LAPORAN KASUS cinur

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Cindy Noor Pradini

112011101021

Dokter Pembimbing:

dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. R.S

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh tani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa : Madura

Alamat : Dsn. Ajung Tengah Ds. Ajung Kalisat

Tanggal Pemeriksaan : 29 September 2015

II. Anamnesa

Pasien MRS di RSD dr Soebandi sejak tanggal 21 September 2015 karena

keluhan yang pasien alami. Saat ini pasien masih MRS di ruang Melati RSD dr.

Soebandi. Awalnya pasien MRS di ruang Tulip RSD dr. Soebandi, tetapi sejak

tanggal 23 September 2015, pasien dialihrawatkan di ruang Melati RSD dr. Soebandi

karena penurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : Pasien sering berbicara ngelantur sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit sekarang

a. Autoanamnesis (Senin, 21 September 2015 di IGD RSD dr. Sebandi)

Saat pemeriksa tiba, pasien sedang berbaring di bed IGD RSD dr.

Soebandi. Penampilan pasien tampak acak-acakan, tidak terawat dan kurang

bersih. Pasien tampak lemas dan agak sulit diajak komunikasi. Pasien lebih

sering tertidur. Saat dibangunkan dan ditanya oleh pemeriksa, pasien sering

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


hanya diam dengan tatapan kosong. Sesekali pasien berbicara pelan bahwa

pasien melihat ada cobek di depannya dan ingin membuat sambal, padahal di

depan pasien tidak ada cobek. Ketika pasien ditanya pekerjaannya, pasien

menjawab jika dia bekerja sebagai penjual toko sembako, padahal menurut

keluarga pekerjaannya sebagai buruh tani dan tidak memiliki toko sembako.

Pasien juga tidak mau ketika disuruh makan oleh ibu pasien. Ketika suami

pasien datang menghampiri, pasien tiba-tiba pura-pura tidur seperti

menghindari untuk bertemu suaminya dan menolak untuk dibangunkan lagi

oleh pemeriksa.

b. Autoanamnesis (Selasa, 29 September 2015 di ruang Melati RSD dr.

Soebandi)

Saat pemeriksa tiba, pasien sedang berbaring di bed 4 Ruang Melati

RSD dr. Soebandi. Penampilan pasien tampak acak-acakan, tidak terawat dan

kurang bersih. Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri. Ketika dipanggil dan

badan pasien digoyang-goyangkan, pasien tidak merespon. Ketika pemeriksa

memberikan rangsangan nyeri, pasien tidak membuka mata, tidak ada respon

verbal dan respon motoriknya berupa gerakan ekstensi.

c. Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Misnati), pada tanggal 29 September 2015

di rumah pasien)

Saat pemeriksa tiba, rumah pasien dalam keadaan tertutup dan sepi.

Menurut keluarga pasien di rumah hanya ada ibu pasien. Tetangga pasien

membantu menggedor pintu rumah dan kemudian ibu pasien membuka pintu.

Ibu pasien mempersilahkan pemeriksa masuk. Pasien menikah dengan

suaminya (Sukarto) sejak tahun 2001. Pasien bekerja sebagai buruh tani dan

suami pasien bekerja sebagai buruh serabutan.Pasien tinggal bersama suami,

anak, dan ibunya. Pasien memiliki 2 anak perempuan. Yang pertama usia 13

tahun (Siti Aisyah) dan yang kedua meninggal dunia pada tahun 2010 ketika

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


berusia 4 tahun. Rumah pasien tampak kurang bersih dan acak-acakan.

Menurut ibu pasien, pasien sering berbicara ngelantur sejak 1 bulan yang lalu.

Sebelumnya pasien merupakan sosok yang pendiam, tertutup dan kurang

bersosialisasi dengan keluarga serta tetangga sekitar. Pasien juga suka

memendam masalahnya sendiri dan tidak mau bercerita kepada ibunya

maupun keluarga yang lain. Sejak 5 bulan yang lalu, pasien sering bertengkar

dengan suaminya. Pasien sering bertengkar dengan suaminya karena cemburu.

