laporan kasus abortus.doc

7/29/2019 laporan kasus abortus.doc

1/10

BAB 3

LAPORAN KASUS

I. Anamnesis Pribadi

Nama : Misni

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku :

Alamat :

Tanggal masuk: 11 - 112 - 2012

No. RM :

II. Anamnesis

Ny. T, 28 tahun, G4P3A0

Keluhan Utama : keluar darah di kemaluan

Telaah : hal ini dialami pasien Diketahui os sejak tgl 29/11/2012. Riwayat tekanan darah tinggi

pada kehamilan sebelumnya (+), sejak hamil ke tiga ( 4 tahun yang lalu),

Riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat mual muntah (-), riwayat pandangan

kabur (-) Riwayat nyeri kepala bagian depan (-), riwayat mulas-mulas mau

melahirkan (-), riwayat keluar lendir darah (-), Riwayat keluar air dari

kemaluan (-)

RPT : -

RPO : -

HPHT : ? - 3 2012

TTP : ? - 12 - 2013

ANC : SpOG 3x


2/10

Riwayat Peny. Dalam Keluarga : -

Riwayat Persalinan: 1. Perempuan, bidan, klinik, aterm, PSP, 3500 gr, 8 thn, sehat

2. Perempuan, bidan, klinik, aterm, PSP, 3500 gr, KJDK

3. Laki-laki, dokter, sc, RS, 1200 gr, preterm, meninggal 2 hari setelah lahir

(sc 1 thn 3 bln yg lalu)

4. hamil ini

III.Status Presens

Kesadaran : Sadar Penuh Anemia (-)

Tekanan darah : 190/110 mmHg Edema (+)Pretibial

Nadi : 92 x/i Sianosis (-)

Suhu : 36,7 C Ikterik (-)

Pernafasan : 32 x/I Dyspnoea (-)

IV.Status Lokalisata

Kepala : Mata : Conj. Palp. inferior pucat (-), RC (+/+), pupil isokor ki=ka

H/T/M : dbn

Leher : Pembesaran KGB (-)


3/10

Thoraks : Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF ka = ki

Perkusi : sonor kedua lap. Paru

Auskultasi : Sp : vesikuler

St : (-)

Abdomen : membesar asimetris, TFU 4 jari bpx (32 cm), tegang kanan, terbawah

kepala, Gerak (+), HIS (-), DJJ (+)

Ekstremitas : superior : tidak ada kelainan

Inferior : oedema (+)

USG TAS : - janin tunggal Anak hidup, LK

-fetal majement (+), fetal heart rate (+)

-BPD 84 mm

-FL 63 mm

-HC 295 mm

-AC 293 mm

-Plasenta fundal G III

-Air ketuban cukup

Kes IUP (32-33) mgg + PK + AH

Laboratorium:

Test (30-11-2012) Hasil Nilai Normal


4/10

Darah lengkap

Hemoglobin (Hb)

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit (PLT)

Hati

LDH

Ginjal

Ureum

Kreatinin

Ddimer

Metabolisme karbohidrat

KGD ad Random

Elektrolit

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)Proteinuria

11,50 g%

4,13x106/mm3

12,17x103/mm3

33,80 %

260x 103/mm3

343 U/L

16.60 mg/dl

0.64 mg/dl

780 ng/ml

110.90 mg/dl

135 mEq/L

4.0 mEq/L

105 mEq/L(+) 3

11.7-15.5

4.20-4.87

4.5-11

36-42

150-450

240-480


5/10

Rencana : -Awasi VS dan tanda tanda impending eklamsi

-Pantau DJJ, tanda-tanda fetal distress dan tanda-tanda inpartu

-Rawat ekspektatif

Follow up:

Follow Up 1 12 2012 (08.00 WIB)

S : tekanan darah tinggi

O: Sensorium : Sadar penuh, TD : 150/90 mmHg, Nadi : 82 x/I, RR : 22 x/I,

suhu :36,5 C

Pemeriksaan obstetrikus : Gerak (+), HIS (-), DJJ 132 x/I reguler

A : PEB + previous seksio sesarea 1x + multigravida + kehamilan dalam rahim

(32-33) minggu + presentase kepala + Anak hidup

P : -IVFD RL + MGSO4 20 % (30 cc) 14 gtt/i

-nifedipin tab 10 mg, jika TD 170/110 mmHg diulang setiap 30 menit,

max 120 mg/24 jam, lalu maintenance 4 x 10 mg

R : -Rawat ekspektatif

-Cek Panel Hellp

-USG konfirmasi supervisor

-Foto toraks Ap/L


Darah lengkap

Hemoglobin (Hb)

