1

BAB I

STATUS PASIEN

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Usia : 59 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Pensiun PN

Suku : Betawi

Alamat : Jl. S. Barito RT 01/06 No.45 Semper

Agama : Islam

Tgl Pemeriksaan : 10 April 2013

1.2.Anamnesis

Keluhan Utama :

Luka pada kaki kanan sejak 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan :

Luka susah sembuh, basah, gatal, nyeri, bengkak, kulit menghitam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn. M datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan luka pada kaki

kanan sejak 1 bulan SMRS. Luka dirasakan pasien susah sembuh dan selalu

basah. Luka awalnya berupa kemerahan yang terasa sangat nyeri dan panas.

Lama kelamaan luka meluas dan terdapat nanah. Pasien sudah pernah berobat

namun tidak ada perbaikan

Sebelum timbul luka, pasien mengaku terdapat bengkak pada kaki kanan

sejak 2 bulan SMRS. Kulit di sekitar bengkak tampak kehitaman. Pasien

menyadari bengkak timbul setelah pasien beraktifitas.

Bengkak awalnya pada punggung kaki namun makin meluas hingga mata

kaki sehingga menyerupai kaos kaki. Pasien juga mengeluh nyeri pada daerah

bengkak disertai rasa gatal. Pasien juga mengeluh baal disekitar bengkak.

2

Riwayat kontak dengan zat atau bahan tertentu disangkal. Demam disangkal,

nafsu makan menurun dan lemah badan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah menderita keluhan yang serupa sebelumnya

Riwayat Hipertensi (+) sejak 5 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Jantung (+) sejak 3tahun SMRS

Riwayat Diabetes Melitus belum diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga, tidak ada menderita keluhan yang sama

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Jantung (+)

Diabetes Melitus (+) pada saudara pasien

Riwayat Pengobatan :

Sudah pernah berobat ke dokter dan diberi kompres namun luka masih

tetap basah. Pasien mengaku tidak tahu cara mengompres yang benar. Pasien

sudah pernah minum obat minum namun lupa nama obatnya.

Riwayat Alergi :

Tidak ada alergi makanan, obat-obatan dan cuaca

Riwayat Psikososial :

Pasien mengaku jarang berolahraga

Pasien mengaku suka makan makanan manis dan berlemak

1.3.Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital

Nadi : 88x/m

Suhu : Afebris

3

Pernapasan : 20x/m

Tekanan darah : 140/90 mmHg

BB : 110 kg

Status Generalisata

- Kepala : Normochepal

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

- Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)

- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

- Mulut : mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-)

- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

- Thorax : Vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-, BJ I,II reguler, murmur (-)

gallop (-).

- Ekstremitas :edema+/-, Pulsasi A. Dorsalis pedis +/+, Hiposthesi (-)

Status Dermatologis

Distribusi Difus, regional

A/R Cruris Dextra

Karakteristik Lesi Terdapat plaque atau peninggian di atas permukaan kulit dengan

permukaan yang tidak rata, berisi infiltrat seropurulen dengan tepi

makula eritematous. Terdapat krusta, squama kasar, bercak

hiperpigmentasi, dan edema. Pada lesi terasaa nyeri

Efluroesensi Primer: Makula, eritema, hiperpigmentasi, edema

Sekunder: Plaque, krusta, squama kasar

4

1.4. Pemeriksaan Penunjang

a) Kimia Klinik

Gula darah puasa: 143 mg/dl (N=

5

Status Dermatologis

Et regio cruris dextra, terdapat plaque atau peninggian di atas permukaan

kulit dengan permukaan yang tidak rata, berukuran plakat, berisi infiltrat

seropurulen dengan tepi makula eritematous. Terdapat krusta, squama kasar,

bercak hiperpigmentasi, dan edema. Pada lesi terasa nyeri.

1.6. Diagnosis

1.6.1. Diagnosis Kerja

Dermatitis stasis disertai selulitis

1.6.2. Diagnosis Banding

1) Eriseplas

2) Pyoderma Gangrenosum

3) Ektima

4) Osteomyelitis

1.7. Penatalaksanaan

1.7.1. Nonmedikamentosa

1) Untuk mengatasi edema, tungkai dinaikkan saat tidur dan duduk.

2) Bila tidur kaki diangkat di atas permukaan jantung selama 30 menit,

dilakukan 3-4 kali sehari.

3) Jangan terlalu lama berdiri

1.7.2. Medikamentosa

1) Doxycycline 2 x 100 mg

2) Kompres Nacl 0,9% dengan kassa

3) Bactoderm cream

1.8.Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3.1.Dermatitis Statis

Sinonim : Dermatitis gravitasional, eksem stasis, eksem varikosa.