Pasien curiga suaminya memiliki hubungan dengan perempuan tetangga

sebelah rumahnya yang sudah memiliki suami karena suami pasien sering

main ke rumah tetangganya itu. Setiap kali tetangga perempuan pasien main

ke rumah atau suaminya yang main ke rumah tetanggannya, pasien selalu

marah-marah kepada suaminya dan akhirnya mereka selalu bertengkar. Pasien

berkata pada suaminya: “Be’en bedeh apah-apah bik Yulia ye cak? Ben areh

amain bungkohna, mak cek senengna” (Kamu pasti ada apa-apa dengan Yulia/

tetangga sebelah ya mas? Tiap hari main ke rumahnya, kok senang sekali”.

Lalu setelah bertengkar, pasien selalu menyendiri di dalam kamar. Ketika

pasien disuruh makan dan mandi, pasien tidak merespon. Ketika pasien

disuapi, makanan yang masuk hanya sedikit dan kadang-kadang makanan

sering dimuntahkan kembali oleh pasien. Menurut ibu pasien, sejak 2 bulan

yang lalu, pasien sering mengeluh nyeri kepala hebat dan demam tinggi.

Kemudian pasien MRS di RS Kalisat pada 1 bulan yang lalu dan didiagnosa

sakit thypoid. Pasien MRS selama 5 hari. Namun setelah MRS dan minum

obat dari RS Kalisat, keluhan pasien tetap tidak berkurang. Pasien masih tetap

sering mengeluh nyeri kepala hebat serta demam tinggi dan tidak berobat lagi

di RS Kalisat. Sejak 3 hari sebelum MRS di RS dr. Soebandi, pasien tidak

mau makan sama sekali dan bicaranya semakin ngelantur. Akhinya pada

tanggal 21 September 2015, pasien dibawa ke RS dr. Soebandi.

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


III. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat MRS di RS Kalisat karena Sakit Thypoid, sering nyeri kepala hebat

dan demam tinggi

IV. Riwayat Pengobatan

Obat penurun panas dan antibiotik dari RS Kalisat (tidak tahu nama obatnya)

V. Riwayat Penyakit Keluaga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti

yang dialami pasien.

VI. Riwayat Sosial

a. Pendidikan : SD

b. Status : Menikah, mempunyai 1 orang anak

c. Faktor premorbid : pendiam, tertutup dan kurang bersosialisasi

dengan keluarga dan tetangga sekitar

d. Faktor pencetus : Masalah dengan “primary support group”

(keluarga) kecemburuan terhadap suami

e. Faktor organik : disangkal

f. Faktor keturunan : disangkal

g. Faktor psikososial : disangkal

VII. Status Interna Singkat

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : koma

Tensi : 100/80 mmHg

Nadi : 78x/menit, irreguler

Pernafasan : 24x/menit,

Suhu : 37,4 o C

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/-

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, tidak ada oedema pada

keempat ekstremitas

VIII. Status Neurologis

1. GCS : 1-1-2

2. Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Laseque (-), Brudzunski 1(-),

Brudzunski 2 (-)

3. Nervus cranialis:

Nervus cranialis III: anisokor, diameter pupil 7/6 mm, refleks cahaya -/-

Nervus cranialis VII: diam/ gerak: sim/sde

Nervus cranialis XII: diam/gerak:sde/sde

4. Motorik:

Kekuatan otot: sde

Tonus otot : dalam batas normal

Refleks fisiologis:BFR (+/+), TFR (+/+), KFR (+/+), AFR (+/+)

Refleks patologis: Hoffman trimmer (-/-), Babinski (-/-), Chaddock (-/-),

Oppenheim (-/-),Gordon (-/-), Gonda (-/-), Schaefer (-/-)