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit (PLT)

Hati

AST/SGOT

11 g%

3,94x106/mm3

14,59x103/mm3

32,30 %

280x 103/mm3

16 U/I

11.7-15.5

4.20-4.87

4.5-11

36-42

150-450


6/10

ALT/SGPT

Ginjal

Ureum

Kreatinin

Ddimer

Elektrolit

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

12 U/I

14.90 mg/dl

0.52 mg/dl

162 ng/ml

135 mEq/L

4.1 mEq/L

101 mEq/L


7/10

Follow Up 3 12 2012 (08.00 WIB)

S : -

O: Kesadaran : sadar penuh, TD : 170/100 mmHg, HR : 88 x/I, RR : 20 x/I,

suhu 36,8C, Proteinuria (+) 2

Pemeriksaan obstetrik : Gerak (+), HIS (-), DJJ (+) 150 x/iBAK : terpasang kateter (UOP 40 cc/ jam)


(32-33) minggu + presentase kepala + Anak hidup

P : -IVFD RL + MGSO4 20 % (30 cc) 14 gtt/I

-nifedipin 4 x 10 mg

Follow Up 3 12 2012 (12.30 WIB)

S : USG supervisor

O: kesadaran : sadar penuh, TD : 170/110 mmHg, HR : 80 x/I, RR : 22 x/I, suhu

: 36.7 C

Pem. Obs. : Gerak (+), HIS (-), DJJ 115 x/i


(32-33) minggu + presentase kepala + Fetal Bradikardi

P : -IVFD RL + MgSO4 20% (12 gr) 14 gtt/i

-Nifedipine 4 x 10 mg

R : -SC Cito persiapan

-Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin test)

-SIO

-Konsul Anestesi

-Konsul Anak


Darah lengkap

Hemoglobin (Hb)

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit (PLT)

7,20 g%

2.57x106/mm3

19.56x103/mm3

21.30 %

227x 103/mm3

11.7-15.5

4.20-4.87

4.5-11

36-42

150-450


8/10

Follow Up 4 12 -2012

S : Nyeri luka operasi

O : Kesadaran : sadar penuh, TD : 150/100 mmHg, HR : 84 x/I, RR : 30 x/I, suhu

37C, dyspnoe (+), proteinuria (-)

Pem. Lokal :

Kepala : mata konj. Palp. Inf pucat (-/-), sclera ikterik (-)

Telinga : dbn,

Hidung/mulut : terpasang sungkup O2

Leher : dbn

Thoraks : SP : vesikuler mengeras

ST : ronki dia kedua lap. Paru

Abdomen : tidak tegang, peristaltic (+) normal

TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi (+)

P/V : (-), lochia (+) rubra

BAK : (+), terpasang kateter, warna kuning, UOP 50 cc/jam

BAB : (-), ASI (-)

A : Post seksio sesarea a/i fetal bradikardi + Previous seksio sesarea 1x + PEB +

nifas hari 1

P : -IVFD RL + MgSO4 40% 14 gtt/i (aff)

-IVFD RL + oksitosin 10-10-10 IU 20 gtt/i


9/10

-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

-inj. Keterolac 1 amp/8 jam

-inj. Transamine 1 amp/12 jam

-Metronidazole drips 500 mg/8 jam

-Inj. Ranitidine 1 amp/8 jam

-Nifedipine 10 mg, jika TD 180/110mmHg max 120 mg/24 jam

-Inj. Furosemide 1 amp/12 jam

-OBH syr 3xCI

-Methyl dopa 4x250 mg

R : -Periksa darah lengkap dan panel HELLP ulang

-lanjut terapi


Darah lengkap

Hemoglobin (Hb)

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit (PLT)

Hati

Albumin

Ginjal

Ureum

Kreatinin

Ddimer

9,00 g%

3.11x106/mm3

20.54x103/mm3

25,80 %

210x 103/mm3

2.5 U/L

35.90 mg/dl

0.55 mg/dl

540 ng/ml

11.7-15.5

4.20-4.87

4.5-11

36-42

150-450

3.5-5.0


10/10

Metabolisme karbohidrat

KGD ad Random

Elektrolit

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

106.70 mg/dl

129 mEq/L

4.3 mEq/L

104 mEq/L

laporan kasus abortus.doc

Documents

Transcript of laporan kasus abortus.doc