Definisi : Dermatitis sekunder akibat hipertensi vena ekstremitas bawah.

Etiopatogenesis

Terdapat beberapa teori antara lain yang menyatakan bahwa dengan

meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sistem vena, terjadi kebocoran

fibrinogen masuk ke dalam dermis. Selanjutnya terbentuk lapisan fibrin di

sekeliling kapiler dan intersisium, yang akan menghalangi difusi oksigen dan

bahan makanan yang dibutuhkan untuk kelangsungan hidup kulit. Teori lain

menyatakan bahwa adanya hubungan arteri vena, mengakibatkan hipoksi dan

kekurangan bahan makanan di kulit yang terkena gangguan.

Ada juga hipotesis perangkap faktor pertumbuhan (Growth Factor trap

hypothesis) menyatakan bahwa keluarnya molekul makro, misalnya seperti

fibrinogen, 2-makroglobulin, ke dalam dermis akibat hipertensi vena atau

kerusakan kapiler akan memperangkap growth factor dan substansi stimulator

lain atau homeostatik, sehingga tidak mampu mempertahankan integritas

jaringan dan proses perbaikan bila terjadi luka akibat trauma ringan sekalipun.

Hipotesis lain yaitu terperangkapnya sel darah putih yang menyatakan

bahwa akibat hipertensi vena maka perbedaan tekanan antara sistem arteri dan

vena menurun, kecepatan aliran darah di dalam kapiler antara dua sistem

tersebut berkurang, yang mengakibatkan agregrasi eritrosit dan sumbatan oleh

leukosit di dalam kapiler, sehingga terjadi iskemia. Sumbatan leukosit ini

menyebabkan mediator tertentu yang dapat mempengaruhi permeabilitas

pembuluh darah sehingga molekul yang besar, misalnya fibrinogen dapat

keluar ke jaringan perikapiler.

Gambaran klinis

Akibat tekanan vena yang meningkat pada tungkai bawah, akan terjadi

pelebaran vena atau varises, edema, purpura, hemosiderosis, hiperpigmentasi

7

difus. Edema dan varises mudah

terlihat, bila penderita berdiri lama.

Kelainan ini dimulai dari permukaan

tungkai bawah bagian medial atau

lateral, di atas maleolus. Kemudian

secara bertahap naik ke atas. Rasa

gatal bervariasi sesuai dengan

perubahan kulit. Dalam perjalanannya

dermatitis stasis dapat berjalan akut,

subakut ataupun kronik. Bila telah

berlangsung lama, akan terjadi

deposit hemosiderin yang berasal dari

ekstravasasi sel darah merah, di dermis maupun di subkutis, selanjutnya akan

menyebabkan sklerosis dan nekrosis jaringan lemak, disebut leposklerosis.

Kulit tidak lagi edema, melainkan keras.

Dermatitis stasis yang telah lama dapat menimbulkan ulkus, yaitu di atas

maleolus, bila terkena trauma atau luka infeksi. Ulkusnya disebut ulkus

venosum atau ulkus varikosum. Penderita dermatitis stasis cenderung mudah

mengalami infeksi sekunder, bahkan mungkin berupa selulitis. Juga mudah

terjadi dermatitis kontak dan autosensitisasi.

Pada maleolus medialis kiri

ditemukan lesi eritematatosa dan

hiperpigmentasi disertai varises

yang merupakan kelainan khas bagi

dermatitis ini.

8

Diagnosis didasarkan pada gambaran klinis.

Diagnosis banding : dermatitis kontak, dermatitis numularis

Pengobatan

Untuk mengatasi edema, waktu tidur atau duduk tungkai diangkat. Bila

sedang menjalankan aktivitas, memakai kaus kaki penyangga atau pembalut

elastic. Jika dermatitis eksudatif, dikompres; setelah kering diberi krim atau

salep kortikosteroid potensi rendah sampai sedang. Antibiotic sistemik

diberikan bila mengalami infeksi.

3.2. Selulitis

Definisi

Selulitis adalah radang kulit dan subkutis yang cenderung meluas kearah

samping. Di bagian dermis hingga sub kutis, yang di tandai dengan kemerahan,

bengkak, seperti nampak melepuh dan juga nyeri di daerah yang terkena.

