Pembimbing : dr Yosi Asmara, SpAn

Disusun oleh : Rani Frasputy Hallan (112014004) Nathania Putri T (112014009)

I. IDENTITAS Nama: Ny RG Umur : 54 tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : pedagang Alamat : JL Kyai Tapa 56 RT 10/04 , Jakarta BaratTanggal pemeriksaan : 5 Oktober 2015Tanggal masuk RS : 5 Oktober 2015

II . ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis

Keluhan utama : nyeri pinggang belakang sejak 1 tahun SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien wanita berusia 54 tahun datang ke klinik nyeri RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 SMRS. Nyeri pertama kali dirasakan saat bangun tidur, dan semakin memberat saat beraktivitas terutama pada posisi sedang membungkuk seperti sholat dan menyapu.

Anamnesis

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri menurut pasien seperti ditusuk-tusuk dan nyeri menjalar dari pinggang hingga ke jari-jari kaki,nyeri menghilang setelah pasien minum obat penghilang rasa sakit yang diberikan sebelumnya oleh dokter orthopedi. 6 bulan SMRS pasien mengaku sering melakukan fisioterapi yang dianjurkan oleh dokter sebelum nya akan tetapi tidak terdapat perubahan dan nyeri dirasakan semakin memberat walau tanpa aktivitas membungkuk. Pasien juga mengaku pernah terjadi saat masih muda jatuh pada posisi duduk dan sekarang sedang menderita diabetes.

ANAMNESISRiwayat operasi sebelum nya : Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit sedang, mengeluh nyeri kesakitan

Kesadaran : compos mentis

Berat badan : 50 kg

Tanda-tanda vital :

- Tekanan darah : 128/82 mmHg

- Frekuensi nadi : 82 x/menit

- Frekuensi nafas : 12x/menit

- Suhu : 36,5 C

Pemeriksaan fisik

Kepala : Normocephali, wajah simteris, tidak ada benjolan,tidak ada oedema pada wajah

Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Hidung : tidak ada deviasi septum nasi

Leher : tidak pendek, tidak teraba massa atau pembesaran , Mallampati 1 , leher bebas jarak tiromental > 7 cm

Pemeriksaan fisikThoraks

- Inspeksi : bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak tampak pelebaran sela iga

- Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga,pergerakan dinding dada simetris pada saat keadaan statis dan dinamis,vokal fremitus kanan dan kiri simetris dan tidak mengeras,tidak ada nyeri tekan,tidak teraba massa pada dada

- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi : suara nafas vesikuler , wheezing -/-, ronkhi -/-

Pemeriksaan fisikAbdomen

- Inspeksi : dalam batas normal

- Palpasi : nyeri tekan (+) pada pinggang

- Perkusi : dalam batas normal

- Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan fisikEkstremitas atas dan bawah

- Otot : Normotonus , massa normal

- Sendi : tidak kaku

- Gerakan : aktif

- Kekuatan : +5/+5

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan MRI vertebrae lumbosacral tanpa kontras kesan :

- Degenerative disk disease L3-L4 dengan degenerasi modic tipe schmorl node pada endplate inferior L4 dan endplate superior L5

- Bulging diskus L3-L4 menekan thecalsac dan menyempitkan foramen neural bilateral terutama kiri disertai partial annular tear diskus L3-L4

- Bulging diskus L4-L5, menekan thecal sac dan menyempitkan foramen neural bilateral terutama kanan

- Hipertrofi ligamentum flavum setinggi L3-L4 dan L4-L5

V . STATUS FISIK ASA KELAS II : pasien memiliki penyakit sistemik ringam-sedang

diabetes melitus

VI. DIAGNOSIS KERJABulging L4-L5 dextra

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH Injeksi transforaminal

VIII.RENCANA TEKNIK ANESTESIPre operasi :1. Anamnesis :

- Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan

- Pasien tidak pernah mendapat anestesi sebelum nya dan riwayat operasi (-)

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI Pemeriksaan fisik :

- Airway paten, nafas spontan, ronki (-),wheezing (-)

- Tanda-tanda vital :

•tekanan darah :128/82 mmHg

• frekuensi nadi : 82 x/menit

• frekuensi nafas : 12 x/menit

• suhu :36,5C

- Berat badan : 50 kg

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI Jenis anestesi : sedasi Teknik anestesi : posisi proneLama operasi : 09.40-10.25

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESIPra anestesi :

- Pemasangan alat monitoring termasuk EKG,monitor tekanan darah non-invasif,pulse oxymeter

- Persiapan alat anestesi STATICS (scopes,tubes,airway,tape,introducer,connector,dan suction) dan persiapan obat-obatan emergency yang diperlukan

- Memasang nasal canul O2 sebanyak 2,5 L

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESITindakan transforaminal

- Setelah dimonitor tanda-tanda vital dan saturasi PO2,paien diposisikan pada posisi prone dalam sedasi sedang

- Identifikasi T3 diskus L3-L4

- Disinfeksi daerah injeksi

- Draping

- Infiltrasi lokal anestesi

- Insersi injeksi jarum spinal G 25, konfirmasi posisi csquaring : obliqe cranial dan lateral kanan posisi (+)

- Injeksi kontras dengan lopamidol : gambaran positif (+)- Injeksi lidocain sebanyak 10 mg ,triamsinolon 10 mg- Dilakukan pada level L4-L5- Selesai - plester

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESIPost operasi (pasca bedah diruang PACU)

Keluhan pasien : pasien sadar penuh (Glasgow scale (GCS) : 15), Pasien mengeluh pusing dan mual . Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak nyeri,belum terasa perih dan masih baal

Pemeriksaan fisik :- Kesadaran : 2 (sadar penuh) - Respirasi : 2( sanggup diminta bernafas dalam)- Sirkulasi : 2 (tekanan darah naik/turun berkisar 20%)- Warna kulit : 2 (merah muda,capilary refill<3 detik)- Aktivitas : 1 ( 2 anggota tubuh bergerak aktif /diperintah)

- Tekanan darah : 120/70 mmHg- Nadi : 70x/menit- VAS : 1

Terapi pasca bedahAnalgetik 2x2 (Ultracet)Mecobalamin iv 2x 500 mg