Laporan Kasus CKD_1

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI

Nama: Ny. H

Umur: 45 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat: Jln. Wahid Hasin Lr. Aman II kel. 5 ulu

Status: Menikah

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Agama: Islam

MRS: 30 Juli 2012

2.2 ANAMNESIS (Tanggal 2 Agustus 2012)

Keluhan Utama

Sesak bertambah berat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Os mengaku sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi namun dipengaruhi aktivitas seperti berjalan 100 m, atau naik tangga serta berkurang saat os berbaring atau dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada. Os sering terbangun di malam hari karena sesak, Os sering tidur menggunakan dua bantal tersusun. Os juga mengeluh batuk tidak berdahak, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK seperti biasa.

Selain itu os menyangkal adanya nafsu makan yang bertambah, sering berkeringat saat tidak beraktivitas, dada sering berdebar-debar, penurunan berat badan.

Sejak 1 bulan SMRS, sesak bertambah hebat bahkan saat os makan serta setelah mandi, sesak mengganggu aktivitas harian os, mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, ada batuk tidak berdahak, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat.

Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh sesak makin bertambah hebat dan tidak berkurang dengan istirahat, os merasa lebih nyaman tidur dengan posisi duduk, mengi tidak ada, batuk tidak berdahak ada, badan terasa semakin lemas, BAB dan BAK biasa. Kemudian os dibawa ke RS BARI

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat sakit tenggorokan dan batuk pilek sering saat masih kanak-kanak tidak ada

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat penyakit tiroid disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga ada

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum: tampak sakit

Keadaan sakit: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah: 160/100 mmHg

Nadi: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan: 24 x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu: 36,8 C

Dehidrasi: tanda-tanda dehidrasi (-)

BB/TB: 67 kg / 163 cm (BMI : 67 / (1,63) 2 = 25,21)

Keadaan spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

Kelenjar

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di leher, submandibula, supraklavikula, infraklavikula, aksila, inguinalis.

Kepala

Bentuk normochepali, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-), rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata

Anophthalmia (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, cairan (-), Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut

Pembesaran tonsil (-), pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernafasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar KGB tidak ada, JVP (5+0) cmH2O, kaku kuduk (-).

Thoraks

Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-).

Paru-paru

I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar

P : Stem fremitus kanan normal, stem fremitus kiri normal

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A: Vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi basah halus (+) di kedua basal paru, wheezing (-).

Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus codis tidak teraba

P : batas atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra

A: HR = 80 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, venektasi (-)

P: lemas, nyeri tekan (+) regio lumbalis dextra, hepar dan lien sulit dinilai.

P : undulasi (+)

A: BU (+) normal

Alat kelamin

Tidak diperiksa

Ekstremitas atas :nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), eritema palmaris (-), sianosis (-).

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema pretibia (+) pada kedua tungkai, jaringan parut (-), pigmentasi normal, jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), akral pucat (-), sianosis (-).

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (30 Juli 2012)

Darah rutin:

Hb: 9,2 gr/dl

Leukosit: 10.400/mm3

Trombosit: 324.000/mm3

Hematokrit: 29 %

Basofil: 0 %

Eosinofil: 3%

Batang : 4%

Segmen: 58%

Limposit: 25%

Monosit: 5%

Kimia Klinik :

Ureum : 60 mg/dl

Creatinin : 6.38 mg/dl

Albumin : 2,6 gr/dl

Globulin : 2.9 gr/dl

Resume

Sejak 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Os mengaku sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi namun dipengaruhi aktivitas seperti berjalan 100 m, atau naik tangga serta berkurang saat os berbaring atau dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada. Os sering terbangun di malam hari karena sesak, Os sering tidur menggunakan dua bantal tersusun. Os juga mengeluh batuk tidak berdahak, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah tidak ada, BAB dan BAK seperti biasa.

Selain itu os menyangkal adanya nafsu makan yang bertambah, sering berkeringat saat tidak beraktivitas, dada sering berdebar-debar, penurunan berat badan.

Sejak 1 bulan SMRS, sesak bertambah hebat bahkan saat os makan serta setelah mandi, sesak mengganggu aktivitas harian os, mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, ada batuk tidak berdahak, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat.

Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh sesak makin bertambah hebat dan tidak berkurang dengan istirahat, os merasa lebih nyaman tidur dengan posisi duduk, mengi tidak ada, batuk tidak berdahak ada, badan terasa semakin lemas, BAB dan BAK biasa. Kemudian os dibawa ke RS BARI

Diagnosis Sementara

Congestive Heart Failure ec Hipertensive Heart Disease

Diagnosa Banding

Congestive Heart Failure ec

Penatalaksanaan

Nonfarmakologis

Istirahat, posisi setengah duduk

O2 2-3 liter/menit

Diet jantung II

Farmakologis

Furosemid 1 x ampul (bila TD 100 mmHg)

Aspilet 1 x 80 mg

Lansoprazol 1 x 20 mg

B1B6B12 tablet 3x1 tablet

Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad bonam

Quo ad fungtionam: malam

Rencana Lanjutan

Echokardiografi

Konsul bagian Obgyn untuk observasi kehamilan

USG abdomen

Perkembangan Selama Perawatan

Tanggal 5 Juli 2012

S

Sesk nafas

O

Sense

compos mentis

N

92 kali/menit

TD

90/60 mmHg

RR

32 kali/menit

T

36,6 0C

Mata :

Konjunctiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (+)

Leher:

Pembesaran KGB (-), JVP (5+0) cmH2O

Paru-paru:

I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (+) di kedua basal paru, wheezing (-)

Jantung :

I: ictus cordis terlihat

P: ictus cordis teraba

P: batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri lnea aksilaris anterior sinistra ICS V

A: HR 92 x/ menit, murmur sistolik (+)grade 3/6 di katub trikuspid , gallop (-)

Abdomen:

I : cembung

P: tegang, nyeri tekan (-), tifut setinggi umbilikus, hepar dan lien sulit dinilai

P: tidak dilakukan

A: bising usus (+) normal

Ekstremitas:

Edema ekstremitas atas -/-, Edema ekstremitas bawah +/+, Eritema palmaris (-)

Assessment

CHF ec RHD DD/ THD + anemia penyakit kronis DD/ anemia defisiensi besi dengan G1P0A0 hamil 23-24 minggu.

Planning

Istirahat , posisi setengah duduk

Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II

IVFD D5% 100 cc + 1 ampul dobutamin gtt V

kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 6 Juli 2012

S

Sesak nafas

O

Sense

compos mentis

N

82 kali/menit

TD

90/60 mmHg

RR

32 kali/menit

T

36,4 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:


Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Kateter di lepas atas permintaan os

Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 7 Juli 2012

S

Sesak nafas berkurang

O

Sense

compos mentis

N

92 kali/menit

TD

90/60 mmHg

RR

28 kali/menit

T

36,6 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:


Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 9 Juli 2012

S

Sesak nafas berkurang, tangan bengkak, batuk

O

Sense

compos mentis

N

98 kali/menit

TD

100/70 mmHg

RR

24 kali/menit

T

36,5 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:

Edema ekstremitas atas +/+, Edema ekstremitas bawah +/+, Eritema palmaris (-)

Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 10 Juli 2012

S

Sesak nafas berkurang, tangan bengkak, batuk

O

Sense

compos mentis

N

98 kali/menit

TD

100/70 mmHg

RR

24 kali/menit

T

36,5 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:

Edema ekstremitas atas +/+, Edema ekstremitas bawah +/+

Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi


S

Sesak nafas berkurang, tangan bengkak berkurang, batuk

O

Sense

compos mentis

N

92 kali/menit

TD

100/70 mmHg

RR

24 kali/menit

T

36,5 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:


Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi


S

Sesak nafas berkurang, tangan bengkak berkurang, batuk

O

Sense

compos mentis

N

98 kali/menit

TD

90/60 mmHg

RR

24 kali/menit

T

36,5 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:


Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi


S

Sesak nafas (-), tangan bengkak berkurang, batuk

O

Sense

compos mentis

N

96 kali/menit

TD

90/60 mmHg

RR

22 kali/menit

T

36,5 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:


Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi

USG abdomen


S

Sesak nafas (-), tangan bengkak berkurang, batuk

O

Sense

compos mentis

N

92 kali/menit

TD

90/60 mmHg

RR

22 kali/menit

T

36,5 0C

Mata :


Leher:


Paru-paru:





Jantung :





Abdomen:

I : cembung


P: tidak dilakukan


Ekstremitas:


Assessment


Planning


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana Pemeriksaan

Echocardiografi hari ini

USG abdomen

Follow Up Balance Cairan

Tanggal/

Jam

Intake

Output

Makan

Minum

Infus

Total

BAB

BAK

IWL

Total

Selisih

6-7-2012

100

500

500

1100

100

800

300

1200

-100

7-7-2012

100

500

100

700

-

500

300

800

-100

9-7-2012

100

500

100

700

-

600

300

900

-200

10-7-2012

100

600

200

900

-

700

300

1000

-100

11-7-2012

100

600

200

900

50

700

300

1050

-150

12-7-2012

100

400

200

700

50

500

300

850

-150

13-7-2012

100

500

100

700

-

600

300

900

-200

14-7-2012

100

300

200

600

-

500

300

800

-200

Laporan Kasus CKD_1

Documents

Transcript of Laporan Kasus CKD_1