Infeksi bisa menyebar ke area pembuluh darah hingga ke kelenjar getah

bening. Namun bagian organ tubuh yang paling banyak terkena adalah bagian

bawah yakni kaki. Selulitis bisa diawali dengan robekan pada kulit karena

tusukan, goresan, gigitan binatang (serangga), namun bias juga di karenakan

oleh gangguan pada system peredaran darah yang biasa di alami oleh penderita

diabetes mellitus. Biasanya selulitis di sertai dengan erisepelas, yakni bentuk

dangkal dari selulitis yang gejalanya hanya berupa kemerahan dan seperti

lepuhan.

9

Etiologi

Selulitis merupakan infeksi bakterial akut pada kulit. Infeksi yang terjadi

menyebar ke dalam hingga ke lapisan dermis dan sub kutis. Infeksi ini biasanya

didahului luka atau trauma dengan penyebab tersering Streptococcus beta

hemolitikus dan Staphylococcus aureus.

Pada anak usia di bawah 2 tahun dapat disebabkan oleh Haemophilus

influenza, keadaan anak akan tampak sakit berat, sering disertai gangguan

pernapasan bagian atas, dapat pula diikuti bakterimia dan septikemia. Bakteri

mencapai dermis melalui jalur eksternal maupun hematogen. Pada

imunokompeten perlu ada kerusakan barrier kulit, sedangkan pada

imunokopromais lebih sering melalui aliran darah. Onset timbulnya penyakit ini

pada semua usia. Etiologi selulitis dapat dijabarkan pada tabel 1.

Epidemiologi

Prevalensi selulitis di seluruh dunia tidak diketahui secara pasti. Sebuah

studi tahun 2006 melaporkan insidensi selulitis di Utah, AS, sebesar 24,6 kasus

per 1000 penduduk per tahun dengan insidensi terbesar pada pasien laki-laki

dan usia 45-64 tahun. Secara garis besar, terjadi peningkatan kunjungan ke

pusat kesehatan di Amerika Serikat akibat penyakit infeksi kulit dan jaringan

lunak kulit yaitu dari 32,1 menjadi 48,1 kasus per 1000 populasi dari 1997-

2005 dan pada tahun 2005 mencapai 14,2 juta kasus. Data rumah sakit di

Inggris melaporkan kejadian selulitis sebanyak 69.576 kasus pada tahun 2004-

2005, selulitis di tungkai menduduki peringkat pertama dengan jumlah 58.824

kasus. Data rumah sakit di Australia melaporkan insidensi selulitis sebanyak

11,5 per 10.000 populasi pada tahun 2001-2002. Di Spanyol dilaporkan 8,6%

(122 pasien) dalam periode 5 tahun menderita erysepelas dan selulitis. Banyak

penelitian yang melaporkan kasus terbanyak terjadi pada laki-laki, usia dekade

keempat hingga dekade kelima, dan lokasi tersering di ekstremitas bawah.

10

Tabel 1: Etiologi Soft Tissue Infection (STIs)

Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi erisepelas dan selulitis adalah: kaheksia, diabetes

melitus, malnutrisi, disgamaglobulinemia, alkoholisme, dan keadaan yang

dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila diseratai higiene yang jelek.

11

Selulitis umumnya terjadi akibat komplikasi suatu luka atau ulkus atau lesi

kulit yang lain, namun dapat terjadi secara mendadak pada kulit yang normal

terutama pada pasien dengan kondisi edema limfatik, penyakit ginjal kronik

atau hipostatik.

Gejala Klinis

Gambaran klinis tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya semua

bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas jelas, nyeri tekan dan

bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar

luka atau ulkus disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan akut, kadang-

kadang timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati limfangitis. Tanpa

pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon, nekrosis atau

gangren).

Selulitis biasanya didahului oleh gejala sistemik seperti demam,

menggigil, dan malaise. Daerah yang terkena terdapat 4 kardinal peradangan

yaitu rubor (eritema), color (hangat), dolor (nyeri) dan tumor (pembengkakan).

Lesi tampak merah gelap, tidak berbatas tegas pada tepi lesi tidak dapat diraba

atau tidak meninggi. Pada infeksi yang berat dapat ditemukan pula vesikel,

bula, pustul, atau jaringan neurotik. Ditemukan pembesaran kelenjar getah

bening regional dan limfangitis ascenden. Pada pemeriksaan darah tepi

biasanya ditemukan leukositosis.