5. Sensorik: sde

6. Otonom : BAB (-), BAK (+) via DC

7. CV: sde

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Pemeriksaan Penunjang

Hasil CT scan: hydrocephalus ringan

Hasil laboratorium:

Pemeriksaan Hasil

Hematologi lengkap:

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

Faal hati:

SGOT

SGPT

Gula Darah:

Glukosa sewaktu

Elektrolit:

Natrium

Kalium

Faal Ginjal:

Kreatinin serum

BUN

Urea

Asam urat

10,8

16,5

34,8

225

33

13

157

3,71

2,21

0,7

5

11

2,4

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


IX. Status Psikiatri

21 September 2015 di IGD RS Soebandi

Kesan Umum : Pasien tampak acak-acakan, kurang rapi dan kurang

terawat

Kontak : verbal (+), irrelevant, tidak lancar/Mata (-)

Kesadaran : kualitatif: berubah

Afek/emosi : datar

Proses/Berpikir:

Bentuk : mutisme

Arus : mutisme

Isi : mutisme

Persepsi : halusinasi visual (+), auditori (-), ilusi (-),

derealisasi (-), depersonalisasi (-)

Intelegensia : sde

Kemauan : menurun

Psikomotor : negativisme, fleksibilitas cerea

Tilikan (Insight) : (1) Sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya

29 September 2015

Kesan Umum : Pasien berpakaian acak-acakan. Berbau badan, rambut dan

kuku kotor. Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri (koma).

Kontak : Verbal (-),mata (-)

Kesadaran : kualitatif: menurun, kuantitatif : koma

Afek/Emosi : sde

Proses/Berpikir :

• Bentuk : sde

• Arus : sde

• Isi : sde

Persepsi : sde

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Intelegensia : sde

Kemauan : sde

Psikomotor : sde

Tilikan : sde

X. Diagnosa Multiaxial

Aksis I : F00 Gangguan Mental Organik

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : G00-G99 Penyakit susunan saraf

Aksis IV : Masalah “primary support” (keluarga) kecemburuan

terhadap suami

Aksis V : 10-01 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri) persisten dan

lebih serius

XI. Terapi

Farmakoterapi

Psikiatri:

• Infus RL: D5 = 1:1 (20 tpm)

• Drip neurobion 2 ampul/flash/hari

• Inj. Ceftazidine 2x1 gram iv

• Inj citicolin 2x250 mg iv

• Koreksi KCl 1 flash/hari

Neurologi:

Infus metronidazole 3x500 mg

Inj. Manitol 6x100cc

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Psikoterapi Suportif

Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau

kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak

mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien

menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan

buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa

sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan,

pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan tetap

mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi

keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil

dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

Edukasi

• Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga

dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat

memicu timbulnya gejala pasien

• Menjelaskankepada keluarga pasien bahwa sakit yang dialami pasien tidak

murni karena penyakit kejiwaan tapi juga disebabkan karena ada penyakit lain

di otak dan kemungkinan terburuk yang dapat terjadi pada pasien keadaan

terakhir pasien yang semakin memburuk yaitu resiko kematian.

• Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada

pasien dan memberikan perhatian kepada pasien.

• Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat

habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, dan adekuat dan disertai

keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita

pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang

sama.

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


XII. Prognosa

Dubia ad malam, karena:

• Umur permulaan sakit (usia dewasa) : baik

• Perjalanan penyakit (kronik) : buruk

• Onset ( jelas, 5 bulan) : baik

• Kepribadian Premorbid (tertutup, pendiam) : buruk

• Patogenesis progesif (+) : buruk

• Faktor keturunan (tidak ada) : baik

• Faktor pencetus (diketahui) : baik

• Perhatian keluarga (kurang) : buruk

• Ekonomi (kurang) : buruk

• Pengobatan (belum) : baik

• Jenis kelamin (wanita) : buruk

LAPORAN KASUS cinur

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS cinur