ke

dua kaki.

Tanda perdarahan : petekie (-)

Nyeri tertusuk-tusuk pada kedua

kaki.

E. Diagnosis Sementara

Diabetes Meletus

Neuropati Diabetik

Diare

Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan Awal

Laboratorium

Darah Rutin :

o WBC : 13.800 /µl

o PLT : 816.000 /µl

o HGB : 8,3 g/dl

Gula darah sewaktu : 145 mg/dl

IVFD RL 20 tts/ mnt

Loperamid 2-1-1

Cotrimoxazole 2 x 480 mg

Ranitidine Amp / 12 jam / IV

Scopamin Amp / 8 jam / IV

F. Hasil Follow Up

Tanggal / PTV Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

21/ 02/ 2013

Td : 120/90 mmHg

N: 82 x/menit

S: 37,6º C

Anemis (+)

Demam (+) pusing (+)

Batuk (+) lendir (+) mual (-)

Sakit perut (+)

BAB : Encer (+) Ampas (-)

lendir (-) darah (-) frek 2 x

Nyeri kedua kaki

IVFD RL 20 tts/mnt

Scopamin 2x1

Curcuma 2x1

DMP 3x1

Omeprazole 1x1

22/ 02/ 2013

Td : 120/90 mmHg

N: 62 x/menit

S: 36º C

Anemis (+)

Demam (-) pusing (+) ↓

Batuk (+) lendir (+) mual (-)

Sakit perut (+)↓

BAB : Encer (+) Ampas (-)

lendir (-) darah (-) frek 2 x

Nyeri kedua kaki

IVFD RL 20 tts/mnt

Scopamin 2x1

Curcuma 2x1

DMP 3x1

Omeprazole 1x1

Drips Novamet / 8 jam

20 tts/ mnt

Aspilet 1x1

23/ 02/ 2013

Td : 140/80 mmHg

Anemis (+)↓

Demam (-) pusing (+)

IVFD 20 tts/mnt

Scopamin 2x1

N: 84 x/menit

S: 36,2º C

Sakit kepala (+)

Batuk (+) lendir (+) mual (-)

Sakit perut (+)↓

BAB : Encer (+) Ampas (-)

lendir (-) darah (-) frek 2 x

Nyeri kedua kaki

Curcuma 2x1

DMP 3x1

Omeprazole 1x1

Drips Novamet / 8 jam

20 tts/ mnt

Aspilet 1x1

24/ 02/ 2013

Td : 120/90 mmHg

N: 85 x/menit

S: 36,3º C

Anemis (+)↓

Demam (-) pusing (-)↓

Sakit kepala (+)

Batuk (+) lendir (+) mual (-)

Sakit perut (+)↓

BAB : Encer (+) Ampas (+)

lendir (-) darah (-) frek 2 x

Nyeri kedua kaki ↑↑

IVFD 20 tts/mnt

Scopamin 2x1

Curcuma 2x1

DMP 3x1

Omeprazole 1x1

Drips Novamet / 8 jam

20 tts/ mnt

Aspilet 1x1

GDS :……..?

25/ 02/ 2013

Td : 120/80 mmHg

N: 72 x/menit

S: 36º C

Anemis (-)

Demam (-) pusing (-)

Sakit kepala (+)

Batuk (+) lendir (+) mual (-)

Sakit perut (+)↓

BAB : Encer (+) Ampas (+)↑

lendir (-) darah (-) frek 2 x

Nyeri kedua kaki ↑↑

Hasil GDS : 509 mg/dl

IVFD 28 tts/mnt

DMP 3x1

Novamet 3 x 500 mg

Neurontin 1x1

Novamix 10-8-8

Foto Thorax :……..?

26/ 02/ 2013

Td : 120/90 mmHg

N: 84 x/menit

Anemis (-)

Demam (-) pusing (-)

Batuk (+) lendir (+) mual (-)

IVFD 28 tts/mnt

INH 300 mg 1 x 1

RIF 450 mg 1 x 1

S: 36,8º C Sakit perut (+)

BAB : Belum BAB

Nyeri kedua kaki (+)

Hasil Foto Thorax :

KP Duplex lama aktif

Bronkopneumoni Spesifik

Vit B6 1 x 1

ETH 750 mg 1 x 1

PZA 500 mg 3 x 1

Novamix 10-8-8

Neurontin 1x1

27/ 02/ 2013

Td : 120/90 mmHg

N: 76 x/menit

S: 36º C

Anemis (-)

Demam (-) pusing (-)

Batuk (+) lendir (+) mual (-)

Sakit perut (+)

BAB : Belum BAB

Nyeri kedua kaki ↓

IVFD 28 tts/mnt

INH 300 mg 1 x 1

RIF 450 mg 1 x 1

Vit B6 1 x 1

ETH 750 mg 1 x 1

PZA 500 mg 3 x 1

Novamix 10-8-8

Neurontin 1x1

GDS :…….?

28/ 02/ 2013

Td : 120/90 mmHg

N: 86 x/menit

S: 36,7º C

Anemis (-)

Demam (-) pusing (-)

Batuk (+) lendir (+)↓

Mual (+)Muntah (+) 4x

Sakit perut (+)↓

BAB : sudah BAB, biasa

Nyeri kedua kaki ↓

Hasil GDS : 194 mg/dl

IVFD 28 tts/mnt

INH 300 mg 1 x 1

RIF 450 mg 1 x 1

Vit B6 1 x 1

ETH 750 mg 1 x 1

PZA 500 mg 3 x 1

Novamix 10-0-8

Ranitidin Amp /12 jam/IV

Metoclopramid /8 jam/IV

01/ 03/ 2013

Td : 120/80 mmHg

N: 86 x/menit

S: 36º C

Sakit kepala (+)

Batuk (+) lendir (+)↓

Nyeri ulu hati (+)

BAB : Biasa

IVFD 28 tts/mnt

INH 300 mg 1 x 1

RIF 450 mg 1 x 1

Vit B6 1 x 1

Nyeri kedua kaki (-) ETH 750 mg 1 x 1

PZA 500 mg 3 x 1

Novamix 10-0-8

Ranitidin Amp /12 jam/IV

01/ 03/ 2013

Td : 120/80 mmHg

N: 86 x/menit

S: 36º C

Sakit kepala (-)

Batuk (+) lendir (+)↓

Nyeri ulu hati (-)

BAB : Biasa

Nyeri kedua kaki (-)

UFF infuse

INH 300 mg 1 x 1

RIF 450 mg 1 x 1

Vit B6 1 x 1

ETH 750 mg 1 x 1

PZA 500 mg 3 x 1

Boleh pulang………..

G. Diskusi