Periode inkubasi sekitar beberapa hari, tidak terlalu lama. Gejala

prodormal berupa: malaise anoreksia; demam, menggigil dan berkembang

dengan cepat, sebelum menimbulkan gejala-gejala khasnya. Pasien

imunokompromais rentan mengalami infeksi walau dengan patogen yang

patogenisitas rendah. Terdapat gejala berupa nyeri yang terlokalisasi dan nyeri

tekan. Jika tidak diobati, gejala akan menjalar ke sekitar lesi terutama ke

proksimal. Kalau sering residif di tempat yang sama dapat terjadi elefantiasis.

Lokasi selulitis pada anak biasanya di kepala dan leher, sedangkan pada

orang dewasa paling sering di ekstremitas karena berhubungan dengan riwayat

seringnya trauma di ekstremitas. Pada penggunaan salah obat, sering berlokasi

di lengan atas. Komplikasi jarang ditemukan, tetapi termasuk glomerulonefritis

12

akut (jika disebabkan oleh strain nefritogenik streptococcus, limfadenitis,

endokarditis bakterial subakut). Kerusakan pembuluh limfe dapat

menyebabkan selulitis rekurens.

13

Patogenesis

Bakteri patogen yang menembus lapisan luar menimbulkan infeksi pada

permukaan kulit atau menimbulkan peradangan. Penyakit infeksi sering

berjangkit pada orang gemuk, rendah gizi, kejemuan atau orang tua pikun dan

pada orang yang menderita diabetes mellitus yang pengobatannya tidak

adekuat.

Setelah menembus lapisan luar kulit, infeksi akan menyebar ke jaringan-

jaringan dan menghancurkannya, hyaluronidase memecah substansi

polisakarida, fibrinolysin mencerna barrier fibrin, dan lecithinase

menghancurkan membran sel.

Gambar .Skema patogenesis

Gangguan rasa nyaman dan

nyeri Kerusakan integritas kulit

Nyeri tekan Lesi

Edema kemerahan Eritema lokal pada kulit

Terjadi peradangan akut

Menyebar secara sistemik

Meluas ke jaringan yang lebih dalam

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Bakteri patogen (streptokokus piogenes, streptokokus grup A,

stapilokokus aureus)

14

Diagnosis Banding

Deep thrombophlebitis, dermatitits statis, dermatitis kontak, giant

urticaria, insect bite (respons hipersensitifitas), erupsi obat, eritema nodosum,

eritema migran (Lyme borreliosis), perivascular herpes zooster, acute Gout,

Wells syndrome (selulitis eosinofilik), Familial Mediterranean fever-

associated cellulitis like erythema, cutaneous anthrax, pyoderma gangrenosum,

sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis), Kawasaki disease,

carcinoma erysipeloides.

Diagnosis

Diagnosis selulitis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

klinis. Pada pemeriksaan klinis selulitis ditemukan makula eritematous, tepi

tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas, dapat

disertai limfangitis dan limfadenitis. Penderita biasanya demam dan dapat

menjadi septikemia.

Selulitis yang disebabkan oleh H. Influenza tampak sakit berat, toksik dan

sering disertai gejala infeksi traktus respiratorius bagian atas bakteriemia dan

septikemia. Lesi kulit berwarna merah keabu-abuan, merah kebiru-biruan atau

merah keunguan. Lesi kebiru-biruan dapat juga ditemukan pada selulitis yang

disebabkan oleh Streptokokus pneumonia Pada pemeriksaan darah tepi selulitis

terdapat leukositosis (15.000-400.000) dengan hitung jenis bergeser ke kiri.

Gejala dan tanda Selulitis

Gejala prodormal : Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigil

Daerah predileksi : Ekstremitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitalia

Makula eritematous : Eritema cerah Tepi : Batas tidak tegas

Penonjolan : Tidak terlalu menonjol Vesikel atau bula : Biasanya disertai dengan vesikel atau bula Edema : Edema Hangat : Tidak terlalu hangat Fluktuasi : Fluktuasi

Tabel 2. Gejala dan tanda selulitis

Pemeriksaan laboratorium sebenarnya tidak terlalu dibutuhkan pada

sebagian besar pasien dengan selulitis. Seperti halnya pemeriksaan laboratorium,

pemeriksaan pencitraan juga tidak terlalu dibutuhkan. Pada pemeriksaan darah

15

lengkap, ditemukan leukositosis pada selulitis penyerta penyakit berat, leukopenia

juga bisa ditemukan pada toxin-mediated cellulitis. ESR dan C-reactive protein

(CRP) juga sering meningkat terutama penyakit yang membutuhkan perawatan

rumah sakit dalam waktu lama. Pada banyak kasus, pemeriksaan Gram dan kultur

darah tidak terlalu penting dan efektif.

Penatalaksanaan

Selulitis karena streptokokus diberi penisilin prokain G 600.000-2.000.000

IU IM selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V

500 mg setiap 6 jam, selama 10-14 hari. Pada selulitis karena H. Influenza

diberikan Ampicilin untuk anak (3 bulan sampai 12 tahun) 100-200 mg/kg/d

(150-300 mg), >12 tahun seperti dosis dewasa.

Pada selulitis yang ternyata penyebabnya bukan staphylococcus aureus

penghasil penisilinase (non SAPP) dapat diberi penisilin. Pada yang alergi

terhadap penisilin, sebagai alternatif digunakan eritromisin (dewasa: 250-500

gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/hari) tiap 6 jam selama 10 hari. Dapat

juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hari PO; anak-anak 16-20

mg/kgbb/hari). Pada yang penyebabnya SAPP selain eritromisin dan

klindamisin, juga dapat diberikan dikloksasilin 500 mg/hari secara oral selama

7-10 hari.

Komplikasi

Pada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada

selulitis dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsis yang berat. Selulitis

pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakteriemia stafilokokus beta

hemollitikus grup A, dapat berakibat fatal karena mengakibatkan trombosis

sinus cavernpsum yang septik. Selulitis pada wajah dapat menyebabkan

penyulit intrakranial berupa meningitis.

16

BAB III

ANALISIS KASUS

Teori Kasus

Dermatitis

Stasis

Manifestasi

Klinis

Predileksi: Ekstremitas

inferior

Varises, edema, purpura,

hemosiderosis,

hiperpigmentasi difus.

Rasa gatal bervariasi.

Bila telah berlangsung

lama, Kulit tidak lagi

edema, melainkan keras.

Et Regio Cruris

Dextra.

Edema,

hiperpigmentasi

difus.

Terdapat rasa

gatal dan nyeri.

Faktor

Predisposisi

Hipertensi

Gagal Jantung Kongestif

Hipertensi

Gagal Jantung

Kongestif

Terapi Elevasi tungkai bila

sedang istirahat

Jika dermatitis eksudatif,

dikompres; setelah

kering diberi krim atau

salep kortikosteroid

potensi rendah sampai

sedang.

Antibiotic sistemik

diberikan bila

mengalami infeksi.

Doxycycline 2 x

100 mg

Kompres Nacl

0,9% dengan

kassa

Bactoderm cream

Selulitis Manifestasi

Klinis

Predileksi: Ekstremitas

Ditandai dengan

kemerahan dengan batas

Et regio cruris

dextra.

Terdaoat plakat,

17

jelas, nyeri tekan dan

bengkak.

Disertai dengan demam

dan lesu.

Pada keadaan akut,

kadang-kadang timbul

vesikel atau bula.

Dapat dijumpai

limfadenopati

limfangitis.

Tanpa pengobatan yang

efektif dapat terjadi

supurasi lokal (flegmon,

nekrosis atau gangren).

berisi infiltrat

seropurulen

(flegmon)

dengan tepi

makula

eritematous.

Faktor

Predisposisi

Kaheksia, diabetes melitus,

malnutrisi,

disgamaglobulinemia,

alkoholisme, dan keadaan

yang dapat menurunkan

daya tahan tubuh terutama

bila diseratai higiene yang

jelek.

Susp. Diabetes

Melitus (GDP =

143 mg/dl;

GD2PP: 179

mg/dl)

Terapi Elevasi tungkai

Antibiotik sistemik:

penisilin prokain G

600.000-2.000.000 IU

IM selama 6 hari atau

dengan pengobatan

secara oral dengan

penisilin V 500 mg setiap

6 jam, selama 10-14 hari

Doxycycline 2 x

100 mg

Kompres Nacl

0,9% dengan

kassa

Bactoderm crea

18

Topikal:kompres terbuka

dengan antiseptik

Bila ada edema diberikan

diuretika

Adapun pada kasus ini kemungkinan patogenesis penyakit yang terjadi

adalah sebagai berikut:

Dermatitis Stasis Hipertensive Heart Disease

19

DAFTAR PUSTAKA

Fitzpatrick, Thomas B. Dermatology in General Medicine, seventh edition. New

York: McGrawHill: 2008

Herchline TE. 2011. Cellulitis. Wright State University, Ohio, United State of

America.

Pandaleke, HEJ. Erisipelas dan selulitis. Fakultas kedokteran Universitas

Samratulangi; Manado. Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997

Prof. Dr, Adhi Djuanda. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.2010. Jakarta: Badan

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.